Roberto Rizzati

Rx Tradizionale

► Lo sfintere interno liscio è responsabile della continenza involontaria per contrazione tonica

► Lo sfintere esterno striato è responsabile della continenza volontaria

► La fionda pubo rettale costituisce il fattore più importante per la continenza, con il tono di base e la contrazione volontaria tira in avanti la giunzione retto-anale angolandola

Cenni di anatomia del muscolo-ligamentose

Riflesso intrinseco d’origine colica: la distensione delle pareti rettali da luogo a segnali afferenti che nascono dal plesso mioenterico e che generano un’onda peristaltica nel discendente, sigma e retto destinata a spingere le feci nell’ano Riflesso parasimpatico : la stimolazione delle fibre rettali da luogo a segnali che raggiungono il midollo e di qui per via riflessa si ha stimolazione del colon tramite i nervi erigendi del sistema parasimpatico, segnali che amplificano le onde peristaltiche

La defecazione è un atto riflesso che si compie sotto il controllo della volontà

Fisiologia dell’espulsione

Anamnesi E.O. Colon-Rettosigmoidoscopia Manometria ano-rettale Eco endorettale Elettromiografia perineale Defecografia RM o quando possibile Defeco RM

Inquadramento diagnostico nelle patologie disfunzionali del pavimento pelvico

…..e suggerisce l’indagine più appropriata per la soluzione del problema clinico specifico…

Indicazioni

Incontinenza urinaria maschile e femminile

Incontinenza fecale

Sindromi disuriche

Defecazione ostruita e stipsi cronica

Prolassi pelvici

Disturbi erezione

Impotenza vascolare

Proctalgia e dolore pelvi perineale

Clinica Esame Appropriatezza

Incontinenza fecale Eco endoanale

RM

Defeco RX

9

8

6

Incontinenza urinaria Eco endoanale

RM

Cistografia Minzionale

9

8

6

Prolasso Pelvico RM

Colpocistoenterodefe

Eco perineale

9

8

7

Defecazione ostruita defecoRX

Defeco RM

Eco perineale

9

8

5

Disuria Cistografia Minzionale

Ecografia Perineale

7

7

Sepsi perineale e fistole RM

ECO endoanale

Fistolografia

9

8

5

Dolore pelvico cronico RM 7

Neuropatia pudendo RM 7

Disordini sessuali RM

ECO Doppler

7

9

Posizionamento mesh Eco perineale

RM

9

8

Agenti volumizzanti ECO perineale 8

Pouch rettali DefecoRX 9

Resezione rettale DefecoRX 9

“Linee giuda per l’imaging nelle disfunzioni del pavimento pelvico” Radiologia Medica Marzo 2012 Pilloni et al.

Tab

ella d

elle

evid

enze

Modalità diagnostiche

Radiologia convenzionale

Ecografia

Risonanza Magnetica

Radiologia convenzionale

Cistouretrografia retrograda e minzionale Defecografia Colpocisto-defecografia Colpo-cisto-entero-defecografia Fistolografia (ormai abbandonata!!) Tempi di transito colici

Cistouretrografia retrograda e minzionale Clinica Esame Appropriat

ezza

Incontinenza fecale Eco endoanale

RM

Defeco RX

9

8

6

Incontinenza urinaria Eco endoanale

RM

Cistografia Minzionale

9

8

6

Prolasso Pelvico RM

Colpocistoenterodefe

Eco perineale

9

8

7

Defecazione ostruita defecoRX

Defeco RM

Eco perineale

9

8

5

Disuria Cistografia Minzionale

Ecografia Perineale

7

7

Sepsi perineale e fistole RM

ECO endoanale

Fistolografia

9

8

5

Dolore pelvico cronico RM 7

Neuropatia pudendo RM 7

Disordini sessuali RM

ECO Doppler

7

9

Posizionamento mesh Eco perineale

RM

9

8

Agenti volumizzanti ECO perineale 8

Pouch rettali DefecoRX 9

Resezione rettale DefecoRX 9

SDO

STIPSI

Escludere patologia organica

Tempi di transito intestinale

Defecografia

Defecografia: documentazione radiologica della regione ano-rettale,

del piano pelvico-perineale e delle alterazioni della configurazione

dell’ampolla in fase dinamica

SCOPO: l’analisi dinamica e morfologica della regione

retto anale e indirettamente del pavimento pelvico

DEFECOGRAFIA INDICAZIONI

Stipsi cronica idiopatica

Defecazione ostruita

Evacuazione incompleta

Sospetto di fistole

Incontinenza

Controllo neoampolla ileale o colica

Non deve essere considerato un esame di prima istanza

Indicazioni

Stipsi cronica idiopatica

Difficoltà evacuativa (obstructed defaecation)

