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Prof. Michele Rotondo

NEUROCHIRURGIA

c/o ospedale cto v.le colli aminei 21

339 6728945

081 2545762 5712

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Esistono alcune malattie cerebrali che hanno in comune la Esistono alcune malattie cerebrali che hanno in comune la

complicanza emorragica (ictus emorragico).complicanza emorragica (ictus emorragico).

EVENTOEVENTO

ICH ICH SAHSAH

EZIOLOGIAEZIOLOGIA

•• IpertensioneIpertensione

aterosclerosi (ICH)aterosclerosi (ICH)

••Malformazioni Malformazioni

vascolarivascolari

ANEURISMAANEURISMA(SAH e/o ICH)(SAH e/o ICH)

MAVMAV(ICH)(ICH)

ANGIOCAVERNOMAANGIOCAVERNOMA

(ICH)(ICH)

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MALATTIA CEREBROMALATTIA CEREBROMALATTIA CEREBROMALATTIA CEREBROMALATTIA CEREBROMALATTIA CEREBROMALATTIA CEREBROMALATTIA CEREBRO--------VASCOLARE VASCOLARE VASCOLARE VASCOLARE VASCOLARE VASCOLARE VASCOLARE VASCOLARE EMORRAGICAEMORRAGICAEMORRAGICAEMORRAGICAEMORRAGICAEMORRAGICAEMORRAGICAEMORRAGICA

EZIOLOGIAEZIOLOGIA

SpontaneaSpontanea

•• Neoplasie cerebrali primitive e secondarieNeoplasie cerebrali primitive e secondarie

•• Infarcimento emorragico di focolaio Infarcimento emorragico di focolaio

ischemicoischemico

•• Coagulopatie Coagulopatie (costituzionali o correlate a (costituzionali o correlate a farmaci)farmaci)

•• Angiopatia Amiloide cerebrale Angiopatia Amiloide cerebrale www.sunhope.it 4


EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Maschi / Femmine 1 : 1,6Maschi / Femmine 1 : 1,6

elevata incidenza per etelevata incidenza per etàà > 45 > 45

(per ultraottantenni 25 volte maggiore della (per ultraottantenni 25 volte maggiore della

popolazione generale)popolazione generale)

dal 6.3 al 13% di tutti gli ictusdal 6.3 al 13% di tutti gli ictus

elevata incidenza di mortalitelevata incidenza di mortalitàà e morbilite morbilitàà

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EZIOLOGIAEZIOLOGIA (correlata all(correlata all’’etetàà))

SpontaneaSpontanea

1.1. Giovani:Giovani: anomalie vascolarianomalie vascolari

2.2. EtEtàà media:media: anomalie vascolarianomalie vascolari

neoplasieneoplasie

3.3. Anziani:Anziani: ipertensione arteriosaipertensione arteriosa

neoplasieneoplasie

coagulopatie coagulopatie

anomalie vascolarianomalie vascolariwww.sunhope.it 6

PREVALENZA PER ETAPREVALENZA PER ETA’’

GiovanileGiovanile MavMav

MediaMedia Aneurisma/ AngiocavernomaAneurisma/ Angiocavernoma

AvanzataAvanzata ICH ipertensivoICH ipertensivo


ICH 15% 18/100.000ICH 15% 18/100.000

SAH 12% 15/100.000SAH 12% 15/100.000


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ictus emorragicoictus emorragico

EVENTOEVENTO

ICH ICH SAHSAH

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MALATTIA CEREBROMALATTIA CEREBRO--VASCOLARE EMORRAGICAVASCOLARE EMORRAGICA

EZIOLOGIAEZIOLOGIA

1.1. spontanea:spontanea: �� sede tipicasede tipica

�� sede atipicasede atipica

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EMORRAGIA TIPICA

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PREDISPOSIZIONE GENETICA: ANEURISMI MILIARI

DI CHARCOT

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EMORRAGIA CEREBRALE A SEDE TIPICA CON

INONDAZIONE VENTRICOLARE

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EMORRAGIA ATIPICA 1EMORRAGIA ATIPICA 1EMORRAGIA ATIPICA 1EMORRAGIA ATIPICA 1


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EVENTOEVENTO

ICHICH

EZIOLOGIAEZIOLOGIA

•• IpertensioneIpertensione

aterosclerosi (ICH)aterosclerosi (ICH)

