Post on 04-Mar-2020
Trapianto di rene da donatore vivente:strategie per aumentare l’attività
Paolo RigottiDirettore UOC Chirurgia dei Trapianti di Rene e Pancreas
Azienda Ospedale – Università di Padova
20 trapianti/anno : 2 CENTRI
11-20 trapianti/anno: 8 CENTRI
6-10 trapianti/anno: 5 CENTRI
1-5 trapianti/anno: 14 CENTRI
LDKD: 30,4% dell’attività di
trapianto in USA
LDKD: 30% dell’attività di
trapianto in UK
KIDNEY TRANSPLANT RATES IN UK AND USA
Annual Report on Kidney Transplantation 2016-2017 NHS
SIT – Sistema Informativo Trapianti
Sopravvivenza – Organo/Paziente
Sopravvivenza organo: 96,9 %(sopravvivenza 1 anno)
Sopravvivenza paziente : 99,1%(sopravvivenza 1 anno)
RENE vivente 2001 – 2015*
SIT – Sistema Informativo Trapianti
* Dati SIT al 15 Marzo 2017
Attività di trapianto - Relazione donatore - ricevente
Consanguineo n %
Madre 889 31,4%
Fratello/Sorella 448 15,8%
Padre 375 13,3%
Fratello/Sorella non germano 82 2,9%
Altro 45 1,6%
Figlio/a 25 0,9%
Gemello/a 9 0,3%
1873 66,2%
Non consanguineo
Moglie/Marito 834 29,5%
Affine 74 2,6%
Cross-over 27 1,0%
Conoscente 13 0,5%
Samaritano 4 0,1%
Altro 3 0,1%
955 33,8%
66,2%33,8%
Consanguineo Non consanguineo
U.O.C. TRAPIANTI RENE E PANCREAS – PADOVATRAPIANTI DI RENE DA DONATORE VIVENTE
1991 - 2018
0
10
20
30
40
50
60
2
6 7
3 31
57
5 57
912
5
9 9 10
15
1921 22
28
37
42
5350
5659
TOTALE TX = 507
N° totale TRAPIANTI dal 1998 al 2018= 2379
U.O.C. TRAPIANTI RENE E PANCREAS – PADOVATRAPIANTI DI RENE DAL 1988 AL 2018
U.O.C. TRAPIANTI RENE E PANCREAS – PADOVATRAPIANTI DI RENE DAL 2009 AL 2018
(N.380)
Consanguineo n %
Madre 91 45,3
Fratello/Sorella 66 32,8
Padre 38 18,9
Figlio/a 3 1,5
Zio/a 1 0,5
Nipote 1 0,5
Cugino/a 1 0,5
201 52,9
Non consanguineo n %
Moglie/Compagna 115 64,2
Marito/Compagno 55 30,7
Amico/a 3 1,7
Suocero/a 1 0,6
Cognato/a 1 0,6
Madre acquisita 1 0,6
Cross-over 1 0,6
Dec-K 2 1,1
179 47,1
Donatori Maschi = 111 (29.2%)Donatori Femmine = 269 (70,8%)
1991
Nefrectomia sinistra laparoscopica Nefrectomia destra laparoscopica
hand-assisted
Trapianti di rene AB0 incompatibili e con
riceventi iperimmunizzati
Corso di formazione della regione Veneto per
l’incremento della donazione di rene da vivente
Collaborazione con
Centro Trapianti di Rene
Brescia
Primo Trapianto di rene da
donatore vivente
Primo trapianto di rene da
donatore vivente preemptive
1999 2001 2006 2008 2010 2012
IL TRAPIANTO DI RENE DA DONATORE VIVENTE A PADOVA: LE TAPPE FONDAMENTALI
2017
Trapianto di rene da donatore vivente
in ricevente HIV positivo
CROSS-OVER
2018
DEC - K
Nefrectomia Robotica
• Attività di formazione
COME INCREMENTARE LA DONAZIONE DI RENE DA VIVENTE ?
