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REVISIONE DELLE METODICHE DEI POTENZIALI EVOCATI SOMATOSENSORIALI SACRALI NEL SESSO FEMMINILE
(E. Frasson – L. Bertolasi)
Potenziali Evocati Somato-Sensoriali (PESS) corticali e spinali nervo Pudendo
A descrizione anatomo-fisologica delle strutture in esame
B metodologia:
(0)descrizioni strumenti
(1)montaggi
(2)caratteristiche stimolo/acquisizione
(3)particolari criticità (posizione, temperatura, ecc)
(4)test alternativi o corollari
(5)preparazione
C Presentazione dei risultati:
(0)normativa (dalla letteratura: possiamo validare noi una normativa di riferimento?)
(1)quali parametri valutare
(2)Quale iconografia indispensabile
(3)Modalità di refertazione
D Interpretazione dei risultati:
(0)Limiti dei vari parametri
(1)Specificità e Sensibilità del test e dei singoli parametri (revisione della letteratura)
(2)Indicazioni all’esecuzione del test (quando ha senso e quando no)
A. B.
ANATOMIA E METODOLOGIA :POTENZIALI EVOCATI SOMATOSENSORIALI DEL NERVO PUDENDO (PESSNP)
• Studio delle branche terminali sensitive del n. pudendo-midollo sacrale (S2-S3-S4)- midollo -corteccia sensitiva primaria
• evidenziano alterazione periferica o centrale
I PESS sacrali permettono di esplorare le vie somatosensoriali a partenza dal Pudendo attraverso i cordoni midollari posteriori, le vie lemniscali
tronco-encefaliche e talamiche consentendo di studiare i tempi di conduzione periferico dalla branca sensitiva all'elettrodo registrante posto sulle
apofisi spinose dorso-lombari (risposta N1, latenza 17-20 msec) e centrale fino alla corteccia parietale dove é derivata da elettrodi posti sullo scalpo
in 2cm posteriormente a Cz(=CZ-2cm)-Fpz, secondo il sistema internazionale 10-20 (risposte P40, latenza 35-40 msec, N50 latenza 45-50 msec)
P60-N75
Risposta a forma di W
· Impulsi elettrici erogati al clitoride elettrodi a coppetta/superficie
· onda quadra,durata 0.5-1 ms,
· I=3-4v soglia sensitiva,
· f stimolo= 1.5-4.7Hz
· registrazione con agoelettrodi monopolari a livello Cz(-2cm) -Fpz e lombare (L1-D11/L1-L5)
· la stimolazione del pudendo da origine ad una risposta corticale da effetto bilaterale come da stimolazione del nervo tibiale post dx e sx
(Guerit ed opsomer 1991)
· potenziale corticale ben riproducibile
· potenziale spinale non sempre riproducibile
PESS NP NEL SOGGETTO NORMALE
•
• Risposta corticale con onset e 4 picchi P40,N50,P60e N75(talora forma a W)
• P40 latenza ~40ms, ampiezza variabile uV
• Risposta midollare (S2-S4) incostante latenza 9-15 ms
• La latenza delle P40 è sovrapponibile alla latenza dei PESS evocati dal nervo tibiale posteriore
• Le Afferenze cutanee dal nervo pudendo sono più lente delle afferenze muscolari dal nervo tibiale posteriore e questo spiega la differente latenza
dei potenziali periferici dal nervo pudendo e dal tibiale posteriore (Kimura2001)
Anatomia del piano pelvico femminile
• Nervo dorsale del clitoride
• Nervi perineali
• Stimolo bilaterale/unilaterale
C
REVISIONE DELLA LETTERATURA: TABELLA RIASSUNTIVA VALORI NORMATIVI
Tabella 1 Legenda altezza cm, R= Resistenza (Kohm), I=intensità di stimolo, L =latenza, A=ampiezza, LP= punto o
potenziale lombare, tp= tibiale posteriore
Hadelman,1982 7 soggetti di sesso femminile /13 maschile
Protocollo: valutazione SEP da n. pudendo (risposta evocata spinale e corticale), n. tibiale
posteriore (risposta evocata spinale e corticale) e riflesso bulbocavernoso.
Posizione supina. Temperatura non misurata.
Impedenza elettrodica <2000 Ohm, banda passante a 3-250 Hz.
Elettrodi stimolanti
Elettrodi derivanti a coppetta del diametro di 5 mm fissati con pasta conduttiva: a) corticale su
Cz’con riferimento su Epz; b) attivo su L1 con riferimento su processo spinoso L5.