••Malformazioni Malformazioni

vascolarivascolari

ANEURISMAANEURISMA MAVMAV ANGIOCAVERNOMAANGIOCAVERNOMA

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ASPETTI CLINICIASPETTI CLINICI

esordio acuto esordio acuto

da sintomi neurologici minimi a coma e da sintomi neurologici minimi a coma e mortemorte

in relazione a dimensioni, sede e stato in relazione a dimensioni, sede e stato neurologico antecedenteneurologico antecedente

epilessia focale o generalizzata epilessia focale o generalizzata

nonnon--patognomonicapatognomonica

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EMORRAGIA INTRACEREBRALEEMORRAGIA INTRACEREBRALEEMORRAGIA INTRACEREBRALEEMORRAGIA INTRACEREBRALEEMORRAGIA INTRACEREBRALEEMORRAGIA INTRACEREBRALEEMORRAGIA INTRACEREBRALEEMORRAGIA INTRACEREBRALE( ICH )( ICH )( ICH )( ICH )( ICH )( ICH )( ICH )( ICH )

Ipertensione endocranicaIpertensione endocranica

Segni focaliSegni focali

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EMORRAGIA INTRACEREBRALE

Principali sintomi

Coma 72%

Stupor 8%

Emiplegia 60%

Vomito 51%

Disturbi del linguaggio 43%

Alterazioni pupillari 13%

Epilessia 16%

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INDICAZIONIINDICAZIONI CHIRURGICHECHIRURGICHE

ICH ICH mediomedio--grande esterno ai nuclei basaligrande esterno ai nuclei basali

EvoluzioneEvoluzione clinicaclinica progressiva ma non fulminanteprogressiva ma non fulminante

Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa controllabile farmacologicamentecontrollabile farmacologicamente

EtEtàà non superiore ai 75 anninon superiore ai 75 anni


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ASPETTI DIAGNOSTICIASPETTI DIAGNOSTICI

Angio RMAngio RM

esame nonesame non--invasivoinvasivo

Angiografia CerebraleAngiografia Cerebrale

NO:NO: pazienti pazienti anziani ed ipertesi anziani ed ipertesi con con

ematomi a ematomi a sede sede tipicatipica

SI : SI : pazienti con ematomi a sede pazienti con ematomi a sede atipicaatipica o o pazienti pazienti giovani giovani

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Ematomi intracerebrali

L’ematoma in sede atipica necessita di

ulteriori indagini neuroradiologiche per

evidenziare eventuale presenza di:

MAV

CAVERNOMI

ANEURISMI.

TUMORI EMORRAGICI

ANGIOPATIA AMILOIDEwww.sunhope.it 22

TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA

CHIRURGIA CHIRURGIA ““OPENOPEN””

CHIRURGIA ENDOSCOPICACHIRURGIA ENDOSCOPICA

CHIRURGIA STEREOTASSICACHIRURGIA STEREOTASSICA

Microchirurgia con lembiMicrochirurgia con lembi

epicentratiepicentrati



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Se lSe l’’intervento chirurgico viene eseguito in casi ben selezionatiintervento chirurgico viene eseguito in casi ben selezionati

con indicazioni precise, esso migliora lo stato di coscienza econ indicazioni precise, esso migliora lo stato di coscienza e

i deficit neurologici gravi.i deficit neurologici gravi.

Tuttavia essendo tale patologia influenzata da una lunga serie Tuttavia essendo tale patologia influenzata da una lunga serie

di fattori (pidi fattori (piùù che le altre patologie emorragiche) sarche le altre patologie emorragiche) saràà sempresempre

difficile trarre conclusioni definitive sulla predittivitdifficile trarre conclusioni definitive sulla predittivitàà del risultatodel risultato

chirurgico.chirurgico.

NELLNELL’’ ICHICH IPERTENSIVOIPERTENSIVO

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ictus emorragicoictus emorragico

EVENTOEVENTO

ICH ICH ESAESA

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EMORRAGIAEMORRAGIAEMORRAGIAEMORRAGIAEMORRAGIAEMORRAGIAEMORRAGIAEMORRAGIA SUBSUBSUBSUBSUBSUBSUBSUB--------ARACNOIDEA ARACNOIDEA ARACNOIDEA ARACNOIDEA ARACNOIDEA ARACNOIDEA ARACNOIDEA ARACNOIDEA

( ESA )( ESA )( ESA )( ESA )( ESA )( ESA )( ESA )( ESA )

spandimento ematico negli spazi

subaracnoidei

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Aneurisma: ClinicaAneurisma: ClinicaAneurisma: ClinicaAneurisma: Clinica

Cefalea improvvisa nucale “a colpo di pugnale”, fotofobia, vomito.

