TERAPIA MULTIMODALE NEL PIEDE DIABETICO

21 gennaio 2015

Cristian Nicoletti Responsabile Servizio Piede Diabetico e Vulnologia

Casa di Cura Dr Pederzoli Spa - Peschiera del Garda (Vr) www.piede-diabetico.com

Master di I livello in Gestione Infermieristica del Paziente con Ferite Difficili

2

www.piede-diabetico.com

Definizione

Piede con alterazioni anatomo-funzionali determinate dalla arteriopatia occlusiva periferica e/o dalla neuropatia diabetica

WHAT DO THEY NEED ?

Limb AND life treathening

Le dimensioni del problema

• Il 15% dei diabetici andrà incontro ad un’ulcera del piede almeno 1 volta nella vita

• I diabetici rappresentano circa il 5% della popolazione mondiale, ma oltre il 50% delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori sono a carico di soggetti diabetici

• 85% delle amputazioni sono precedute da un’ulcera del piede aggravatasi nel tempo

• Sopravvivenza bassa per chi subisce una amputazione maggiore d’arto

3 years 5 years

JONES RN, MARSHALL WP, Adv Skin Wound Care 2008, 21 (3) 118-123

Mortality rate for minor and major amputations in diabetic patients

50 % 72 %

Major amputation

“The main action in reducing social and e c o n o m i c c o s t s i n d i a b e t i c f o o t management should be reduction of major amputations”

Apleqvist J, Clin Podiatr Med Surg 1998 Jan; 15(1):21-39

Pandemia Diabete

57 milioni con PIEDE DIABETICO (15%)

Neuropatia

InfezioneVasculopatia

I “nemici” del piede diabetico

Pecoraro et al. Pathways to diabetic limb amputation DIABETES CARE 1990

Neuropatia diabetica

SENSITIVA

MOTORIA

AUTONOMICA

Riduzione della percezione del dolore

Deformità /alterazioni biomeccaniche

Edema / Secchezza della cute Calcificazioni

Diapason 128 Hz

Monofilamento di Semmes-Weinstein

Neuropatia-elementi di sospetto

DEFORMITA’

IPERCHERATOSI

PARTICOLARI CARATTERISTICHE DELLA CUTE

SENSIBILITA’ VIBRATORIA ALTERATA (Diapason 128 Hz)

SENSIBILITA’ PRESSORIA ALTERATA (Monofilamento di Semmes-Weinstein 0.5 mm)

IPERCHERATOSI =

ALLARME ROSSO!

Arteriopatia periferica diabetica

StenosiOcclusioni

Vascular Involvement in Diabetic Subjects with Ischemic Foot Ulcer: A New Morphologic Categorization of Disease Severity

L Graziani et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 33, 453-460 (2007)

• Classificazione di Lèriche-Fontaine

1° stadio: asintomatico 2° stadio: claudicatio 3° stadio: dolore a riposo (notturno) 4° stadio: ulcera o gangrena

X

Piede ischemico VS neuropatico

atrofico/annessi ASPETTO deforme sottile CUTE secca/ipercheratosi Pallido/subcianotico COLORE discromico Ridotta TEMPERATURA normale/aumentata dita/distale SEDE plantare presente/ingravescente DOLORE assente Si CLAUDICATIO No

Vasculopatia diabetica- diagnosi

INDICE CAVIGLIA-BRACCIO (ABI)

0,9-1,3: normalità

<0,9: vasculopatia

<0,5: vasculopatia severa

>1,3: mediocalcinosi

PALPAZIONE POLSI PERIFERICI

Ossimetria transcutanea

Correla con la gravità dell’ischemia

Correla con la probabilità di guarigione

Definisce livello di amputazione

IN SINTESI

Segni e sintomi di neuropatia Test del monofilamento POS

Diapason POS

Segni e sintomi di ischemia TcPO2<30 mmHg

ABI<0,9

Compresenza di 2 o più fattori

Piede neuropatico

Piede ischemico

Piede neuroischemico

INFEZIONI DEL PIEDE DIABETICO

CRONICHEACUTE

flemmone

gangrena umida

fascite necrotizzante

gangrena secca

osteomielite

cellulo linfangite

OSTEOMIELITE

Classificazione clinica delle infezioniNON INFETTA • Assenza di segni di flogosi/secrezioni purulente

