TIMING DIAGNOSTICO DELL’ENDOSCOPIA NELLA MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

28 giugno 2014

Paolo SossaiPresidente Regionale AIGO

(Associazione Italiana Gastroenterologi ed Endoscopisti Ospedalieri)

paolosossai@libero.it

DICHIARAZIONE DEL CONFLITTO DIINTERESSE DELL’INTERNISTA E/O

GASTROENTEROLOGO…!

DAL PECCATO ORIGINALEALLA REALTÀ

Sossai P.

DAL TIMING ENDOSCOPICO A……

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......REVIEW SULL’ARGOMENTO!

UN PO’ DI STORIA…

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1840, Sir Erasmus Wilson: primo riscontro in letteratura di diverticolosi del colon.

1907, Mayo et al: ruolo della chirurgia nelle diverticoliti.

1914, Case e De Quervain: primo studio radiologico della diverticolosi.

1971, Burkitt e Painter: ruolo della dieta nella patogenesi della diverticolosi.

<<…most patients (80%) with diverticulosisremain asymptomatic throughout theirlifetime. This observation rises the questionwhether a largely asymptomatic disorder, present in a majority of the elderly population, is in fact a “disease”>>

Fox JM, Stollman NH, 2010

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DIVERTICOLOSI DEL COLON

Definizione

-Presenza di diverticoli nel tratto colico dell’intestino;

-Nella definizione non si tiene conto del numero dei diverticoli che comunque condiziona lo sviluppo di

malattia diverticolare.

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DIVERTICOLOSI DEL COLON

Prevalente nel colon sinistro, sigma e retto in Occidente

Prevalente nel colon destro in Asia(Nagata et al, 2014)

FATTORI PREDISPONENTI DIVERTICOLOSI DEL COLON

<50 anni prevalente nei maschi

SESSO

Tra 50 e 70 lieve prevalenza femminile

>70 marcata prevalenza femminile

FATTORI PREDISPONENTI DIVERTICOLOSI DEL COLON

40 anni: diverticolosi in <20% dei soggetti

ETÀ

60 anni: diverticolosi in 60% dei soggetti

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FATTORI PREDISPONENTI DIVERTICOLOSI DEL COLON

DIETA• Dati contrastanti per l’uso di fibre e in ogni caso l’uso di queste

non riduce i sintomi nelle forme di malattia diverticolare.

• Aumento del rischio di diverticolosi con alimentazione ricca di lipidi e carni rosse.

• Aumento del rischio con l’obesità.

FATTORI PREDISPONENTI DIVERTICOLOSI DEL COLON

Il rischio di forme complicate aumenta con la circonferenza vita.(Strate LL et al, 2009)

OBESITÀ

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FATTORI PREDISPONENTI DIVERTICOLOSI DEL COLON

Il rischio di forme sintomatiche sembra inversamente proporzionale all’attività fisica. (Aldoori WH et al, 1995)

ATTIVITÀ FISICA

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FATTORI PREDISPONENTI DIVERTICOLOSI DEL COLON

Aumentano il rischio di forme sintomatiche. (Strate LL et al, 2011)

FARMACI (FANS, Steroidi, Morfina)

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FATTORI PREDISPONENTI DIVERTICOLOSI DEL COLON

I pazienti con diverticolosi non complicata hanno valori divitamina D più elevati rispetto a quelli con diverticolite.

(Maguire LH et al, 2013)

VITAMINA D

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MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA

NON COMPLICATA (DOLORE, GONFIORE)

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COMPLICATA (DIVERTICOLITI, SANGUINAMENTI, COLITE SEGMENTARIA CON DIVERTICOLI)

DIAGNOSI DELLA MALATTIA DIVERTICOLARENON COMPLICATA

(CON SINTOMATOLOGIA ANALOGA A IBS)

Colonscopia (attenzione alle sorprese!)

Stenosi del lume per pregressa flogosi e fibrosi;Ansa fissa da pregressi fenomeni flogistici;Pericolo di perforazione di grandi diverticoli considerati quali lumi reali del viscere.

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DIVERTICOLITI

Circa il 15-25% dei pazienti con diverticolosi del colon sviluppa diverticolite.

