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REVISIONE DELLE METODICHE DEI POTENZIALI EVOCATI SOMATOSENSORIALI SACRALI NEL SESSO FEMMINILE

(E. Frasson – L. Bertolasi)

Potenziali Evocati Somato-Sensoriali (PESS) corticali e spinali nervo Pudendo

A descrizione anatomo-fisologica delle strutture in esame

B metodologia:

(0)descrizioni strumenti

(1)montaggi

(2)caratteristiche stimolo/acquisizione

(3)particolari criticità (posizione, temperatura, ecc)

(4)test alternativi o corollari

(5)preparazione

C Presentazione dei risultati:

(0)normativa (dalla letteratura: possiamo validare noi una normativa di riferimento?)

(1)quali parametri valutare

(2)Quale iconografia indispensabile

(3)Modalità di refertazione

D Interpretazione dei risultati:

(0)Limiti dei vari parametri

(1)Specificità e Sensibilità del test e dei singoli parametri (revisione della letteratura)

(2)Indicazioni all’esecuzione del test (quando ha senso e quando no)

A. B.

ANATOMIA E METODOLOGIA :POTENZIALI EVOCATI SOMATOSENSORIALI DEL NERVO PUDENDO (PESSNP)

• Studio delle branche terminali sensitive del n. pudendo-midollo sacrale (S2-S3-S4)- midollo -corteccia sensitiva primaria

• evidenziano alterazione periferica o centrale

I PESS sacrali permettono di esplorare le vie somatosensoriali a partenza dal Pudendo attraverso i cordoni midollari posteriori, le vie lemniscali

tronco-encefaliche e talamiche consentendo di studiare i tempi di conduzione periferico dalla branca sensitiva all'elettrodo registrante posto sulle

apofisi spinose dorso-lombari (risposta N1, latenza 17-20 msec) e centrale fino alla corteccia parietale dove é derivata da elettrodi posti sullo scalpo

in 2cm posteriormente a Cz(=CZ-2cm)-Fpz, secondo il sistema internazionale 10-20 (risposte P40, latenza 35-40 msec, N50 latenza 45-50 msec)

P60-N75

Risposta a forma di W

· Impulsi elettrici erogati al clitoride elettrodi a coppetta/superficie

· onda quadra,durata 0.5-1 ms,

· I=3-4v soglia sensitiva,

· f stimolo= 1.5-4.7Hz

· registrazione con agoelettrodi monopolari a livello Cz(-2cm) -Fpz e lombare (L1-D11/L1-L5)

· la stimolazione del pudendo da origine ad una risposta corticale da effetto bilaterale come da stimolazione del nervo tibiale post dx e sx

(Guerit ed opsomer 1991)

· potenziale corticale ben riproducibile

· potenziale spinale non sempre riproducibile

PESS NP NEL SOGGETTO NORMALE

•

• Risposta corticale con onset e 4 picchi P40,N50,P60e N75(talora forma a W)

• P40 latenza ~40ms, ampiezza variabile uV

• Risposta midollare (S2-S4) incostante latenza 9-15 ms

• La latenza delle P40 è sovrapponibile alla latenza dei PESS evocati dal nervo tibiale posteriore

• Le Afferenze cutanee dal nervo pudendo sono più lente delle afferenze muscolari dal nervo tibiale posteriore e questo spiega la differente latenza

dei potenziali periferici dal nervo pudendo e dal tibiale posteriore (Kimura2001)

Anatomia del piano pelvico femminile

• Nervo dorsale del clitoride

• Nervi perineali

• Stimolo bilaterale/unilaterale

C

REVISIONE DELLA LETTERATURA: TABELLA RIASSUNTIVA VALORI NORMATIVI

Tabella 1 Legenda altezza cm, R= Resistenza (Kohm), I=intensità di stimolo, L =latenza, A=ampiezza, LP= punto o

potenziale lombare, tp= tibiale posteriore

Hadelman,1982 7 soggetti di sesso femminile /13 maschile

Protocollo: valutazione SEP da n. pudendo (risposta evocata spinale e corticale), n. tibiale

posteriore (risposta evocata spinale e corticale) e riflesso bulbocavernoso.