Sindrome meningea

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Emorragia Emorragia Emorragia Emorragia Emorragia Emorragia Emorragia Emorragia subaracnoideasubaracnoideasubaracnoideasubaracnoideasubaracnoideasubaracnoideasubaracnoideasubaracnoidea

Quadro TC

senza mdc: il

sangue fresco

appare

iperdenso e si

diffonde lungo le

cisterne

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LE CISTERNE DELLA BASE SONO

INONDATE


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INONDATE

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SEMPRE PRESENTE IL RISCHIO DI

UNA DILATAZIONE VENTRICOLARE

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Sindrome caratterizzata dall’improvviso

spandimento di sangue nello spazio

subaracnoideo.

Cause:

Aneurismi cerebrali (1-2% di tutti i processi

espans. endocranici): ¾ dei casi di emorragia

subaracnoidea

Malformaz. artero-venose, discrasie

ematiche, malattie del collageno, tumori

Sine causa: microaneurismi (berry o criptici)

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ANEURISMA: definizione

Dilatazione circoscritta di un tratto di parete arteriosa, dotata o meno di colletto (sacculareo fusiforme).

Sede: poligono di Willis


Aneurisma: poligono di Willis


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Aneurisma: storia Aneurisma: storia Aneurisma: storia Aneurisma: storia naturalenaturalenaturalenaturale

Mortalità elevata nei casi non trattati sino a due anni dall’esordio

Complicanze:

Risanguinamento (30%)

Ischemia (25% da Vasospasmo),

Idrocefalo (20%)

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Rischio risanguinamento

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VASOSPASMO

LE ARTERIE DELLA BASE SONO

IMMERSE NEL SANGUE PRESENTE

NELLE CISTERNE

IL VASOSPASMO VIENE INDOTTO DA

CATABOLITI EMATICI E DA UN’AZIONE

MECCANICA

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1414°° gggg

VASOSPASMO

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VASOSPASMO: VASOSPASMO: VASOSPASMO: VASOSPASMO: valutazione valutazione valutazione valutazione angiografica e con doppler angiografica e con doppler angiografica e con doppler angiografica e con doppler

transcranicotranscranicotranscranicotranscranico


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PROTOCOLLO TERAPEUTICOPROTOCOLLO TERAPEUTICO

SAHSAH

TIMING CHIRURGICOTIMING CHIRURGICO

Early surgeryEarly surgery

(24(24--72 h)72 h)Delayed surgeryDelayed surgery

(dopo 72 h)(dopo 72 h)

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ANEURISMI INTRACRANICI

manifestazioni cliniche di aneurismi non rotti:

- T.I.A.

- Sindrome del seno cavernoso

- Deficit III n.c.

- Processo occupante spazio


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Aneurisma: sindrome Aneurisma: sindrome Aneurisma: sindrome Aneurisma: sindrome pseudotumoralepseudotumoralepseudotumoralepseudotumorale

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MALFORMAZIONI ARTERO-VENOSE

malformazioni complesse formate da diversi peduncoli arteriosi e diverse vene di scarico riunite da una rete inestricabile di vasi anomali

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•• Riconoscimento elementi arteriosiRiconoscimento elementi arteriosi ((chiusura arterie terminali e chiusura arterie terminali e

a pettine, identificazione e risparmio arterie passanti).a pettine, identificazione e risparmio arterie passanti).

•• Dissezione circumferenziale del nidoDissezione circumferenziale del nido

••Chiusura collettore venoso in uscita dal nidoChiusura collettore venoso in uscita dal nido

•• Ampia esposizioneAmpia esposizione

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MALFORMAZIONE ARTEROVENOSAMALFORMAZIONE ARTEROVENOSA

(MAV)(MAV)

Elementi costitutivi della MAVElementi costitutivi della MAV

•• ArterieArterie ( terminali, passanti ( terminali, passanti

con partecipazione, passanticon partecipazione, passanti

senza partecipazione)senza partecipazione)

•• Vene Vene ((proprie, accessorie, proprie, accessorie,

funzionali)funzionali)

