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Quando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico intervento chirurgico correttivo precocecorrettivo precoce
Adriano Adriano CarottiCarotti
DipartimentoDipartimento MedicoMedico--ChirurgicoChirurgico didi CardiologiaCardiologia PediatricaPediatricaOspedaleOspedale PediatricoPediatrico Bambino Bambino GesuGesu’’
RomaRoma
nascitanascita 1 1 mesemese 12 12 mesimesi 24 24 mesimesi 4 4 annianni
Anni
Anni 9
090-- c
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neon
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Anni
Anni 8
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Anni
Anni 5
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Anni
Anni
2000
2000
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Cardiochirurgia pediatrica: evoluzioneCardiochirurgia pediatrica: evoluzioneQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
20002000miglioramentomiglioramento deidei risultatirisultati19601960
19601960
20092009
MortalitMortalitààallaalla
chirurgiachirurgia
EtEtàà del del pazientepaziente
Cardiochirurgia pediatrica: evoluzioneCardiochirurgia pediatrica: evoluzioneQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
1.1. FilosoficoFilosofico:: ripristinoripristino precoceprecoce didi unauna normalenormalefisiologiafisiologia cardiovascolarecardiovascolare
2.2. DiagnosticoDiagnostico:: diagnosidiagnosi fetalefetale; ; diagnosidiagnosi incruentaincruenta(Eco(Eco--2D, RMN)2D, RMN)
3.3. Medico:Medico: conoscenzeconoscenze didi fisiologiafisiologia; ; progressiprogressiin cardioin cardio--protezioneprotezione e e monitoraggiomonitoraggiocerebralecerebrale
4.4. TecnicoTecnico:: circuiticircuiti didi CEC; CEC; miglioramentomiglioramento delledelletecnichetecniche chirurgichechirurgiche
5.5. MetodologicoMetodologico:: algoritmialgoritmi didi trattamentotrattamento
Substrati della cardiochirurgia neonatale moderna Substrati della cardiochirurgia neonatale moderna Quando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
anomaliaanomaliacardiacacardiaca
•• crescitacrescita proliferativaproliferativa•• maturazionematurazione mielinicamielinica
•• crescitacrescita proliferativaproliferativa•• funzionefunzione ventricolareventricolare•• tolleranzatolleranza delldell’’ipossiaipossia•• maturazionematurazione vascolarevascolare
•• maturazionematurazione alveolarealveolare
Effetti Secondari delle Cardiopatie CongeniteEffetti Secondari delle Cardiopatie CongeniteQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
sovraccaricosovraccarico
miocardiomiocardioventricolareventricolare
feto e neonatofeto e neonato
bambino e adultobambino e adulto
iperplasia +iperplasia +angiogenesiangiogenesi
ipertrofiaipertrofia
di pressionedi pressione
Di Donato RM Di Donato RM etet al, al, J J ThoracThorac CardiovascCardiovasc SurgSurg 1992;104:7131992;104:713--22 22
““AgeAge--dependentdependentventricularventricular responseresponsetoto pressurepressure overloadoverload””
MyocardialMyocardial ResponseResponse toto PressurePressure OverloadOverloadQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
(IL-1, IL-2, IL-6, IL-8,TNF-α, IL10)
Complement activationTranscription factor
• SelectinsE sel., P sel., L sel.