Posizione supina. Temperatura non misurata.

Impedenza elettrodica <2000 Ohm, banda passante a 3-250 Hz.

Elettrodi stimolanti

Elettrodi derivanti a coppetta del diametro di 5 mm fissati con pasta conduttiva: a) corticale su

Cz’con riferimento su Epz; b) attivo su L1 con riferimento su processo spinoso L5.

Stimolo elettrico rettangolare della durata di 0.3 ms, frequenza 4.7 Hz, incremento progressivo fino

a soglia. Sono state registrate 2-3 tracce con 1000 medie.

Risulati:

- morfologia: deflessione positiva iniziale (P1) seguita da complesso negativo/positivo/

negativo/positivo (N1-P2-N2-P3)

- nervo pudendo: onset 32.9±2.9 ms, P1 39.8±1.3 ms, N1 49.1±2.3 ms, P2 59.4±2.8 ms (SD);

ampiezza 0.5-2 uV (P-P)

- nervo tibiale posteriore: onset 32.7±1.7 ms, P1 39.8±1.3 ms; ampiezza 1-5 uV

- risposta spinale (morfologia trifasica con picco dominante negativo): onset 9.9±1.37 ms, N1

12.9±0.8 ms;

- Tempo di conduzione centrale (P1 corticale -N1 spina): NON CALCOLABILE poiché il potenziale spinale non era registrabile nelle femmine.

- Parametri: latenza P1 ed ampiezza P1-N1

Note

Latenza tibiale posteriore simile latenza pudendo

Localizzazione somatotopica del pess massimo a Cz-2cm

Criticità

Stimolo bilaterale clitorideo :meno selettivo

Ampiezza del potenziale corticale bassa

Prima descrizione del potenziale spinale: poco riproducibile nel sesso femminile e nel sovrappeso

Hadelman,1983

5 soggetti di sesso femminile

Protocollo: valutazione SEP da n. pudendo (risposta evocata corticale)


Impedenza elettrodica <5000 Ohm, banda passante a 250-5k Hz.

Elettrodi stimolanti a coppetta 2 a livello clitorideo (catodoi) e due nel solco tra grandi e piccoli labbra (anodo)bilateralmente


Cz’con riferimento su Epz;

Stimolo elettrico rettangolare della durata di 0.3 ms, frequenza 4.7 Hz, incremento progressivo fino

a soglia. Sono state registrate 2-3 tracce con 1000 medie.

Risulati:



- nervo pudendo: onset 33 ms, P1 39.6ms, N1 49.4 ms, P2 59.8 ms (SD);

ampiezza 1 uV (P-P)

- Parametri: latenza P1

Note

Stimolo anche dell’area peri-inguinale= meno selettivo

Criticità

4,7 Hz riduce rumori da corrente a 60Hz=meno rumori

solo risposta corticale,non dati su tcc

Opsomer,1986 10soggetti di sesso femminile /10 maschile

Protocollo: valutazione SEP da n. pudendo (risposta evocata spinale e corticale)


Impedenza elettrodica non data, banda passante non data

Elettrodi stimolanti bipolare di superficie a livello clitorideo

Elettrodi derivanti ad ago: a) corticale su Cz’con riferimento su Fpz; Stimolo elettrico rettangolare della durata di 0.2 ms, frequenza 1.5 Hz,

incremento 2-3 volte la soglia. Sono state registrate 2 tracce con 250 medie.

Risulati:




ampiezza 0.5uV

Note

Risposta nelle femmine di latenza inferiore che nei maschi, non correlata all’altezza

Criticità

Solo risposta corticale

Manipolo bipolare poco pratico

Vodusek,1990 12soggetti di sesso femminile

Protocollo: valutazione SEP da n. pudendo (risposta evocata corticale)e riflesso bulbocavernoso.