INFEZIONE LIEVE • ≥ 2 segni locali di flogosi • Cellulite/eritema perilesionali < 2 cm • Assenza dei segni/sintomi sistemici • Interessa cute e/o sottocute

INFEZIONE MODERATA • Cellulite/eritema perilesionali > 2 cm • Presenza di linfangite • Interessa tessuti profondi (fascia, muscoli, tendini, osso)

INFEZIONE SEVERA • Tossicità sistemica

Bacteria Isolated from DFIs Range (%) Mean (%) GRAM POSITIVI Stafilococco Aureo 13-62 39 Stafilococco Coag. Neg 4-88 31 Enterococci 7-46 27 Other Streptococci 4-87 34

GRAM NEGATIVI Enterobacteriaceae 18-100 61 Pseudomonas aeruginosa 2-46 15

ANAEROBI Bacteroides spp 2-85 32 Other genera 2-100 47 20 published studies, mostly of inpatients

Lipsky 2006

DFI: Etiologic Agents Based on Presentation

Gram (+)

Anaerobes Gram (-)

Ulcere superficialiRecentiInfezione lieve

Ulcere profonde

Croniche

Infezione moderata/severa

Modified from: van der Meer et al Diab Med 1996; 13:548

Batteri più frequentemente isolati nei primi 6 mesi di attività presso il “Servizio Piede Diabetico e Vulnologia” della CdC

Dr Pederzoli di Peschiera del Garda (Vr)(giugno- dicembre 2008)

11%

40%

49%

TERAPIA DEL PIEDE DIABETICO

Orientamenti terapeutici

Il piede NEUROPATICO va SCARICATO

Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO

Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA

Orientamenti terapeutici

GESTIONE MULTIDISCIPLINARE

TERAPIA MULTIMODALE

Diabetologo Chirurgo vascolare

Radiologo interventista

InfettivologoMicrobiologo

Chirurgo plasticoPodologo

Dermatologo

Dermatologo

Ortopedico

Tecnico Ortopedico

Specialista Wound Care

Medico Iperbarico

Specialista Terapia

Antalgica

MEDICAZIONIPTA

By-pass

NPWT

CHIRURGIA

OTI

DEBRIDEMENT

ANTIBIOTICO

SCARICO

Diabetic foot care

TERAPIA MULTIMODALE

IERI OGGI

Trattamento locale dell’ulceraWOUND BED PREPARATION

Rimozione dei tessuti non vitali

(Debridement)

Controllo della carica batterica

Gestione dell’essudato

Promozione della riepitelizzazione

-Chirurgico -Enzimatico/autolitico -Meccanico -Biologico

-Idrogel -Collagenasi -Larve di mosca -Poliuretano

-Schiume -Alginati di Ca e Na -Idrocolloidi

-Garze iodate -Garze all’argento -Detergenti -Antibiotici topici -Acqua superossidata

-Innesti cute -Acido ialuronico -Sostituti dermali -Garze grasse

TIME

- La pressione negativa rimuove il fluido in eccesso (gestione dell’essudato) - Consente una riduzione della carica batterica (controllo dell’infezione) - Crea un ambiente umido che promuove la crescita di tessuto di granulazione e favorisce le procedure ricostruttive - Stimola la neoangiogenesi - Riduce il volume delle ulcere avvicinandone i lembi (promozione della riepitelizzazione)

TERAPIA A PRESSIONE NEGATIVA

Indicazioni alla terapia a pressione negativa• Ulcere del piede diabetico • Ulcere croniche, acute, post-traumatiche • Ferite deiescenti • Ulcere da pressione • Lembi e innesti cutanei

Controindicazioni• Lesioni cutanee di natura maligna • Osteomieliti non trattate • Fistole non enteriche o inesplorate • Tessuto necrotico con presenza di escara • Tessuto ischemico • Ulcere sanguinanti

Fattori prognostici positivi• Ulcere ben perfuse • Recente debridement • Ulcere molto essudanti • Dimensioni > 2 cm di diametro • Paziente compliante