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Media età di ricovero per diverticolite 63 anni (U.S.A.).

Maggior incremento di diverticolite e di interventi chirurgici nella fascia di età 18-44 anni. (Etzioni DA et al, 2009)

PATOGENESI DELLE DIVERTICOLITI

Ostruzione diverticolare da coproliti (come nell’appendicite);

Come conseguenza dell’azione meccanica del coprolito sulla

mucosa, si genera iperplasia linfoide della mucosa stessa;

↑ Microbiota ↓ Circolo venoso nel diverticolo;

Ischemia localizzata con alterazioni di mucosa;

Eventuale riattivazione CMV aumenta flogosi.

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PERFORAZIONE (micro o macroscopica)

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DIVERTICOLITI COMPLICATE (25% DEI CASI)

Perforazioni Fistole Ascessi Ostruzioni

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DIVERTICOLITI

Si definiscono quali esiti di perforazioni micro-o macroscopiche di diverticoli che si infiammano

SINTOMI Dolore (generalmente al quadrante inf. sx) Nausea, vomito (peritonismo) Febbre Disuria

Il mancato uso della radiologia nello studio delle diverticoliti porta ad errori diagnostici nel 34-67% dei casi.

(Wexner SD et al, 1986)

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DIAGNOSI

DIAGNOSI

CTSensibilità 94% Specificità 99%

(Laméris W et al, 2008)

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DIAGNOSI

USSensibilità e specificità analoghe a CT ma

operatore-dipendente

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DIAGNOSI

CONTRAST ENEMANei casi complicati, fuoriuscita m.d.c.

(rispetto alla CT, diagnosi di ascesso solo nel 29% dei casi).(Ambrosetti P et al, 2000)

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DIAGNOSI

COLONSCOPY - 1La diagnosi di diverticolosi generalmente consegue a riscontro occasionale su esame endoscopico eseguito per altre ragioni

(dolore, sanguinamento o sangue occulto positivo).

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DIAGNOSI

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DIAGNOSI

COLONSCOPY - 2Non ha alcun ruolo nella diagnosi di diverticolite acuta e

non dovrebbe essere eseguita nelle fasi acute per rischio di perforazione. Comunque una colonscopia è indicata almeno 6 settimane dopo la risoluzione della diverticolite allo scopo di

escludere la presenza di cancro colorettale.(UpToDate, Apr 14, 2014)

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Laboratorio

DIAGNOSI

Leucocitosi (ma non sempre, fino al 45% dei casi la conta leucocitaria è nella norma)

Esame urine Creatinina ed elettroliti Transaminasi Amilasi e lipasi Fosfatasi alcalina Bilirubina Esame feci (Cl. Difficile, Salmonella, Shigella,

Campylobacter, Yersinia, Giardia) Test di gravidanza

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colite ischemica Neoplasia del colon

Appendicite acuta

Malattia infiammatoria intestinale

Coliti infettive

Gravidanza ectopica

Nefrolitiasi

Malattia infiammatoria pelvica

DECORSO DELLA MALATTIA

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20-40% dei pazienti hanno recidive di diverticolite; Dopo il primo episodio di diverticolite circa il 30% dei pazienti

rimane asintomatico; Fino al 20% dei pazienti con episodio di diverticolite sviluppa

dolore addominale cronico (IBS); Una piccola percentuale dei pazienti sviluppa colite

segmentaria con diverticolosi (2%, Tursi et al, 2011).

MORTALITÀ

Nelle forme complicate può raggiungere il 20% dei pazienti.

COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING

Il sanguinamento da diverticoli è la causa più frequente di sanguinamento digestivo inferiore.

Il sanguinamento da diverticolosi del colon è generalmente imponente ed è costituito da sangue

rosso vivo (colon sx) o più scuro (colon dx).

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COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING

La frequenza di sanguinamento nei pazienti con diverticolosi del colon è pari a circa il 15% di essi.

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Raramente il sanguinamento diverticolare coesiste con fenomeni di diverticolite.

COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING

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COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING

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COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING

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COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING

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COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING

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Il sanguinamento da diverticoli si interrompe spontaneamente in circa il 75% dei casi.