Impedenza elettrodica <5000 Ohm, banda passante a 8-3.2k Hz.

Elettrodi stimolanti clips attaccatti alla vulva catodo sul clitoride e anodo tra grandi/piccole labbra


Cz’con riferimento su Fpz; Stimolo elettrico rettangolare della durata di 0.3 ms, frequenza 1 Hz, incremento progressivo fino

a 3 volte soglia. Sono state registrate 2-3 tracce con 128-256medie.

Risulati:




ampiezza 3.7 ±1.8 uV (P-P)


Note

è più pratico erogare lo stimolo con elettrodi clip, meno time-consuming

catodo sul clitoride depolarizza entrambi i ndc: pess di ampiezza maggiore rispetto a Opsomer

Intensità di stimolo più elevata

Criticità

non evocabile potenziale spinale,tcc

Guerit and Opsomer,1991 5 soggetti di sesso femminile

Protocollo: valutazione SEP da n. pudendo (risposta evocata corticale) e SEP da n tibiale posteriore.

Posizione supina. Temperatura 22°C

Resistenza <5Kohm e banda passante 1-250 Hz

Stimolo rettangolare della durata 0.2ms, f 3.1 hz, I mA 3 x soglia

Elettrodi stimolanti di superificie catodo sul clitoride e anodo sul pube


Cz’con riferimento su Fpz cuffia con 32 elettrodi;

Risulati:



- nervo pudendo:, P1 41.0±2.3 ms, N1 50.6±3.6 ms, ampiezza 1.0 ±1.5 uV (P-P)


Note

Dimostrazione che la risposta corticale dal nervo pudendo ha una morfologia simile alla somma algebrica delle 2 risposte ottenute dalla

stimolazione del nervo tibiale posteriore destro e sinistro, e pertanto al stimolazione del nervo pudendo è bilaterale.

Loening-Baucke et al,1994

14 soggetti di sesso femminile e 13 di sesso maschile

Protocollo: studio multimodale del n. pudendo; MEP con registrazione da sfintere anale, riflesso

sacrale da stimolo elettrico e magnetico, SEP da stimolazione pudendo e canale anale.

Non specificata posizione. Temperatura ambientale mantenuta a 24 °C.

Resistenza < 3kohm, banda passante 2-200 Hz

Elettrodi stimolanti coppetta clitoride e pube o canale anale: elettrodo ad anello con diametro esterno 5.7 mm.

Elettrodi derivanti a coppetta su Cz’ con referenza su Fz.

Stimolo rettangolare della durata di 0.2 ms, frequenza 1.5 Hz, alla massima intensità tollerata dal

paziente (espressa come multiplo della soglia sensitiva). Due tracce con 200 medie.

Risultati:

Risultati:

- N. dorso-genitale (media dei soggetti maschi e femmine totale 27)

P1 40±3 ms (range 33-44), N1 51±3 ms (range 43-59), P2 62±4 ms, N2 78±6 ms;

Soglia 5±1 mA; intensità massima di stimolazione 15±7 mA

- Canale anale (media dei soggetti maschi e femmine n=15)

P1 46±3 ms (range 41-49), N1 58±4 ms (range 49-64), P2 69±5 ms, N2 83±3 ms

Soglia 5±2 mA; intensità massima di stimolazione 11±5 mA

Note eseguita registrazione anche dei pess da stimolazione dello sfintere anale con latenza P40 maggior (p<0.01)e , 46 ± 3 ms

Niu et al,2010

41soggetti di sesso femminile , età range 28-70

Protocollo: valutazione SEP da n. pudendo (risposta evocata corticale)e riflesso bulbocavernoso.



Elettrodi stimolanti di superficie a sella di cavallo adesi alla sinfisi pubica

Elettrodi: a) corticale su Cz’con riferimento su Fpz; Stimolo elettrico rettangolare, frequenza 5 Hz, incremento progressivo fino

a 3 volte soglia. Sono state registrate 2-3 tracce con 128-256medie.