Waterman AD et al.; Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Sep 4;10(9):1659-69
L’approccio laparoscopico aumenta l’ ”appeal” della donazione
COME INCREMENTARE LA DONAZIONE DI RENE DA VIVENTE ?
OPTN/SRTR 2015 Annual Data Report: Kidney
Hart A., American Journal of Transplantation 21-116, 3 JAN 2017
>97%
Laparoscopia: Gold Standard?
NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA NEL DONATORE VIVENTE
Da Novembre 2001 a Dicembre 2018: 399 Nefrectomie laparoscopiche
LA NEFRECTOMIA NEL DONATORE VIVENTELa nostra casistica
Dal 15 Novembre 2018: 10 Nefrectomie laparoscopiche robot-assistite
ETA’ Donatori viventi di età ≥ 65 anni
PATOLOGIE TRASMISSIBILI Donatori HBsAg +Donatori Ab Anti-HCV+
COMPLESSITA’ VASCOLARE Donatori con arterie multiple
PATOLOGIE ASSOCIATE 3 Donatori con aneurisma dell’arteria splenica
Utilizzo di "Extended Criteria Donors"
UOC Trapianti Rene e Pancreas – Padova
COME INCREMENTARE LA DONAZIONE DI RENE DA VIVENTE ?
Arteria renale
ANGIO-TC PREOPERATORIA
Arteria Polare inferiore
Arteria renale
Arteria Polare inferiore
DONATORE CON ARTERIE RENALI MULTIPLE
VENA RENALE ARTERIA RENALE
ARTERIA RENALE
POLARE INFERIORE
ARTERIA RENALE
POLARE INFERIORE
ARTERIA RENALE
VENA RENALE
DONATORE CON ARTERIE RENALI MULTIPLE
ANASTOMOSI T-T ARTERIA POLARE INFERIORE
CON ARTERIA EPIGASTRICA NEL TRAPIANTO
Arteria epigastrica anastomizzata con
arteria polare inferiore
Uretere
DONATORE CON ARTERIE RENALI MULTIPLE
30-35% dei potenziali donatori viventi non può essere utilizzato
per il trapianto
Incompatibilità di gruppo sanguigno
Barriere immunologiche
+
COME INCREMENTARE LA DONAZIONE DI RENE DA VIVENTE ?
• Superamento delle barriere immunologiche
Incompatibilità HLA con DSA
Incompatibilità ABO e HLA
The UK National Registry of ABO and HLA Antibody Incompatible Renal Transplantation: Pretransplant Factors Associated With Outcome in 879 Transplants.
Pankhurst et al
N % Surv 95% Cl
Other LDT 5686 88 87-89
Highly sensitised compatible LD 197 87 81-92
Altruistic donor (non-directed) 149 86 79-91
Paired exchange donor 168 85 76-91
ABO incompatible LD 357 83 78-87
Other DDT 10’302 78 77-79
Highly sensitised compatible DD 778 73 70-77
HLA incompatible donor LD and DD 511 72 67--76
Quali opzioni per superare le barriere immunologiche e procedere con il trapianto?
LE BARRIERE IMMUNOLOGICHE
NEL TRAPIANTO DI RENE
Trapianto ABOi
DSA e ABOi ad elevato titolo
Protocollo di desensibilizzazione
Protocollo di desensibilizzazione
Kidney Paired Donation?