Negli altri, è necessario il supporto di circolo e poi diagnosi e trattamento

(endoscopico, radiologico, chirurgico).[Mc Guire HHJr, 1994]

COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING

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Il rischio di sanguinamento dopo il primo episodio è variabile dal 14 al 38%. (Mc Guire HHJr, 1994)

Dopo un secondo episodio il sanguinamento è variabile dal 21 al 50%. (Mc Guire HHJr, 1994)

Il sanguinamento da diverticolosi del colon è generalmente ASINTOMATICO (non dolore).

COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING

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COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING

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…e allora quando la colonscopia?

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COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING

La diagnosi “in primis” è di tipo endoscopico, sia per individuare la fonte di sanguinamento, che per

eventuale trattamento terapeutico.

COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING

Sossai P.

COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING

E SE LA COLONSCOPIA FALLISCE…?

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COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING

Se la colonscopia fallisce nell’individuare la fonte di sanguinamento si può utilizzare la scintigrafia con

emazie marcate ed eventualmente angioTC e/o angiografia (diagnostica e terapeutica).

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COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING

L’esame angiografico è altamente specifico (100%) ma poco sensibile (30-47%).

[Fiorito JJ et al, 1989]

NELLA MALATTIA DIVERTICOLARE CHE SPAZIO C’È PER LA TERAPIA MEDICA?

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TERAPIA MEDICA

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La malattia diverticolare ha elevati costi sia diretti che indiretti. È stato stimato che negli U.S.A. - anno 2000 -

il costo di questa malattia è stato pari a2.667.000.000 di dollari.(Sandler RS et al, 2002)

Costi diretti(p.e.: ricoveri, visite in PS, visite in ambulatorio, farmaci)

Costi indiretti(p.e.: perdita lavorativa propria o dei familiari)

TERAPIA MEDICA

Sossai P.

Molte abitudini e poche confermeda lavori scientifici metodologicamente corretti!

TERAPIA MEDICA

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Trattamento dei pazienti con diverticolosi

Fibre Esercizio fisico

TERAPIA MEDICA

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Trattamento dei pazienti conmalattia diverticolare non complicata - I

5 ASA (anche se per definizione nella malattia diverticolare non complicata non dovrebbe esserci infiammazione);

Rifaximina; Probiotici e/o prebiotici; Anticolinergici e antispastici;

ma…

TERAPIA MEDICA

Sossai P.

Trattamento dei pazienti conmalattia diverticolare non complicata - II

…abbiamo pochi dati di chiaro vantaggio nell’utilizzo di queste terapie (Cochrane).

TERAPIA MEDICA

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Trattamento dei pazienti conmalattia diverticolare non complicata - III

…comunque:

TERAPIA MEDICA

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TERAPIA MEDICA

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TERAPIA MEDICA

Trattamento dei pazienti conmalattia diverticolare non complicata - IV

Interessanti prospettive potrebbero arrivare dall’uso di butirrato di sodio.

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TERAPIA MEDICA

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TERAPIA MEDICA

Trattamento dei pazienti con diverticolite - I

Se le condizioni generali e la situazione familiare (o della struttura che accoglie il paziente) lo consentono, le forme senza febbre e peritonismo, con capacità di

assumere i liquidi (non vomito), possono essere trattate a domicilio o in struttura.

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Come?

TERAPIA MEDICA

Trattamento dei pazienti con diverticolite – II

Dieta liquida;Antibiotici.

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I pazienti dovrebbero migliorare in 2 o 3 giorni e gli antibiotici dovrebbero essere assunti per 7-10 giorni.

Se non è così…

TERAPIA MEDICA

Trattamento dei pazienti con diverticolite – III

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RICOVEROcon rivalutazione clinica, radiologica, chirurgica.

TERAPIA MEDICA

Trattamento dei pazienti con diverticolite – IV

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I pazienti anziani con numerose comorbilità, febbre elevata, vomito:

VANNO OSPEDALIZZATI…

TERAPIA MEDICA

Trattamento dei pazienti con diverticolite – V

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…per fare la seguente terapia e per essere costantemente monitorati:

Liquidi IV;Antibiotici.