Orientamenti terapeutici

Il piede NEUROPATICO va SCARICATO

Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO

Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA

21 g

Controindicazioni all’utilizzo del gambaletto gessato

ASSOLUTE • Piede ischemico • Piede infetto • Difficoltà alla deambulazione (esiti di ictus, amputazioni

maggiori controlaterali, disturbi dell’equilibrio,etc…) • Soggetti ipovedenti

RELATIVE • Ulcere neuropatiche bilaterali

% di guarigione a 12 settimane

- Total Contact Cast 89,5% - Gambaletto rimovibile 65,0% - Talus 58,3%

p=0.0026

Armstrong et al- Diabetes Care 2001;24:1019-22

Orientamenti terapeutici

Il piede NEUROPATICO va SCARICATO

Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO

Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA

Ezio Faglia, MD1, Giacomo Clerici, MD1, Jacques Clerissi, MD2, Livio Gabrielli, MD3, Sergio Losa, MD3, Manuela Mantero, MD1, Maurizio Caminiti, MD1, Vincenzo Curci, MD1, Antonella Quarantiello, MD1 and

Alberto Morabito, Ph D4 March 11, 2009

564 pz, Follow-up medio 5.93±1.28 aa

Amputazione maggiore 74/564 (13.4%)

PTA 34/420 (8.2%)

By-pass 24/117 (21.1%)

Nulla 16/27 (59.2%)

Decessi: 276 (49.8%)

IWGDF 2011

0,8 – 3,7 %

11,3 – 21,8%

85 %

82 %

78 %

17,3 %

0 - 4,3 %

10 – 29 %

78 %

76 %

56 – 77 %

8,9 %

Mortalità perioperatoria

Mortalità a 1 anno

Salvataggio d’arto 1 anno

Salvataggio d’arto a 3 anni

Salvataggio d’arto a 5 anni

Amputazioni a 2 anni

Endovascolare Chirurgia

Endovascolare ChirurgiaRidotta invasività

Anestesia locale

Ripetibile

Non ferite chirurgiche

Ospedalizzazione breve

Maggior invasività

Anestesia peridurale o generale

Difficoltosa REDO-Surgery

Ferite chirurgiche

Ospedalizzazione lunga

Orientamenti terapeutici

Il piede NEUROPATICO va SCARICATO

Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO

Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA

Terapia del piede diabetico infetto

PIEDE DIABETICO ACUTO

= TRATTAMENTO CHIRURGICO

URGENTE

TRATTAMENTO CHIRURGICO “ELETTIVO”Cellulite – Necrosi - Gangrena secca

Non trattare le ulcere clinicamente non infette - Antibioticoresistenza - Comparsa di effetti collaterali - Interazione tra farmaci

Mirato sulla base dell’antibiogramma ma confermato sulla base della risposta clinica

- Durata della terapia - Conferma o sostituzione del farmaco

Alla diagnosi clinica necessario impostare una terapia empirica

TRATTAMENTO ANTIBIOTICO

INFEZIONE LIEVE: Somministrazione ORALE Penicillina/Cefalosporine I^gen. Chinolonici (Levofloxacina) Inibitori β-lattamasi

INFEZIONE MODERATA-SEVERA: Somministrazione PARENTERALE Come infezione LIEVE con aggiunta di: Clindamicina, glicopeptidi, carbapenemi, metronidazolo

DUBBIO DI OSTEOMIELITE: Clindamicina Rifampicina Fluorochinoloni

TRATTAMENTO ANTIBIOTICO Terapia empirica

TRATTAMENTO DELL’OSTEOMIELITE

vs

TRATTAMENTO CHIRURGICO Osteomielite

•Rischio operatorio “calcolato”

•Tempi operatori brevi

• Anestesia tronculare

• Guarigioni più rapide

PRIMA RIVASCOLARIZZARE, POI OPERARE

Necrosi ischemica I dito TcPO2 non eseguita ECD: stenosi serrata TA e TP

TcPO2= 11 mmHg PTA sottopoplitea TcPO2 post= 44 mmHg Amputazione Chopart

“GESTIONE MULTIDISCIPLINARE” E “TERAPIA MULTIMODALE”