Risulati:

- morfologia: deflessione P41-N50-P60

- nervo pudendo: P41 39.25±1.69 ms;

- Parametri: latenza P41

PESS DA STIMOLO UNILATERALE

Tabella 2. Legenda h, altezza cm, R= Resistenza (Kohm), I=intensità di stimolo, L =latenza, A=ampiezza, LP= punto o

potenziale lombare, tp= tibiale posteriore, DNC= nervo dorsale del clitoride

Yang and Kromn, 2004

77 soggetti di sesso femminile , età media 29.3 , range 19-49

Protocollo: valutazione SEP da n. pudendo (risposta evocata corticale) : DNC SEPs e perineal SEPs

Posizione supina.


Elettrodi stimolanti - per nervo dorsale del clitoride dischi adesivi 20mmx12mm, clitoride catodo e sotto 1 cm tra grandi/piccole labbra anodo –per

nervi perineali tampone vaginale in polietilene del diametro di 1.5 cm con dischi elettrodi di metallo distanti 1 cm


Cz’con riferimento su Fpz; Stimolo elettrico rettangolare della durata di 0.1 ms, frequenza 4.1 Hz, incremento progressivo fino

a 3 x soglia. Sono state registrate 2-3 tracce con 1000 medie.

Risulati:



Criticità

le risposte perineali sono meno facilmente ottenibili

Cavalcanti et al,2007

38 soggetti di sesso femminile , età media 39.08± 12.38 , range 20-74

Protocollo: valutazione SEP da n. pudendo (risposta evocata corticale) : DNC SEPs

Posizione supina.


Elettrodi stimolanti - per nervo dorsale del clitoride clitoride catodo e sotto 1 cm tra grandi/piccole labbra anodo

Elettrodi derivanti a coppetta fissati con pasta conduttiva: a) corticale su Cz’con riferimento su Fpz; Stimolo elettrico rettangolare della durata di 0.2

ms, frequenza 4.7 Hz, incremento progressivo fino a 2-3 x soglia. Sono state registrate 2-3 tracce con 250-500 medie.

Risulati:

- morfologia: deflessione positiva iniziale (P1 o P40) seguita da complesso negativo/positivo/


Note

Stimolo unilaterale: PESS riproducibili, di ampiezza inferiore ai PESS da stimolo bilaterale

aumento siginificativo p<0.05 di latenza della P40 nel cesareo p40 38.8± 2.7 ms

DESCRIZIONE PESS DA STIMOLO UNILATERALE

• Catodo: 1-2 cm lateralmente a clitoride dx/sx

• Anodo: tra grandi e piccole labbra dx/sx

Cavalcanti et al, 2007

PESS DOPPIO STIMOLO

Frasson et al ,2009

studio della alterazioni della eccitabilità del sistema nervoso centrale in paziente affette da vaginismo (n=10) vestibulite vulvare (n=10) e controlli

(n=10)

10soggetti controlli di sesso femminile

Protocollo: valutazione SEP da n. pudendo (risposta evocata corticale) , riflesso bulbocavernoso ed elettromiograifa del muscolo elevatore dell’ano

e sfintere esterno anale.

Tecnica singolo stimolo e doppio stimolo: nervo pudendo stimolato con singolo stimolo e con doppi stimoli (condizionante e test) ad intervalli

interstimolo di 5-20-40 ms (tecnica secondo Saito)


Impedenza elettrodica <5000 Ohm, banda passante a 5-1.5k Hz.

Elettrodi stimolanti di superficie a livello clitorideo catodo e 1 cm sopra anodo

Elettrodi derivanti ad ago: a) corticale su Cz’con riferimento su Fpz; Stimolo elettrico rettangolare della durata di 0.1 ms, frequenza 3.3 Hz,

incremento progressivo fino 3xa soglia. Sono state registrate 2-3 tracce con 500 medie.