TERAPIA MEDICA

Trattamento dei pazienti con diverticolite – VI

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I pazienti dovrebbero migliorare in 2-4 giorni.Se ciò non avviene valutazione da parte del Chirurgo

(15-30% di questi pazienti richiedono approccio chirurgico).

TERAPIA MEDICA

Trattamento dei pazienti con diverticolite – VII

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QUALI ANTIBIOTICI?

TERAPIA MEDICA

Trattamento dei pazienti con diverticolite – VIII

Sossai P.

QUALI ANTIBIOTICI?

TERAPIA MEDICA

Trattamento dei pazienti con diverticolite(non complicata) – IX

Sossai P.

MA GLI ANTIBIOTICI SERVONO SEMPRE?

TERAPIA MEDICA

Trattamento dei pazienti con diverticolite(non complicata) – X

Sossai P.

MA GLI ANTIBIOTICI SERVONO SEMPRE?

TERAPIA MEDICA

Trattamento dei pazienti con diverticolite(non complicata) – XI

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MA GLI ANTIBIOTICI SERVONO SEMPRE?

TERAPIA MEDICA

Prevenzione ricorrenza diverticoliti - I

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Sono in corso 2 revisioni Cochrane sull’argomento:

Mesalamine (5-ASA) for the managemente of diverticulitis;

Prophylactic antibiotics for preventing ricurrentsymptomatic episodes of acute diverticulitis.

TERAPIA MEDICA

Prevenzione ricorrenza diverticoliti - II

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TERAPIA MEDICA

Prevenzione ricorrenza diverticoliti - III

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ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLA TERAPIA

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ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLA TERAPIA - I

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La percentuale dei pazienti con diverticolosi che sviluppa complicanze diverticolitiche è pari a circa il 15-25% dei casi;

L’unica analisi Cochrane a disposizione sulla terapia delle diverticoliti (non complicate) è stata condotta su 3 studi RCT di cui solo 1 aveva una buona qualità di disegno e di statistica (Chabok A et al, 2012);

In questo studio sono stati reclutati 623 pts con followup di 12 mesi: nessun vantaggio significativo con terapia antibiotica rispetto a placebo;

ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLA TERAPIA - II

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Le altre 2 analisi Cochrane in corso sull’argomento sono:

“Profilassi antibiotica nella prevenzione di diverticolite”;“Utilizzo della mesalazina per il trattamento delle diverticoliti”.

ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLA TERAPIA - IV

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Alcuni studi di prevenzione di recidive di diverticoliti hanno utilizzato la rifaximina con esiti positivi a un anno. (Lanas et al, 2013) (Bianchi et al, 2011)

ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLA TERAPIA - V

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Mesalazina vs Rifaximina nella prevenzione delle recidive di diverticolite.

(Tursi et al, 2013)

Studio prospettico a 24 mesi con 130 pts:

Mesalazina meglio della Rifaximina nella prevenzione delle recidive.

ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLA TERAPIA - VI

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Mesalazinacontinua (1.6g/day)

vs10 giorni al mese (1.6g/day)

(Tursi et al, 2013)

311 pts con follow up a 3 anni:

L’uso della Mesalazina continua determina meno recidive di diverticoliti non complicate rispetto alla

somministrazione mensile.

TAKE HOME MESSAGES

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TAKE HOME MESSAGES - I

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Nelle forme sintomatiche, non complicate:RIFAXIMINA

Nelle forme sintomatiche, complicate:ANTIBIOTICI SISTEMICI (ved. schema)

Trattamento

TAKE HOME MESSAGES - II

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Prevenzione

TAKE HOME MESSAGES - III

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Vista la non elevata frequenza delle recidive (20-40%), la cronicità della diverticolosi e le possibili comorbilità

(problema dell’aderenza terapeutica), non vi è un chiaro vantaggio delle terapie attualmente in uso nel lungo periodo (problema dello sviluppo di resistenze

nel caso di utilizzo di antibiotici).

Da considerare l’utilizzo del butirrato di sodio.

TAKE HOME MESSAGES - IV

Sossai P.

Solo nel caso di più di 2 episodi di diverticolite, valutare l’opportunità di trattamenti preventivi.

Da considerare l’utilizzo del butirrato di sodio.

GRAZIE!!