Uso di manovre manuali

Sindrome dell'ulcera solitaria del retto

Sindrome dischettiche

Fistole ano-rettali (in quanto spesso solo durante la fase evacuativa il

contrasto penetra nel tramite e ne delinea il decorso)

Pazienti con colite ulcerosa candidati all'intervento di proctocolectomia

restaurativa

Prolasso rettale

Preoperatoria per proctocolectomia restaurativa

Patologie neurologiche con impegno colorettale secondario

Incontinenza-dolore retto-anale

Valutazione dei pz post-operatori (rettopessi, anastomosi retto-anali colon-anali, plastica sfinterica, plastica anale posteriore)

G.I.S.M.A.D.

DEFECOGRAFIA

Estroflessioni parietali :rettocele ant .e post.

Prolasso mucoso

Intussuscezione rettale

Prolasso rettale completo esterno

Sindrome del m.pubo rettale

Ulcera solitaria del retto

Ernia perineale

Megaretto

Sindrome del perineo discendente

Enterocele, sigmodocele

DEFECOGRAFIA (dose)

- 4.9 mSv per le donne (490 mrem ) dose alle ovaie è 15 mSv (1.5 rem )

- 0.6 mSv (60 mrem ) per gli uomini dose per i testicoli è di 0.14 mSv

- Con lo studio del tenue la dose alle ovaie è di 3.8-16 msv contro 10-20 mSv per la defecografia.

Non dovrebbe pertanto essere presa in considerazione come esame di screening, come esame di prima istanza o come monitoraggio

R.Goei Radiology 1990

• Clistere evacuativo circa 3 ore prima dell’indagine??? (altera l’adesività del bario e comunque eventuali residui fecali frammisti al bario rendono l’evacuazione più fisiologica). • 200 cc (1 bicchiere) per os di bario 60% p/v 90 min prima dell’esame

• Attraverso un catetere si iniettano in vescica 400cc. di m.d.c. iodato fino a quando il paziente non riferisce senso di ripienezza vescicale. • Accurata osservazione della regione ano-perianale ed esplorazione digitale del retto • Introduzione di 200 cc in ampolla di soluzione semisolida baritata rettale(crema di bario al 113% peso/volume Pronto bario esofago Bracco, Milano), con tre/quattro siringhe monouso da 60cc con cono per catetere. • Tampone imbevuto di mdc (bario) per opacizzazione della vagina

Preparazione del paziente

Mellgren A et Al 1994

DEFECOGRAFIA

→ E’ un esame semplice, ben tollerato → Richiede una adeguata attrezzatura → Nessuna preparazione

L’indagine defecografica prevede l’utilizzo di una particolare sedia di materiale radiotrasparente con un foro centrale per contenere il materiale espulso.

DEFECOGRAFIA - metodo

Opacizzazione del tenue mesenteriale (bario 60 per o.s. % almeno un’ora prima)

Opacizzazione della vagina (Bario gele+mdc iodato)

Opacizzazione del retto con pasta di bario

Opacizzazione della vescica ( a seconda delle indicazioni cliniche)

PERINEOGRAFIA

MEZZO DI CONTRASTO

→Mdc baritato che simula la consistenza del bolo fecale semisolido

Sospensione di bario solfato (150 cc) diluito con acqua + 100 gr di fecola di patate Carbopol 984 (50 gr) + soluzione di bario solfato (5 l) + idrossido di sodio (340 ml) Pasta baritata

Mahieu et al. Gastrointest Radiiol 1984

Goei Radiologe 1993

Grassi et al. Dis Colon Rectum 1993

DEFECOGRAFIA - Metodo

Decubito

► Acquisizione in L.L. prima e

dopo introduzione di bario

Paziente seduto ► Acquisizione a riposo

► Acquisizione in massima contrazione

► Acquisizione in ponzamento

► Fase defecografica:

Acquisizione digitale

Decubito Rx in L.L

DEFECOGRAFIA riposo

DEFECOGRAFIA contrazione

DEFECOGRAFIA ponzamento

• Linea bi-ischiatica

• Linea pubo-coccigea

Reperi fissi

DEFECOGRAFIA: criteri di lettura

Linea immaginaria orizzontale, tangente il bordo inferiore delle tuberosità ischiatiche.

Viene usata come riferimento rispetto alla giunzione ano-rettale; i valori vengono espressi in cm con un numero preceduto da un segno - o + se la giunzione si proietta al di sopra o al di sotto della giunzione:

+ 1,5 cm a riposo

+3,5 cm in contrazione

- 3,5 cm durante lo sforzo

Linea bi-ischiatica

Morandi e coll

www.defecografia.it

Linea pubo-coccigea

Riferimento basilare per stabilire indirettamente la posizione del pavimento muscolare del piccolo bacino, tale linea unisce il bordo inferiore della sinfisi pubica con l’estremo inferiore del coccige.