• IntegrinsCD11/CD18 (MAC-1)
• Immunoglobulin superfamiliyICAM, VCAM, PECAM
Attivazione LeucocitariaAttivazione Leucocitaria
Reazione Infiammatoria alla CECReazione Infiammatoria alla CECQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Stravaso leucocitario Stravaso leucocitario –– PerossidazionePerossidazione dei lipidi dei lipidi –– Edema Edema –– Morte cellulareMorte cellulare
Attivazione LeucocitariaAttivazione Leucocitaria
Reazione Infiammatoria alla CECReazione Infiammatoria alla CECQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Reazione Infiammatoria alla CECReazione Infiammatoria alla CECQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Correzione primaria precoceCorrezione primaria precoce((ripristinoripristino precoceprecoce didi unauna fisiologiafisiologia normalenormale))
Trattamento delle cardiopatie congeniteTrattamento delle cardiopatie congenite
RischioRischio
delldell’’attesaattesa
RischioRischiodelladella
chirurgiachirurgia RischioRischiodelladella
palliazionepalliazione
RischioRischiodelladella
correzionecorrezione
20002000
Quando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
•• Situazioni anatomiche incompatibili con la vitaSituazioni anatomiche incompatibili con la vitaCardiopatie congenite con dottoCardiopatie congenite con dotto--dipendenzadipendenza -- polmonarepolmonare
-- sistemicasistemicaRitorno venoso polmonare anomalo totale ostruitoRitorno venoso polmonare anomalo totale ostruito
•• Situazioni fisiopatologiche suscettibili di rapida Situazioni fisiopatologiche suscettibili di rapida progressione verso la disfunzione ventricolare o la progressione verso la disfunzione ventricolare o la vasculopatiavasculopatia polmonare ostruttivapolmonare ostruttiva
TGATGATruncusTruncus arteriosusarteriosus
•• Ripristino precoce di una normale fisiologia Ripristino precoce di una normale fisiologia cardiocircolatoriacardiocircolatoria
Correzione neonatale della tetralogia di Correzione neonatale della tetralogia di FallotFallot
Indicazioni Moderne alla Chirurgia Cardiaca nel NeonatoIndicazioni Moderne alla Chirurgia Cardiaca nel NeonatoQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Trasposizione delle Grandi ArterieTrasposizione delle Grandi ArterieQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Tipi di CorrezioneTipi di Correzione
ADAD ASAS
VDVD VSVS
ADAD ASAS
VDVD VSVS
ADAD ASAS
VDVD VSVS
c. fis
iologica
c. fis
iologicac. anatomica
c. anatomica
SwitchSwitch atrialeatriale SwitchSwitch arteriosoarterioso
MustardMustardo o SenningSenning
JateneJatene
Trasposizione delle Grandi ArterieTrasposizione delle Grandi ArterieQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Correzione anatomica: ASOCorrezione anatomica: ASO
Tipo A:Tipo A: Anatomia usualeAnatomia usuale
Tipo B:Tipo B: Origine unicaOrigine unica
Tipo C:Tipo C: Origine Origine iuxtacommissuraleiuxtacommissurale eedecorso intramuraledecorso intramurale
Tipo D:Tipo D: Circonflessa dalla destraCirconflessa dalla destra
Tipo E:Tipo E: Inversione della circonflessa eInversione della circonflessa edella destradella destra
Trasposizione delle Grandi ArterieTrasposizione delle Grandi ArterieQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Anatomia Coronarica (Anatomia Coronarica (YacoubYacoub))
≤≤ 3 settimane di vita3 settimane di vita
>3 settimane (late >3 settimane (late switchswitch):): -- retrainingretraining ipossiemicoipossiemico((twotwo--stagestage switchswitch))-- retrainingretraining normossiemiconormossiemico(ECMO / VAD)(ECMO / VAD)
Trasposizione delle Grandi ArterieTrasposizione delle Grandi ArterieQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Timing Chirurgico (TGA,IVS)Timing Chirurgico (TGA,IVS)