Stimolo elettrico rettangolare della durata di 0.3 ms, frequenza 4.7 Hz, incremento progressivo fino
a soglia. Sono state registrate 2-3 tracce con 1000 medie.
Risulati:
- morfologia: deflessione positiva iniziale (P1) seguita da complesso negativo/positivo/
negativo/positivo (N1-P2-N2-P3)
- nervo pudendo: onset 32.9±2.9 ms, P1 39.8±1.3 ms, N1 49.1±2.3 ms, P2 59.4±2.8 ms (SD);
ampiezza 0.5-2 uV (P-P)
- nervo tibiale posteriore: onset 32.7±1.7 ms, P1 39.8±1.3 ms; ampiezza 1-5 uV
- risposta spinale (morfologia trifasica con picco dominante negativo): onset 9.9±1.37 ms, N1
12.9±0.8 ms;
- Tempo di conduzione centrale (P1 corticale -N1 spina): NON CALCOLABILE poiché il potenziale spinale non era registrabile nelle femmine.
- Parametri: latenza P1 ed ampiezza P1-N1
Note
Latenza tibiale posteriore simile latenza pudendo
Localizzazione somatotopica del pess massimo a Cz-2cm
Criticità
Stimolo bilaterale clitorideo :meno selettivo
Ampiezza del potenziale corticale bassa
Prima descrizione del potenziale spinale: poco riproducibile nel sesso femminile e nel sovrappeso
Hadelman,1983
5 soggetti di sesso femminile
Protocollo: valutazione SEP da n. pudendo (risposta evocata corticale)
Posizione supina. Temperatura non misurata.
Impedenza elettrodica <5000 Ohm, banda passante a 250-5k Hz.
Elettrodi stimolanti a coppetta 2 a livello clitorideo (catodoi) e due nel solco tra grandi e piccoli labbra (anodo)bilateralmente
Elettrodi derivanti a coppetta del diametro di 5 mm fissati con pasta conduttiva: a) corticale su
Cz’con riferimento su Epz;
Stimolo elettrico rettangolare della durata di 0.3 ms, frequenza 4.7 Hz, incremento progressivo fino
a soglia. Sono state registrate 2-3 tracce con 1000 medie.
Risulati:
- morfologia: deflessione positiva iniziale (P1) seguita da complesso negativo/positivo/
negativo/positivo (N1-P2-N2-P3)
- nervo pudendo: onset 33 ms, P1 39.6ms, N1 49.4 ms, P2 59.8 ms (SD);
ampiezza 1 uV (P-P)
- Parametri: latenza P1
Note
Stimolo anche dell’area peri-inguinale= meno selettivo
Criticità
4,7 Hz riduce rumori da corrente a 60Hz=meno rumori
solo risposta corticale,non dati su tcc
Opsomer,1986 10soggetti di sesso femminile /10 maschile
Protocollo: valutazione SEP da n. pudendo (risposta evocata spinale e corticale)
Posizione supina. Temperatura non misurata.
Impedenza elettrodica non data, banda passante non data
Elettrodi stimolanti bipolare di superficie a livello clitorideo
Elettrodi derivanti ad ago: a) corticale su Cz’con riferimento su Fpz; Stimolo elettrico rettangolare della durata di 0.2 ms, frequenza 1.5 Hz,
incremento 2-3 volte la soglia. Sono state registrate 2 tracce con 250 medie.
Risulati:
- morfologia: deflessione positiva iniziale (P1) seguita da complesso negativo/positivo/
negativo/positivo (N1-P2-N2-P3)
- nervo pudendo: onset 32.6±1.07 ms, P1 39.9±1.63 ms, N1 49.9±4.31 ms, P2 62.1±2.69 ms (SD);
ampiezza 0.5uV
Note
Risposta nelle femmine di latenza inferiore che nei maschi, non correlata all’altezza
Criticità
Solo risposta corticale
Manipolo bipolare poco pratico
Vodusek,1990 12soggetti di sesso femminile
Protocollo: valutazione SEP da n. pudendo (risposta evocata corticale)e riflesso bulbocavernoso.
Posizione supina. Temperatura non misurata.
Impedenza elettrodica <5000 Ohm, banda passante a 8-3.2k Hz.