•• NidoNido

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MAV PROFONDA PERIVENTRICOLARE

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MALFORMAZIONI VASCOLARIMALFORMAZIONI VASCOLARIMALFORMAZIONI VASCOLARIMALFORMAZIONI VASCOLARIMALFORMAZIONI VASCOLARIMALFORMAZIONI VASCOLARIMALFORMAZIONI VASCOLARIMALFORMAZIONI VASCOLARI

EPILESSIAEPILESSIA

SANGUINAMENTOSANGUINAMENTO


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Malformazioni ArteroVenoseMAV

Morbilità e mortalità sono

correlate al rischio di

sanguinamento

Peggiori per MAV in fossa cranica

posteriorewww.sunhope.it 56

Malformazioni ArteroVenoseMAV

rischio di sanguinamento:

MAV non rotta 1,5 – 3 % di incremento/anno

MAV rotta 6% primo anno

1,5 – 3% incremento anni

successivi

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TRATTAMENTOTRATTAMENTO

•• CHIRURGIACHIRURGIA Trattamento di scelta. Obbiettivo:Trattamento di scelta. Obbiettivo:

exeresi totaleexeresi totale

((elimina immediatamente il rischio di emorragia) elimina immediatamente il rischio di emorragia)

•• RADIOCHIRURGIARADIOCHIRURGIA Trattamento accettato per MAVTrattamento accettato per MAV

STEREOTASSICASTEREOTASSICA piccole e|o profonde (nido 2piccole e|o profonde (nido 2--3 cm)3 cm)

((il rischio di emorragia persiste per 1il rischio di emorragia persiste per 1--3 anni)3 anni)

•• EMBOLIZZAZIONEEMBOLIZZAZIONE Facilita come procedura iniziale quellaFacilita come procedura iniziale quella

chirurgiche (MAV ad chirurgiche (MAV ad alto flusso) e radioalto flusso) e radio--

chirurgiche. chirurgiche.

Inadeguata da sola aInadeguata da sola allll’’obliterazione obliterazione

permanente della MAVpermanente della MAV ((può ricanalizzarsi può ricanalizzarsi

pipiùù tardi. Richiede multiple procedure. Può tardi. Richiede multiple procedure. Può

indurre caindurre cambiamenti emodinamici acutimbiamenti emodinamici acuti))www.sunhope.it 58

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Angiomi cavernosi

Alveare di spazi vascolari contenenti sangue in circolazione molto lenta.

L’arteria afferente e la vena di drenaggio sono molto piccole,nondimostrabili in esami radiologici

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Angioma Cavernoso


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ANGIOMI CAVERNOSI

Grandezza variabile

La maggior parte delle lesioni al momento del riconoscimento clinico è del diametro di 1.5 – 3 cm.

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ANGIOMI CAVERNOSI

Il tessuto nervoso circostante

può andare incontro a gliosi ed è

di colorito giallo( piccole e ripetute emorragia )

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ANGIOMI CAVERNOSI

Manifestazioni cliniche:

- silenti

- cefalea (?)

- epilessia( irritazione chimica dei neuroni da pigmenti ematici

contenenti ferro )

- emorragia

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CAVERNOMA TEMPORALE

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ANGIOMI CAVERNOSI

trattamento:

- medico

- chirurgico


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Angiomi cavernosi

Le lesioni sottotentoriali hanno un più alto

rischio di sanguinamento ed un

comportamento clinicamente più aggressivo

terapia: trattamento Microchirurgico

nelle lesioni profonde e del tronco encefalico:

radiochirurgia stereotassica ( ? )

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Angiomi cavernosi

Trattamento chirurgico:

Asportazione “en bloc” del cavernoma e

della gliosi satellite

indicata

nei pazienti con presentazione clinica di

emorragia o di crisi convulsive intrattabili

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Angiomi cavernosi

Nei Cavernomi occasionalmente

diagnosticati (soprattutto se in area critica):

Osservazione clinica

Monitoraggio RM : dimensioni lesione

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Il rischio di sanguinamento Il rischio di sanguinamento èè di gran lunga inferiore a quellodi gran lunga inferiore a quello

delle MAV.delle MAV.

Qualsiasi emorragia a sede atipica nei soggetti di etQualsiasi emorragia a sede atipica nei soggetti di etàà media o media o

giovanile va studiata con RMN a distanza dalla emorragia. giovanile va studiata con RMN a distanza dalla emorragia.