MortalitMortalitàà perioperatoriaperioperatoria:: <5% (ad origine coronarica)<5% (ad origine coronarica)
MorbilitMorbilitàà tardiva:tardiva:
Patologia ostruttiva coronarica (asintomatica): 1 Patologia ostruttiva coronarica (asintomatica): 1 -- 9%9%
Ostruzione del tratto di efflusso ventricolare destro Ostruzione del tratto di efflusso ventricolare destro di grado significativo (di grado significativo (pVDpVD≥≥75% sistemica75% sistemica): 10%): 10%
Insufficienza valvolare neoInsufficienza valvolare neo--aortica (di grado almenoaortica (di grado almenomoderato: fino al 7% a 10 anni)moderato: fino al 7% a 10 anni)
Trasposizione delle Grandi ArterieTrasposizione delle Grandi ArterieQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Prognosi ChirurgicaPrognosi Chirurgica
1 2 3
1A 1B
TruncusTruncus ArteriosusArteriosusQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Tecnica ChirurgicaTecnica Chirurgica
Anomalie Associate (IAA, Anomalie Associate (IAA, InsuffInsuff. V. . V. truncaletruncale ed ed anomanom. . CorCor.).)ed eted etàà >100 gg.: >100 gg.: fattori di rischiofattori di rischio alla correzionealla correzione
MortalitMortalitàà precoce:precoce: < 5% (in assenza di fattori di rischio)< 5% (in assenza di fattori di rischio)
MorbilitMorbilitàà tardiva:tardiva:Patologia da condottoPatologia da condottoInsufficienza della valvola Insufficienza della valvola truncaletruncale
TruncusTruncus ArteriosusArteriosusQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Prognosi ChirurgicaPrognosi Chirurgica
NeonatalNeonatal RepairRepair ofof TruncusTruncus ArteriosusArteriosusQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
NeonatalNeonatal RepairRepair ofof TruncusTruncus ArteriosusArteriosusQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
TetralogyTetralogy ofof FallotFallotQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
PrimaryPrimary NeonatalNeonatal RepairRepair
Drawback:Drawback: may be burdened by increased morbidity and may be burdened by increased morbidity and mortality, due tomortality, due to-- increased probability of increased probability of transanulartransanular patch patch -- reduced RV ability to adjust volume overloadreduced RV ability to adjust volume overload
►► hospital mortality:hospital mortality: <5%<5%
►► risk factors for early death:risk factors for early death: -- very young age at repairvery young age at repair-- older age at repairolder age at repair-- transanulartransanular patchingpatching-- high high postrepairpostrepair PPRVRV/P/PLVLV-- multiple multiple VSDsVSDs-- MAPCAsMAPCAs
►► risk factors for late death:risk factors for late death: -- older age at repair older age at repair -- transanulartransanular patchpatch-- high high postrepairpostrepair PPRVRV/P/PLVLV-- multiple previous palliative proceduresmultiple previous palliative procedures
arrhythmicarrhythmic eventsevents
RepairRepair ofof TetralogyTetralogy ofof FallotFallotQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
ResultsResults
NeonatalNeonatal TetralogyTetralogy ofof FallotFallotQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
NeonatalNeonatal TetralogyTetralogy ofof FallotFallotQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Kanter KR, et al. Symptomatic Neonatal Tetralogy of Fallot: Repair or Shunt? Ann Thorac Surg 2010;89:858-863
= repair
= shunt repair
NeonatalNeonatal TetralogyTetralogy ofof FallotFallotQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Actuarial freedom from death or cardiac Actuarial freedom from death or cardiac reoperationreoperation
Correzione primaria precoce (?)Correzione primaria precoce (?)