Elettrodi stimolanti clips attaccatti alla vulva catodo sul clitoride e anodo tra grandi/piccole labbra
Elettrodi derivanti a coppetta del diametro di 5 mm fissati con pasta conduttiva: a) corticale su
Cz’con riferimento su Fpz; Stimolo elettrico rettangolare della durata di 0.3 ms, frequenza 1 Hz, incremento progressivo fino
a 3 volte soglia. Sono state registrate 2-3 tracce con 128-256medie.
Risulati:
- morfologia: deflessione positiva iniziale (P1) seguita da complesso negativo/positivo/
negativo/positivo (N1-P2-N2-P3)
- nervo pudendo: onset 32.3±2.1 ms, P1 40.2±2.2 ms, N1 52.1±3.6 ms, P2 62.3±2.9 ms (SD);
ampiezza 3.7 ±1.8 uV (P-P)
- Parametri: latenza P1 ed ampiezza P1-N1
Note
è più pratico erogare lo stimolo con elettrodi clip, meno time-consuming
catodo sul clitoride depolarizza entrambi i ndc: pess di ampiezza maggiore rispetto a Opsomer
Intensità di stimolo più elevata
Criticità
non evocabile potenziale spinale,tcc
Guerit and Opsomer,1991 5 soggetti di sesso femminile
Protocollo: valutazione SEP da n. pudendo (risposta evocata corticale) e SEP da n tibiale posteriore.
Posizione supina. Temperatura 22°C
Resistenza <5Kohm e banda passante 1-250 Hz
Stimolo rettangolare della durata 0.2ms, f 3.1 hz, I mA 3 x soglia
Elettrodi stimolanti di superificie catodo sul clitoride e anodo sul pube
Elettrodi derivanti a coppetta del diametro di 5 mm fissati con pasta conduttiva: a) corticale su
Cz’con riferimento su Fpz cuffia con 32 elettrodi;
Risulati:
- morfologia: deflessione positiva iniziale (P1) seguita da complesso negativo/positivo/
negativo/positivo (N1-P2-N2-P3)
- nervo pudendo:, P1 41.0±2.3 ms, N1 50.6±3.6 ms, ampiezza 1.0 ±1.5 uV (P-P)
- Parametri: latenza P1 ed ampiezza P1-N1
Note
Dimostrazione che la risposta corticale dal nervo pudendo ha una morfologia simile alla somma algebrica delle 2 risposte ottenute dalla
stimolazione del nervo tibiale posteriore destro e sinistro, e pertanto al stimolazione del nervo pudendo è bilaterale.
Loening-Baucke et al,1994
14 soggetti di sesso femminile e 13 di sesso maschile
Protocollo: studio multimodale del n. pudendo; MEP con registrazione da sfintere anale, riflesso
sacrale da stimolo elettrico e magnetico, SEP da stimolazione pudendo e canale anale.
Non specificata posizione. Temperatura ambientale mantenuta a 24 °C.
Resistenza < 3kohm, banda passante 2-200 Hz
Elettrodi stimolanti coppetta clitoride e pube o canale anale: elettrodo ad anello con diametro esterno 5.7 mm.
Elettrodi derivanti a coppetta su Cz’ con referenza su Fz.
Stimolo rettangolare della durata di 0.2 ms, frequenza 1.5 Hz, alla massima intensità tollerata dal
paziente (espressa come multiplo della soglia sensitiva). Due tracce con 200 medie.
Risultati:
Risultati:
- N. dorso-genitale (media dei soggetti maschi e femmine totale 27)
P1 40±3 ms (range 33-44), N1 51±3 ms (range 43-59), P2 62±4 ms, N2 78±6 ms;
Soglia 5±1 mA; intensità massima di stimolazione 15±7 mA
- Canale anale (media dei soggetti maschi e femmine n=15)
P1 46±3 ms (range 41-49), N1 58±4 ms (range 49-64), P2 69±5 ms, N2 83±3 ms
Soglia 5±2 mA; intensità massima di stimolazione 11±5 mA
Note eseguita registrazione anche dei pess da stimolazione dello sfintere anale con latenza P40 maggior (p<0.01)e , 46 ± 3 ms
Niu et al,2010
41soggetti di sesso femminile , età range 28-70
Protocollo: valutazione SEP da n. pudendo (risposta evocata corticale)e riflesso bulbocavernoso.
Posizione supina. Temperatura non misurata.
Impedenza elettrodica <5000 Ohm, banda passante a 10-5k Hz.