0
10
20
30
40
50
60
70
80TX ABOi= 83
46%20.7%
21.4%
20.3 %
28.5%
Attività Trapianto ABOiUOC Trapianti Rene-Pancreas-Padova
ABOi renal transplant recipients anti-A/B antibody titres at transplant
Nu
mb
er
0
2
4
6
8
10
12
Startingisoagglutinin titer
Patients
1:512 1
1:256 3
1:128 15
1:64 12
1:32 9
1:16 10
1:8 8
1:4 9
1:2 3
1:1 5
Microcolumn agglutination technique (GEL CARD DIA-MED)
78 AB0 incompatible Kidney Transplants9 patients con DSA MFI:1000-5400
Attività Trapianto ABOiUOC Trapianti Rene-Pancreas-Padova
Initial antibody titres
<_8
PP pre+CMV IgG
No PP post-TX
≥8
Rituximab
MONITORING OF ANTI-ABO ANTIBODY TITERS BEFORE AND AFTER TRANSPLANTION
Transplant: Basiliximab/Thymoglobuline and steroids Maintenance immunosuppressive therapy: Tacrolimus e MMF
Attività Trapianto ABOiUOC Trapianti Rene-Pancreas-Padova
Trapianto ABOiLa nostra esperienza
UOC Trapianti Rene-Pancreas-Padova
Numero pazienti 83
Follow-up, media± SD (mesi) 27±21
Lost grafts:
• Trombosi arteriosa
• Rigetto acuto anticorpo mediato
• Severa infezione da CMV
Pazienti deceduti
4
1
2
1
1
PNF 0
DGF 0
Creatinina sierica, media ± SD (μmol/L)
• 6 mesi
• 1 anno
• 3 anni
• 5 anni
132 ± 55
121 ± 29
123 ± 25
145 ± 32
Numero pazienti 83
Pazienti trattati per rigetto acuto
• Steroidi
• ATG + steroidi
• PP + ATG + steroidi
• Eculizumab + ATG + steroidi
21 (25,3%)
6
7
7
2
Complicanze chirurgiche
• Linfocele
• Sanguinamento
• Trombosi vascolare
• Deiscenza di ferita
1 (1,2%)
1 (1,2%)
1 (1,2%)
0
Infezioni
• BK Virus
• CMV
• Cellulite arto inferiorie
• UTI
3 (3,6%)
16 (19.3%)
1 (1,2%)
6 (7,2%)
Patologie neoplastiche
• Adenocarcinoma prostatico 1 (1,2%)
Trapianto ABOiLa nostra esperienza
UOC Trapianti Rene-Pancreas-Padova
Montgomery RA et al; JAMA 2005 Oct 5;294(13):1655-63.
Blood type incompatibility Positive Cross-match
KIDNEY PAIRED DONATION (KPD)
Trapianti eseguiti nel programma CROSS-OVER dal 2015 al 2018*
Programmi Numero di Coppie Utilizzate Trapianti eseguiti
Cross-Over Nazionale 22 29
Cross-Over Internazionale
1 1
TOTALE 23 30
* Dati al 24/10/2018
7-9 aprile 2015 – PRIMA DONAZIONE SAMARITANA IN ITALIA
Donatore
Samaritano
Coppia
incompatibile
donatore
ricevente
Coppia
incompatibile
donatore
ricevente
Coppia
incompatibile
donatore
ricevente
Coppia
incompatibile
donatore
ricevente
Coppia
incompatibile
donatore
ricevente
Ricevente
in lista
d’attesa
PAVIA SIENA SIENA NIGUARDA MI PISA PISA POLICLINICO
MI
DA UN DONATORE SAMARITANO
SEI TRAPIANTI!!!
KPD e DONAZIONE SAMARITANA
Ma in Italia dal 2015 al 2018: solo 7 donatori samaritani!!!
AnnoN. Donatori Samaritani
Coppie coinvolte nella catena
Tx effettuati
2015 1 5 6
2016 2 8 10
2017 2 3 5
2018 2 2 4
TOT 7 17 25
KPD e DONAZIONE SAMARITANA
Donatore deceduto
Coppia incompatibile
donatore
ricevente
donatore donatore donatoreRicevente
in lista
d’attesa
Coppia incompatibile
Coppia incompatibile
Coppia incompatibile
Coppia incompatibile
ricevente ricevente ricevente ricevente
donatore
DEC-K Program DECeased-Kidney paired donation
L’ utilizzo di donatore deceduto per dare inizio ad una catena di trapianti da vivente fra coppie incompatibile è stato suggerito in letteratura ma mai applicato.