Trattamento delle Tetralogia di Trattamento delle Tetralogia di FallotFallotQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
RischioRischio
delldell’’attesaattesa
RischioRischiodelladella
chirurgiachirurgia RischioRischiodelladella
palliazionepalliazione
RischioRischiodelladella
correzionecorrezione
20002000
RischioRischio
delldell’’attesaattesa
RischioRischiodelladella
chirurgiachirurgiaRischioRischio
delladellapalliazionepalliazione
RischioRischiodelladella
correzionecorrezione
20102010
OutcomeOutcome AnalysisAnalysisQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Mortality by risk category Mortality by risk category LongLong--term neurological outcomesterm neurological outcomes
20102010
OutcomeOutcome AnalysisAnalysisQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Mortality by risk categoryMortality by risk categoryLongLong--term neurological outcomesterm neurological outcomes
20102010
•• Congenital heart surgery moving into Congenital heart surgery moving into era of outcomes research:era of outcomes research:–– CanCan’’t just ask for institutional mortality for t just ask for institutional mortality for
CH surgeryCH surgery–– Need to ask what is mortality by risk Need to ask what is mortality by risk
category for particular type of patient and category for particular type of patient and surgerysurgery
OutcomeOutcome AnalysisAnalysisQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
MortalityMortality
RiskRisk AdjustementAdjustement forfor SurgerySurgery forfor CHDCHDQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Risk Categories:
1 ASD, PDA (>30 d) , coarct (>30 d) 2 ASD/VSD, TOF, Glenn, sub AS3 AVR, Ross procedure, MVR4 arterial switch, Truncus arteriosus5 truncus and interrupted arch6 Norwood, Damus-Kaye-Stansel
OutcomeOutcome AnalysisAnalysisQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
RACHSRACHS--1 1 MethodMethod
• It can be applied to nearly all cases of surgeryfor CHD.
• It can be used with any kind of data set.• It relies on variables (in-hospital mortality,
surgical procedure codes, age, prematurity, major noncardiac structural anomaly) that are easy to identify, quantify, and collect.
• The predictive ability of RACHS-1 compares wellwith those of other risk-adjustment methods.
• It is a tool that can easily adapt to changes in the field of pediatric cardiac surgery.
Features of RACHSFeatures of RACHS--1 method1 methodQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Jenkins et al. Jenkins et al. J Thoracic J Thoracic CardiovascCardiovasc SurgSurg 2002;124:1102002;124:110--118118
Usefulness of RACHSUsefulness of RACHS--1 method1 methodQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
OutcomeOutcome AnalysisAnalysisQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Mortality by risk category Mortality by risk category LongLong--term neurological outcomesterm neurological outcomes
20102010
NeurologicNeurologic Injury after CHD Neonatal SurgeryInjury after CHD Neonatal Surgery
•• NeurologicNeurologic abnormalities common after neonatal cardiac abnormalities common after neonatal cardiac surgerysurgery
–– 25% 25% transienttransient and and permanentpermanent neuropsychiatricneuropsychiatric injuryinjury–– <10% severe <10% severe abnormalitiesabnormalities
Ferry PC. Am J Ferry PC. Am J DisDis ChildChild 1990;144:3691990;144:369--373373
–– 2.3% acute 2.3% acute neurologicneurologic complicationscomplicationsMenacheMenache CC CC etet al. al. AnnAnn ThoracThorac SurgSurg 2002;73:17522002;73:1752--17581758
•• Longer periods of deep hypothermic circulatory arrest Longer periods of deep hypothermic circulatory arrest (DHCA) may increase risk of (DHCA) may increase risk of neurologicneurologic and and neurodevelopmentalneurodevelopmental abnormalitiesabnormalities