Elettrodi stimolanti di superficie a sella di cavallo adesi alla sinfisi pubica
Elettrodi: a) corticale su Cz’con riferimento su Fpz; Stimolo elettrico rettangolare, frequenza 5 Hz, incremento progressivo fino
a 3 volte soglia. Sono state registrate 2-3 tracce con 128-256medie.
Risulati:
- morfologia: deflessione P41-N50-P60
- nervo pudendo: P41 39.25±1.69 ms;
- Parametri: latenza P41
PESS DA STIMOLO UNILATERALE
Tabella 2. Legenda h, altezza cm, R= Resistenza (Kohm), I=intensità di stimolo, L =latenza, A=ampiezza, LP= punto o
potenziale lombare, tp= tibiale posteriore, DNC= nervo dorsale del clitoride
Yang and Kromn, 2004
77 soggetti di sesso femminile , età media 29.3 , range 19-49
Protocollo: valutazione SEP da n. pudendo (risposta evocata corticale) : DNC SEPs e perineal SEPs
Posizione supina.
Impedenza elettrodica <3000 Ohm, banda passante a 5-5k Hz.
Elettrodi stimolanti - per nervo dorsale del clitoride dischi adesivi 20mmx12mm, clitoride catodo e sotto 1 cm tra grandi/piccole labbra anodo –per
nervi perineali tampone vaginale in polietilene del diametro di 1.5 cm con dischi elettrodi di metallo distanti 1 cm
Elettrodi derivanti a coppetta del diametro di 5 mm fissati con pasta conduttiva: a) corticale su
Cz’con riferimento su Fpz; Stimolo elettrico rettangolare della durata di 0.1 ms, frequenza 4.1 Hz, incremento progressivo fino
a 3 x soglia. Sono state registrate 2-3 tracce con 1000 medie.
Risulati:
- morfologia: deflessione positiva iniziale (P1) seguita da complesso negativo/positivo/
negativo/positivo (N1-P2-N2-P3)
Criticità
le risposte perineali sono meno facilmente ottenibili
Cavalcanti et al,2007
38 soggetti di sesso femminile , età media 39.08± 12.38 , range 20-74
Protocollo: valutazione SEP da n. pudendo (risposta evocata corticale) : DNC SEPs
Posizione supina.
Impedenza elettrodica <5000 Ohm, banda passante a 5-3k Hz.
Elettrodi stimolanti - per nervo dorsale del clitoride clitoride catodo e sotto 1 cm tra grandi/piccole labbra anodo
Elettrodi derivanti a coppetta fissati con pasta conduttiva: a) corticale su Cz’con riferimento su Fpz; Stimolo elettrico rettangolare della durata di 0.2
ms, frequenza 4.7 Hz, incremento progressivo fino a 2-3 x soglia. Sono state registrate 2-3 tracce con 250-500 medie.
Risulati:
- morfologia: deflessione positiva iniziale (P1 o P40) seguita da complesso negativo/positivo/
negativo/positivo (N1-P2-N2-P3)
Note
Stimolo unilaterale: PESS riproducibili, di ampiezza inferiore ai PESS da stimolo bilaterale
aumento siginificativo p<0.05 di latenza della P40 nel cesareo p40 38.8± 2.7 ms
DESCRIZIONE PESS DA STIMOLO UNILATERALE
• Catodo: 1-2 cm lateralmente a clitoride dx/sx
• Anodo: tra grandi e piccole labbra dx/sx
Cavalcanti et al, 2007
PESS DOPPIO STIMOLO
Frasson et al ,2009
studio della alterazioni della eccitabilità del sistema nervoso centrale in paziente affette da vaginismo (n=10) vestibulite vulvare (n=10) e controlli
(n=10)
10soggetti controlli di sesso femminile
Protocollo: valutazione SEP da n. pudendo (risposta evocata corticale) , riflesso bulbocavernoso ed elettromiograifa del muscolo elevatore dell’ano
e sfintere esterno anale.
Tecnica singolo stimolo e doppio stimolo: nervo pudendo stimolato con singolo stimolo e con doppi stimoli (condizionante e test) ad intervalli
interstimolo di 5-20-40 ms (tecnica secondo Saito)
Posizione supina. Temperatura non misurata.
Impedenza elettrodica <5000 Ohm, banda passante a 5-1.5k Hz.