NELLA PRATICA CLINICA

28 gen 2010

17 feb 2010

27 gen visita ambulatoriale diabetologo, ch.vascolare infermiera spec. Wound care tampone microbiologo rx piede radiologo 28 gen debridement chirurgico + VAC diabetologo equipe sala operatoria 30 gen studio angiografico + PTA radiologo interventista chirurgo vascolare 05 feb by-pass chirurgo vascolare equipe sala operatoria 01 mar debridement + innesti diabetologo equipe sala operatoria 04 mar medicazioni reparto diabetologo infermiera spec. Wound Care 20 mar medicazioni ambulatorio + OTI diabetologo, personale OTI infermiera spec. Wound Care 09 apr calzature definitive tecnico ortopedico, diabetologo

Gestione multidisciplinare

Ricovero 1 14 gg

Ricovero 2 5 gg

29 agosto 2012

18 settembre 2012

11 settembre 2012

30 settembre 2012

➢HOSPITALIZATION -Daptomycin 6 mg/kg/die -Heparin -Insulin -Offloading

SURGERY ROOM !!

august 19, 2013

august 21, 2013

september 2, 2013august 23, 2013

september 25, 2013 october 7, 2013

…is it enough?october 14, 2013

19 aug outpatient visit diabetologist, vascular surgeon nurses spec. Wound care specimen for bacterial culture microbiologist, infectivologist foot x-ray radiologist 19 aug debridement + V ray amputation diabetologist, department equipe surgery room equipe 21 aug revascularization vascular surgeon surgery room equipe 02 sep dermal substitute plastic surgeon, diabetologist surgery room equipe 03 sep department dressings + NPWT diabetologist nurses spec. Wound Care 05 sep outpatient dressings diabetologist, plastic surgeon nurses spec. Wound Care 23 sep mesh graft plastic surgeon, diabetologist surgery room equipe 24 sep department dressings + NPWT diabetologist nurses spec. Wound Care 17 oct custom-made footwear and prevention orthotist, podiatrist,diabetologist

Multidisciplinary approach

Hospitalization 1 16 days

Hospitalization 2 5 days

Appropriate Diagnosis First !!

aug 15, 2014

Wet gangrene V ray osteomyelitis (Pseudomonas Aer)

TcpO2 17 mmHg

Blood glucose 328 mg/dL BP 155/60 mmHg, HR 89 bpm TA 36.8°c WBC 11.500 (N 68%)

SURGERY ROOM !!

aug 16, 2014

TcpO2 17 mmHg TcpO2 40 mmHg

Revascularizationaug 19, 2014

MULTIMODAL THERAPY

sep 22, 2014sep 2, 2014aug 22, 2014

oct 14, 2014

• Sig. Santino, 65 aa • T2DM da 9 aa con vasculopatia • Monoarto (amputazione gamba dx

per gangrena 5 aa prima) • Fumatore

27 gen 2009

• Tampone: MRSA • TcPO2: 1 mmHg • EcoDoppler: stenosi non significativa

di AFS; occlusione completa dei tre vasi sottopoplitei

UN CASO FINITO MALE…..

• Amputazione alla Lisfranc “open” • 40 sedute di OTI • VAC Therapy -125 mmHg • Linezolid ev

8 sedute OTI 10 gg VAC

TcPO2 11 mmHg

TcPO2 sopra il ginocchio: 57 mmHg TcPO2 sotto il ginocchio: 62 mmHg

U.O. Piede Diabetico e Vulnologia - Equipe

• Cristian Nicoletti – Responsabile, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo • Amelia Girelli – Coordinatrice, infermiera specialista in Wound Care • Luca Spazzapan – Collaboratore, specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva • Elena Solagna– Collaboratore, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo • Marcello Lino – Responsabile Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Bruno Migliara – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Mattia Mirandola – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Andrea Griso – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Marco Ceschi – Ortopedico • Giancarlo Mansueto – Radiologo Interventista • Marco Piacentini – Podologo • Davide Lucchetta, Andrea Malachin – Tecnici ortopedici • Matteo Checchetto, Stefania Vaccari, Carla Fadini- infermieri

www.piede-diabetico.com

Per informazioni ed iscrizioni: www.piede-diabetico.com