No child with a DHCA period less than 35 min suffered from postNo child with a DHCA period less than 35 min suffered from post--operative seizures*operative seizures*NeurologicNeurologic development development impairementimpairement associated with DHCA>60 associated with DHCA>60 min*min*
Boston Circulatory Arrest Study, Boston Circulatory Arrest Study, NewburgerNewburger et al, NEJM, 1993et al, NEJM, 1993
Quando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
RiskRisk FactorsFactors ForFor NeurologicNeurologic InjuryInjury
Congenital and Acquired CNS AbnormalitiesCongenital and Acquired CNS Abnormalities
Decreased Decreased PeriPeri--operative Oxygen Deliveryoperative Oxygen DeliveryLow Cardiac OutputLow Cardiac OutputLow Oxygen ContentLow Oxygen Content
Conditions Imposed by Strategies to Fix the HeartConditions Imposed by Strategies to Fix the HeartSurgical strategySurgical strategy
low flow cardiopulmonary bypass (LFlow flow cardiopulmonary bypass (LF--CPB) CPB) deep hypothermic circulatory arrest (DHCA)deep hypothermic circulatory arrest (DHCA)selective cerebral perfusion (RLFP)selective cerebral perfusion (RLFP)
CPB exposureCPB exposureCerebral embolic Cerebral embolic vasoocclusivevasoocclusive injuryinjuryCerebral inflammatory Cerebral inflammatory microvasculophatymicrovasculophaty
Quando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Perfusion TechniquesPerfusion Techniques
-- DHCADHCA-- RLFPRLFP
RLFPRLFPRight Low Flow Right Low Flow PerfusionPerfusion
NeurologicNeurologic Injury after CHD Neonatal SurgeryInjury after CHD Neonatal SurgeryQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Brain Lesions During RLFPBrain Lesions During RLFP
Substrates of neurological damage:Substrates of neurological damage:•• global global hypoperfusionhypoperfusion•• leftleft hemispherehemisphere hypoperfusionhypoperfusion•• overciculationoverciculation
Dent et al, JTCVS 2006;131:190Dent et al, JTCVS 2006;131:190
Quando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
PulsedPulsed--WaveWave TranscranialTranscranial DopplerUltrasonographyDopplerUltrasonography (TCD)(TCD)
•• Sensitive and Sensitive and realreal timetime monitor monitor ofofCBFV CBFV measuredmeasured at the at the proximalproximalsegmentsegment ofof the middle the middle cerebralcerebralarteryartery (MCA), (MCA), whichwhich providesprovides 70% 70% ofof the the bloodblood flow flow toto the the ipsilateralipsilateralcerebralcerebral hemispherehemisphere..
•• UsedUsed toto::–– Monitor the Monitor the adequacyadequacy ofof
arterialarterial and and venousvenous bypass bypass cannulaecannulae placementplacement
–– DetectDetect cerebralcerebral emboli (HITS)emboli (HITS)–– monitor CBF? (CBFV is monitor CBF? (CBFV is
directly proportional to CBF if directly proportional to CBF if cerebral vascular resistance cerebral vascular resistance and perfusion pressure are and perfusion pressure are constant)constant)
•• Guide flow rate Guide flow rate duringduring–– Low flow bypassLow flow bypass–– SelectiveSelective cerebralcerebral perfusionperfusion
Correlation between absolute values of CBF and CBFV for both pH-stat (open circles) and a-stat group of patients (closed squares). From: Trivedi et al. Ann Thorac Surg 1997;63:167-74
Quando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Cerebral Oxygenation by Near InfraredCerebral Oxygenation by Near InfraredSpectroscopy Measurement (NIRS)Spectroscopy Measurement (NIRS)
•• NonNon--invasive technology for monitoring invasive technology for monitoring venousvenous––weighted weighted hemoglobinhemoglobin saturation saturation
•• It relies on: It relies on: –– Transparency of tissue to light in the Transparency of tissue to light in the
near infrared spectral regionnear infrared spectral region–– Main Main chromophoreschromophores exhibit distinct exhibit distinct
absorption features in this spectral absorption features in this spectral regionregion