DEC-K Program DECeased-Kidney paired donation
53 anni, IRC da nefropatia da IgA
1°trapianto di rene da donatore deceduto nel 2003
Ricomincia emodialisi a Maggio 2017
Gruppo sanguigno A / Trasfusione pregresse: si
Ottobre 2017: la coppia viene arruolata nel programma cross-over nazionale
Moglie 53 anni, potenziale donatrice
Gruppo sanguigno A
CDC crossmatch positivo, Luminex®: DSA (anti-A2, MFI: 20.185; DQ06:03, MFI: 1.368). HLA-A2 era un repeated mismatch
DEC-K: Il primo caso
A Febbraio 2018 alla coppia viene offerto il programma DEC-K.
9 Marzo 2018: viene completato il work-up immunologico e psicologico e la coppia entra ufficialmente nel programma DEC-K
13 Marzo 2018Il primo DEC-K
Dopo solo 4 giorni…
DBDKDPI 3%, KDRI 0.61
• Cold ischemia time: 6 ore; ripresa immediata della funzionalità renale
• Creatinina sierica alla dimissione: 0.9 mg/dL.
DEC-K: Il primo caso
• Cold ischemia time: 1 ora e 45 min; ripresa immediata della funzionalità renale
• Creatinina sierica alla dimissione: 1 mg/dL.
15 Marzo 2018: due giorni dopo il trapianto di suo marito, la moglie esegue nefrectomia sinistra a scopo di donazione (LKDPI 2)
Ricevente in lista da attesa, 47 anni, M, in HD da Aprile 2013Gruppo sanguigno A
Padova
DEC-K: Il primo caso
DEC-K Program DECeased-Kidney paired donation
3 Agosto 2018La prima vera catena DEC-K
Verona
DBDKDPI 56%, KDRI 1.05
Coppia incompatibile
LKDPI 17
DSA
LKDPI 53
DSA
LKDPI 24
AB0i
Padova PadovaBariRicevente in lista, 45 anni, F
Coppia incompatibile
Coppia incompatibile
21 Agosto 2018La seconda catena DEC-K
DBDKDPI 44%, KDRI 0,94
Coppia incompatibile
LKDPI 2
DSA
LD
DSA DSA
Padova BolognaParma
LD
Coppia incompatibile
Coppia incompatibile
Brescia
Ricevente in lista, 54 anni, M
DEC-K Program DECeased-Kidney paired donation
18 Dicembre 2018Il quarto DEC-K
DBD 67 anni
Coppia incompatibile
Ricevente in lista a Verona
LKD
DSA
Padova
DEC-K Program DECeased-Kidney paired donation
Programma Donazione Samaritana
(dal 2015 al 2018)
Programma DEC-K
(da Marzo 2018 a Gennaio 2019)
In 3 anni: 25 trapianti
In 11 mesi: 12
trapianti!!!
TRAPIANTI eseguiti nei programmi KPD
DEC-K Program Key-points
1. Efficacia
2. Priorità del ricevente
3. “ qualità” dell’ organo del donatore deceduto e del donatore vivente
4.Problematiche di tipo etico
a. Donatore deceduto sottratto alla lista d’attesa
b. Rischio che il donatore vivente si ritiri dal programma di donazione
5.Logistica
a.Trapianto “non simultaneo”
b.Tempo di ischemia fredda
DEC-K approvato come programma nazionale nella Consulta del CNT del 21 Novembre 2018
DEC-K Program DECeased-Kidney paired donation
• I reni da donatore deceduto di tutte le regioni italiane potrannofar partire una catena
• Tutte le coppie inserite nel KPD nazionale avranno accesso alDEC-K
• Un’esperienza pioneristica a livello mondiale, richiede requisiti diesperienza a garanzia dei risultati, anche al fine di ridurre ilrischio di donor reneging