Elettrodi stimolanti di superficie a livello clitorideo catodo e 1 cm sopra anodo
Elettrodi derivanti ad ago: a) corticale su Cz’con riferimento su Fpz; Stimolo elettrico rettangolare della durata di 0.1 ms, frequenza 3.3 Hz,
incremento progressivo fino 3xa soglia. Sono state registrate 2-3 tracce con 500 medie.
Risulati:
- morfologia: deflessione positiva iniziale (onset =N35-P40) seguita da complesso negativo/positivo/
negativo/positivo (P40 –N50 N1-P2-N2-P3)
- Parametri: ampiezza N35-P40 P40-N50
Note
metodica particolare per evidenziare una ipereccitabilità della via somatosensoriale sacrale
Tabella 3. S2/S1*100 = ampiezza del potenziale corticale evocato da doppio stimolo S1 (stimolo test) e S2 (stimolo
condzionante) in percentuale (% ) dello stimolo basale
Controllo: tracce a destra
PESS DEL TRATTO URINARIO INFERIORE
Gerstenberg et al.1991
PESS giunzione vescica uretrale (stimolo delle afferenza viscerali)
10 soggetti di sesso femminile, età 39 mediana, range 31-42 /10 maschile
Protocollo: valutazione SEP da n. pudendo (risposta evocata spinale e corticale), n. tibiale
posteriore (risposta evocata spinale e corticale) stimolazione parete vescicale e parete posteriore dell’uretra
Posizione supina. Temperatura non misurata.
Impedenza elettronica e banda passante 30-1k Hz.
Elettrodi stimolanti a) per n pudendo di superficie a livello clitorideo , b)per PEES uretrali e vescicali ad anello montati su catetere di Foley c) di
superficie per n tibiale posteriore
Elettrodi derivanti di platino ad ago : a) corticale su Cz’con riferimento su Epz; b) attivo su L1 con riferimento su processo spinoso L5.
Stimolo elettrico rettangolare della durata di 0.2 ms, frequenza 2 Hz, incremento progressivo fino a 2-4 x soglia. Sono state registrate 2-3 tracce con
128-1024 medie.
Risulati:
- morfologia: deflessione positiva iniziale (P1) seguita da complesso negativo/positivo/
negativo/positivo (N1-P2-N2-P3)
Tabella risultati
- Parametri: latenza P1 ed ampiezza P1-N1
ampiezza 0-5-3.5 uV
Note
Note
Lo studio compara i PESS dal nervo pudendo ,con PESS dal nervo tibiale posteriore e vescicali
Studio del potenziale spinale e del tcc
D
REVISIONE INDICAZIONI PESS
Cruccu G et al, 2008
Note
Valori >48ms o > 7ms P40 tibiale posteriore sono patologici (M/F)
Alta specificità
Bassa sensibilità
RIASSUNTO DELLE METODICHE E NORMATIVE ADOTTATE DAL GDS
Proposta metodica GDS 2011
Tabella 4
Consigliato utilizzare Elettrodi di superficie pregellati
consigliata correlazione con la latenza della P40 dal nervo tibiale posteriore
iconografia
Refertazione • Latenza del potenziale spinale e corticale
• Tempo di conduzione periferico
• Tempo di conduzione centrale (range 25-30 ms nel maschio, Opsomer et al 1989)
Discussione GDS • Quali normativi di latenza potenziale corticale e spinale: proposta di uno studio di soggetti in cui si faccia una correlazione
di altezza e latenza di p40 e potenziale lombare ; infatti non ci sono parametri di correlazione con l’altezza ma verosimilmente
simili ai pess da stimolo del nervo tibiale posteriore che andrebbe preferibilmente comparato
• Latenza P40 pudendo latenza simile tibiale posteriore correlate con altezza (Tackmann 1988), o patologico se >47.8 ms o
aggiungere 7ms
• Metodiche particolari
pess da stimolo unilaterale quando si sospetti una lesione unilaterale del pudendo o delle vie somatosensoriali
pess da doppio stimolo quando si sospetti una alterata eccitabilità delle vie somatosensoriali sacrali
pess da stimolo delle basse vie urinarie quando si sospetti una alterazione specifica che coinvolge le vie urinarie
Conclusioni • Tecnica riproducibile
• Alta specificità,bassa sensibilità
• metodiche particolari da usare per sottolineare alterazioni unilaterali, ipereccitabilità delle vie
somatosensoriali , alterazioni del tratto urinario
Referenze • BIBLIOGRAFIA SOGGETTI
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