Morandi e coll www.defecografia.it

PARAMETRI VARIABILI Diametro ampolla rettale (v max cm 7) Diametro canale anale (v max cm 1.5) Angolo retto anale ARA Giunzione retto anale GAR Tempo di apertura (3-5 s) Tempo di evacuazione (v m 11 s) Residuo ( v n < 1/3)

Riposo 90° ( 80-120) Contrazione 80° ( 75-104) Ponzamento 130° (115-150)

PARAMETRI VARIABILI Diametro ampolla rettale (v max cm 7) Diametro canale anale (v max cm 1.5) Angolo retto anale ARA Giunzione retto anale GAR Tempo di apertura (3-5 s) Tempo di evacuazione (v m 11 s) Residuo ( v n < 1/3)

RIPOSO

PARAMETRI VARIABILI Diametro ampolla rettale (v max cm 7) Diametro canale anale (v max cm 1.5) Angolo retto anale ARA Giunzione retto anale GAR Tempo di apertura (3-5 s) Tempo di evacuazione (v m 11 s) Residuo ( v n < 1/3)

CONTRAZIONE

PARAMETRI VARIABILI Diametro ampolla rettale (v max cm 7) Diametro canale anale (v max cm 1.5) Angolo retto anale ARA Giunzione retto anale GAR Tempo di apertura (3-5 s) Tempo di evacuazione (v m 11 s) Residuo ( v n < 1/3)

PONZAMENTO

DEFECOGRAFIA

1) rettocele

1

2) invaginazione

2 3

3) prolasso m.

4

4) enterocele

5

piano perineale

> 3,5 cm

Prolasso mucoso intracanalare + Rettocele + Enterocele

Cosa dice la letteratura?

Per robi: ho fatto una ricerca delle

ultime pubblicazioni…dai

un’occhiata

2011

STIPSI CRONICA IDIOPATICA

Escludere patologia organica

Tempi di transito intestinale

Defecografia

Tempi di transito intestinale

Indicatori radioopachi non assorbibili che si

mescolino con il contenuto alimentare e siano

inerti dal punto di vista fisico e farmacologico

Tempi di transito intestinale - metodo

Nessuna preparazione intestinale

Sospendere i farmaci che alterano la motilità

Assunzione di 20 marcatori radioopachi per tre giorni consecutivi

Controlli radiografici in 4° e se necesario in 7° e 10 ° giornata

L’esame viene sospeso quando è stato eliminato l’80% degli indicatori e comunque al massimo in 10° giornata

Tempi di transito intestinale - analisi dei dati

Tempo di transito oro-anale totale : tempo di evacuazione dell’80% degli indicatori Valori normali = 96 h Tempo di transito segmentario Cd,Cs,Re :valutato mediante l’indice di transito (IT) , cioè la percentuale media di indicatori eliminata giornalmente da ogni segmento. Valori normali adulto: CD 82, CS 62, Re 64

D.Badiali, E .Corazziari, F.I.Habib

Tempi di transito intestinale

Pomerri et al: “il transito intestinale fisiopatologia ed immagini”

Grafico di un tempo di transito colico normale

In ordinata è riportato il n° degli indicatori radiopachi ed in ascissa l’ora del controllo radiologico: le curve di vuotamento evidenziano elevata pendenza in tutti i segmenti colici

Stipsi Cronica

La scarsa pendenza delle curve di vuotamento di tutti i segmenti colici indica un rallentamento globale del transito

Pomerri et al: “il transito intestinale fisiopatologia ed immagini”

Il rallentamento del transito del colon di sinistra è evidenziato dalla ridotta pendenza della curva corrispondente

Sindrome del colon irritabile

Pomerri et al: “il transito intestinale fisiopatologia ed immagini”

Il diagramma dimostra un rallentamento del transito del sigma

Stipsi rettoanale

Pomerri et al: “il transito intestinale fisiopatologia ed immagini”

………Studio del Tempo di Transito Intestinale è un esame scarsamente reperibile nei centri di radiologia che non siano universitari o comunque di III livello e quasi mai richiesto al di fuori di un consulto specialistico……..

Conclusioni

Grazie per l’attenzione!

Dopo 3 settimane dall’intervento

Somministrazione di circa 70 ml di Mdc

iodato idrosolubile attraverso sondino

rettale (16 F)

Acquisizione di immagini digitali a 2 fps

nelle proiezioni standard e di dettaglio