Anche il primo grado di parentela dei pazienti portatori.Anche il primo grado di parentela dei pazienti portatori.

Non risponde alla radioterapia, inclusa la stereotassica.Non risponde alla radioterapia, inclusa la stereotassica.

CHIRURGIACHIRURGIA

SEDI ACCESSIBILISEDI ACCESSIBILI

ACAC sanguinantisanguinanti

AC AC con deficit focalicon deficit focali

ACAC occasionali occasionali

SEDI MENO ACCESSIBILISEDI MENO ACCESSIBILI

ACAC risanguinantirisanguinanti

ACAC fortemente sintomaticofortemente sintomatico

del ponte (del ponte (deterioramentodeterioramento

progressivo).progressivo).

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MANAGEMENT POSTMANAGEMENT POST--CHIRURGICOCHIRURGICO

••Monitoraggio intensivoMonitoraggio intensivo

•• Prevenzione del vasospasmo sintomaticoPrevenzione del vasospasmo sintomatico

•• Controllo angiograficoControllo angiografico

Figure professionali impegnate nel management globale della SAH:Figure professionali impegnate nel management globale della SAH:

Neurochirurgo, NeuroradiologoNeurochirurgo, Neuroradiologo

Neuroanestesista, NeurorianimatoreNeuroanestesista, Neurorianimatore LUNGO TRAININGLUNGO TRAINING

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MALATTIA MALATTIA

CEREBROCEREBRO--VASCOLARE EMORRAGICAVASCOLARE EMORRAGICA

Dipartimento di NeurochirurgiaDipartimento di Neurochirurgia


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Sezione orizzontale del cervello secondo Sezione orizzontale del cervello secondo Sezione orizzontale del cervello secondo Sezione orizzontale del cervello secondo Sezione orizzontale del cervello secondo Sezione orizzontale del cervello secondo Sezione orizzontale del cervello secondo Sezione orizzontale del cervello secondo FlechsigFlechsigFlechsigFlechsigFlechsigFlechsigFlechsigFlechsig

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13 / 100.000 abitanti / anno 13 / 100.000 abitanti / anno (USA)(USA)

14 / 100.000 abitanti / anno 14 / 100.000 abitanti / anno ( UK )( UK )

120 / 100.000 abitanti / anno 120 / 100.000 abitanti / anno (Japan)(Japan)

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Emorragie lobari Emorragie lobari

(20 (20 –– 50% di tutte le emorragie intracerebrali)50% di tutte le emorragie intracerebrali)

-- frontalefrontale -- piramidalismo piramidalismo controlaterale a controlaterale a gradiente brachiogradiente brachio--cruralecrurale

-- afasia se afasia se èè lesa llesa l’’area di Brocaarea di Broca

-- temporaletemporale -- afasia per lafasia per l’’emisfero dominanteemisfero dominante

-- emianopsia laterale omonimaemianopsia laterale omonima

-- parietaleparietale -- emianestesia controlateraleemianestesia controlaterale

-- emianopsia laterale omonimaemianopsia laterale omonima

-- occipitaleoccipitale -- alessia per lalessia per l’’emisfero dominanteemisfero dominante

-- emianopsia laterale omonimaemianopsia laterale omonimawww.sunhope.it 76



Emorragie talamoEmorragie talamo--putaminaliputaminali


deficit motorio da emiparesi a severa deficit motorio da emiparesi a severa

emiplegiaemiplegia

emianestesiaemianestesia

agnosia e disfasia per lagnosia e disfasia per l’’emisfero emisfero

dominantedominante

emianopsia laterale omonimaemianopsia laterale omonima

rara estensione al tronco encefalicorara estensione al tronco encefalico

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Emorragie cerebellariEmorragie cerebellari


sintomi dsintomi d’’ipertensione endocranica ipertensione endocranica

(cefalea, nausea, vomito e stasi papillare) (cefalea, nausea, vomito e stasi papillare)

e sindrome vertiginosae sindrome vertiginosa

sindrome cerebellare staticasindrome cerebellare statica

sindrome cerebellare dinamicasindrome cerebellare dinamica

idrocefalo da ostruzione della via idrocefalo da ostruzione della via

liquoraleliquorale

rara estensione al tronco encefalicorara estensione al tronco encefalico

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Emorragie troncoencefalicheEmorragie troncoencefaliche