•• SpaceSpace and and timetime--relatedrelated measurementmeasurement ofoflight light attenuationattenuation at the at the detectingdetecting diodediodeallowsallows forfor measurementmeasurement ofof severalseveral markersmarkersofof cerebralcerebral corticalcortical oxygenationoxygenation::
–– tHbtHb–– HHbHHb ((deoxygenateddeoxygenated HbHb))–– O2Hb (O2Hb (oxygenatedoxygenated HbHb))–– CytCyt--OxOx ((redoxredox status status ofof the the cytochromecytochrome
cc oxidaseoxidase))–– TOI (TOI (tissuetissue oxygenationoxygenation indexindex) = ) =
HbO2/HbO2+HHB HbO2/HbO2+HHB x 100x 100–– THI (THI (tissuetissue haemoglobinhaemoglobin indexindex) = ) =
HbO2+HHbHbO2+HHb
OptimalOptimal Management Management toto OptimizeOptimize RLFPRLFP
NeurologicNeurologic monitoringmonitoring::MultimodalMultimodal–– NIRSNIRS–– CBFV (TCD)CBFV (TCD)
CPB management :CPB management :–– CoolingCooling phasephase withwith highhigh--flowflow lowlow--
pressurepressure vasodilatedvasodilated perfusionperfusionstrategystrategy ((phenoxybenzaminephenoxybenzamine, , 0.25 mg/kg)0.25 mg/kg)
–– RLFP RLFP adjustedadjusted toto maintainmaintain CBFV CBFV withinwithin 10% 10% ofof baselinebaseline recordedrecordedduringduring hypothermichypothermic fullfull--flow flow bypassbypass
AndropoulosAndropoulos JTCS 2003;125:491JTCS 2003;125:491--99
RLFP avoids or minimizes adverse neurological RLFP avoids or minimizes adverse neurological events related to DHCA but:events related to DHCA but:
Avoid Avoid ““blindblind”” selective perfusion strategy selective perfusion strategy TCD helpful to determine appropriate pump flowTCD helpful to determine appropriate pump flowBoth hemispheres supported, but NIRS is helpful in Both hemispheres supported, but NIRS is helpful in monitoring the monitoring the adeguacyadeguacy of bilateral perfusionof bilateral perfusion
No published long term outcome studies of No published long term outcome studies of selective cerebral perfusion selective cerebral perfusion vsvs DHCADHCA
Long term Long term neurodevelopmentalneurodevelopmental studies neededstudies needed
BrainBrain MonitoringMonitoring and RLFPand RLFP
•• DHCA DHCA -- worse manual dexterity, worse manual dexterity, apraxiaapraxia, V, V--M M tracking, handwritingtracking, handwriting
•• RLFP RLFP -- ↑↑impulsiveness, worse behaviorimpulsiveness, worse behavior•• These results appear to be worse than surgeries These results appear to be worse than surgeries
done at greater than 30 days of agedone at greater than 30 days of age…… why?why?–– Neonates have more seizures [unrecognized]Neonates have more seizures [unrecognized]–– Immature neuronsImmature neurons
BellingerBellinger et al. et al. J Thoracic Cardiovascular SurgeryJ Thoracic Cardiovascular Surgery 20032003
Neurological Outcome after CHD Neonatal SurgeryNeurological Outcome after CHD Neonatal SurgeryQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Correzione primaria precoce (?)Correzione primaria precoce (?)
Trattamento delle Tetralogia di Trattamento delle Tetralogia di FallotFallotQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
RischioRischio
delldell’’attesaattesa
RischioRischiodelladella
chirurgiachirurgia RischioRischiodelladella
palliazionepalliazione
RischioRischiodelladella
correzionecorrezione
20002000
RischioRischio
delldell’’attesaattesa
RischioRischiodelladella
chirurgiachirurgiaRischioRischio
delladellapalliazionepalliazione
RischioRischiodelladella
correzionecorrezione
20102010
AdvantagesAdvantages•• One surgeryOne surgery•• Less hypoxiaLess hypoxia•• Maybe shorter LOSMaybe shorter LOS
DisadvantagesDisadvantages•• Perhaps worse longPerhaps worse long--
term neurological term neurological outcomeoutcome
NeonatalNeonatal SurgerySurgery forfor CHDCHDQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
ConclusionConclusion
ChildrenChildren firstfirstQuando Quando èè necessario lnecessario l’’intervento chirurgico correttivo precoceintervento chirurgico correttivo precoce
Because we can, should we?