Risulati:

- morfologia: deflessione positiva iniziale (onset =N35-P40) seguita da complesso negativo/positivo/

negativo/positivo (P40 –N50 N1-P2-N2-P3)

- Parametri: ampiezza N35-P40 P40-N50

Note

metodica particolare per evidenziare una ipereccitabilità della via somatosensoriale sacrale

Tabella 3. S2/S1*100 = ampiezza del potenziale corticale evocato da doppio stimolo S1 (stimolo test) e S2 (stimolo

condzionante) in percentuale (% ) dello stimolo basale

Controllo: tracce a destra

PESS DEL TRATTO URINARIO INFERIORE

Gerstenberg et al.1991

PESS giunzione vescica uretrale (stimolo delle afferenza viscerali)

10 soggetti di sesso femminile, età 39 mediana, range 31-42 /10 maschile

Protocollo: valutazione SEP da n. pudendo (risposta evocata spinale e corticale), n. tibiale

posteriore (risposta evocata spinale e corticale) stimolazione parete vescicale e parete posteriore dell’uretra


Impedenza elettronica e banda passante 30-1k Hz.

Elettrodi stimolanti a) per n pudendo di superficie a livello clitorideo , b)per PEES uretrali e vescicali ad anello montati su catetere di Foley c) di

superficie per n tibiale posteriore

Elettrodi derivanti di platino ad ago : a) corticale su Cz’con riferimento su Epz; b) attivo su L1 con riferimento su processo spinoso L5.

Stimolo elettrico rettangolare della durata di 0.2 ms, frequenza 2 Hz, incremento progressivo fino a 2-4 x soglia. Sono state registrate 2-3 tracce con

128-1024 medie.

Risulati:



Tabella risultati


ampiezza 0-5-3.5 uV

Note

Lo studio compara i PESS dal nervo pudendo ,con PESS dal nervo tibiale posteriore e vescicali

Studio del potenziale spinale e del tcc

D

REVISIONE INDICAZIONI PESS

Cruccu G et al, 2008

Note

Valori >48ms o > 7ms P40 tibiale posteriore sono patologici (M/F)

Alta specificità

Bassa sensibilità

RIASSUNTO DELLE METODICHE E NORMATIVE ADOTTATE DAL GDS

Proposta metodica GDS 2011

Tabella 4

Consigliato utilizzare Elettrodi di superficie pregellati

consigliata correlazione con la latenza della P40 dal nervo tibiale posteriore

iconografia

Refertazione • Latenza del potenziale spinale e corticale

• Tempo di conduzione periferico

• Tempo di conduzione centrale (range 25-30 ms nel maschio, Opsomer et al 1989)

Discussione GDS • Quali normativi di latenza potenziale corticale e spinale: proposta di uno studio di soggetti in cui si faccia una correlazione

di altezza e latenza di p40 e potenziale lombare ; infatti non ci sono parametri di correlazione con l’altezza ma verosimilmente

simili ai pess da stimolo del nervo tibiale posteriore che andrebbe preferibilmente comparato

• Latenza P40 pudendo latenza simile tibiale posteriore correlate con altezza (Tackmann 1988), o patologico se >47.8 ms o

aggiungere 7ms

• Metodiche particolari

pess da stimolo unilaterale quando si sospetti una lesione unilaterale del pudendo o delle vie somatosensoriali

pess da doppio stimolo quando si sospetti una alterata eccitabilità delle vie somatosensoriali sacrali

pess da stimolo delle basse vie urinarie quando si sospetti una alterazione specifica che coinvolge le vie urinarie

Conclusioni • Tecnica riproducibile

• Alta specificità,bassa sensibilità

• metodiche particolari da usare per sottolineare alterazioni unilaterali, ipereccitabilità delle vie

somatosensoriali , alterazioni del tratto urinario

Referenze • BIBLIOGRAFIA SOGGETTI

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