(1 (1 –– 5 % di tutte le emorragie intracerebrali)5 % di tutte le emorragie intracerebrali)

ematomi di piccole dimensioni possono ematomi di piccole dimensioni possono avere conseguenze devastantiavere conseguenze devastanti

interessamenti dei nuclei cardiointeressamenti dei nuclei cardio--respiratorirespiratori

interessamenti di singoli nuclei dei nervi interessamenti di singoli nuclei dei nervi cranici anche con sindromi alternecranici anche con sindromi alterne


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Indagini di base:Indagini di base:

monitoraggio della pressione arteriosamonitoraggio della pressione arteriosa

monitoraggio della pressione monitoraggio della pressione intracranicaintracranica

stadiazione clinica sec. Glasgow Coma stadiazione clinica sec. Glasgow Coma Scale GCSScale GCS

esami laboratoristici di base esami laboratoristici di base (coagulopatie)(coagulopatie)

screening urine e sangue per droghescreening urine e sangue per droghewww.sunhope.it 80



TC cranioTC cranio--encefalica: encefalica:

essenziale nelle prime 24 ore essenziale nelle prime 24 ore

utile nel followutile nel follow--up misurando la densitup misurando la densitààcon Hounsfield Units HUcon Hounsfield Units HU

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TC cranioTC cranio--encefalica: encefalica:

Stadio iperacuto (0 Stadio iperacuto (0 –– 4 ore):4 ore):

iperdensitiperdensitàà eterogenea da ematoma in eterogenea da ematoma in

formazioneformazione

Stadio acuto (5 Stadio acuto (5 –– 72 ore): 72 ore): iperdensitiperdensitàà omogenea tra 50omogenea tra 50--100 HU 100 HU

Stadio subacuto (4 Stadio subacuto (4 -- 21 giorni):21 giorni):isodensitisodensitàà progressiva da periferia al progressiva da periferia al

centrocentro

Stadio cronico (dopo 22 giorni):Stadio cronico (dopo 22 giorni):ipodensitipodensitàà con tendenza a cisti con tendenza a cisti

malacicamalacicawww.sunhope.it 82



RM cranioRM cranio--encefalica: encefalica:

essenziale per piccoli ematomi del tronco essenziale per piccoli ematomi del tronco encefalicoencefalico

utile per le fasi subacute e cronicheutile per le fasi subacute e croniche

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Stadio iperacuto (0 Stadio iperacuto (0 –– 4 ore):4 ore):

isointenso al parenchima cerebrale isointenso al parenchima cerebrale

(sangue (sangue saturato dsaturato d’’ossigeno)ossigeno)

Stadio acuto (5 Stadio acuto (5 –– 72 ore): 72 ore):

ipointenso al parenchima cerebrale in ipointenso al parenchima cerebrale in

T1 e T1 e T2 (desossiemoglobina)T2 (desossiemoglobina)www.sunhope.it 84




Stadio subacuto (7 Stadio subacuto (7 -- 21 giorni):21 giorni):iper in T1, ipo in T2 (metemoglobina iper in T1, ipo in T2 (metemoglobina intracellulare)intracellulare)

iper in T1 e T2 ( metemoglobina iper in T1 e T2 ( metemoglobina extracellulare)extracellulare)

Stadio cronico (4Stadio cronico (4--6 mesi):6 mesi):ipo in T1, iper in T2 (cisti malacica)ipo in T1, iper in T2 (cisti malacica)

cercine ipointenso in T2 per effetto cercine ipointenso in T2 per effetto

paramagnetico dellparamagnetico dell’’emosiderinaemosiderina


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ASPETTI FISIOPATOLOGICIASPETTI FISIOPATOLOGICI

IPERTENSIONE ARTERIOSA SISTEMICAIPERTENSIONE ARTERIOSA SISTEMICA

da degenerazione lipoda degenerazione lipo-- e fibroialinosica e fibroialinosica della tunica media delle arteriole della tunica media delle arteriole perforantiperforanti o da rottura di microaneurismi o da rottura di microaneurismi di Charcotdi Charcot--BouchardBouchard

sede: sede: 75 % talamo75 % talamo--

putaminaleputaminale

5 5 -- 10 %10 % cerebellarecerebellare

1 1 -- 5 % 5 % troncoencefalicatroncoencefalicawww.sunhope.it 86


ASPETTI FISIOPATOLOGICIASPETTI FISIOPATOLOGICI

ANGIOPATIA AMILOIDE CEREBRALEANGIOPATIA AMILOIDE CEREBRALE

da abnorme deposito di amiloide in da abnorme deposito di amiloide in tunica media ed avventizia di arteriole tunica media ed avventizia di arteriole corticali e leptomeningee corticali e leptomeningee ��

degenerazione fibrinoide degenerazione fibrinoide ��

rottura microaneurismi o parete vasalerottura microaneurismi o parete vasale

sede: sede: rarissima rarissima talamotalamo--putaminaleputaminale

esclusiva esclusiva corticale, corticale, subaracnoidea o subaracnoidea o subduralesubdurale

prevalente in anziani, possibile familiaritprevalente in anziani, possibile familiaritàà

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EMORRAGIA CEREBRALE A SEDE TIPICA CON

INONDAZIONE VENTRICOLARE

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PREDISPOSIZIONE GENETICA: ANEURISMI MILIARI

DI CHARCOT

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Estesa Emorragia Capsulare

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EMORRAGIE PETECCHIALI MULTIPLE


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EMORRAGIA FRONTO-LOBARE

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EMORRAGIA INTRACEREBRALE:

QUADRO TC

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COLOR TC DI EMORRAGIA

CEREBRALE

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EMORRAGIE CEREBRALI

A SEDE ATIPICA

Malformazioni Vascolari

MAV

Cavernomi

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CAVERNOMA TEMPORALE

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EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE


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EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE

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MAV PROFONDA PERIVENTRICOLARE

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LLLL’’’’EMORRAGIA EMORRAGIA EMORRAGIA EMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEASUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA

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EMORRAGIA EMORRAGIA EMORRAGIA EMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEASUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA

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LA TC RISULTA LA TC RISULTA LA TC RISULTA LA TC RISULTA LLLL’’’’ESAME DIAGNOSTICOESAME DIAGNOSTICOESAME DIAGNOSTICOESAME DIAGNOSTICO

PIPIPIPIÙÙÙÙ SENSIBILESENSIBILESENSIBILESENSIBILE

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INONDATE


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INONDATE

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DISTRIBUZIONE ANEURISMI

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LA PANANGIOGRAFIA CEREBRALE DEVE SEGUIRE SEMPRE

UNA TC POSITIVA

PER EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

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ANGIOGRAFIA DI ANEURISMA CEREBRALE ANTERIORE

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TCTCTCTC


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ANEURISMA GIGANTE SILVIANO

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ANEURISMA MULTIPLI CON ANEURISMA MULTIPLI CON ANEURISMA MULTIPLI CON ANEURISMA MULTIPLI CON ANEURISMA GIGANTE ANEURISMA GIGANTE ANEURISMA GIGANTE ANEURISMA GIGANTE

SILVIANOSILVIANOSILVIANOSILVIANO

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EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

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EMATOMA SOTTOCORTICALE CON

ESA

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ANEURISMA MICOTICO

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ESA


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COMUNICANTE ANTERIORE

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EMORRAGIA SUBARACNOIDEA:

TRATTAMENTO

ANTIIPERTENSIVA

ANTIVASOSPASTICA

SE PRESENTE ANEURISMA:

Endovascolare

Chirurgica (clipping, trapping,

wrapping)

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ANEURISMI: APPROCCI ANEURISMI: APPROCCI ANEURISMI: APPROCCI ANEURISMI: APPROCCI CHIRURGICI UTILIZZATICHIRURGICI UTILIZZATICHIRURGICI UTILIZZATICHIRURGICI UTILIZZATI

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ANEURISMA CEREBRALE

MEDIA

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CLIPPING

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VISIONE ENDOSCOPICA

DELLA CLIP


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VASOSPASMO

LE ARTERIE DELLA BASE SONO

IMMERSE NEL SANGUE PRESENTE

NELLE CISTERNE

IL VASOSPASMO VIENE INDOTTO DA

CATABOLITI EMATICI E DA UN’AZIONE

MECCANICA

PREVENZIONE

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VASOSPASMO: VASOSPASMO: VASOSPASMO: VASOSPASMO: TRATTAMENTOTRATTAMENTOTRATTAMENTOTRATTAMENTO

IPERIDRATAZIONE

NIMODIPINA

NEUROPROTEZIONE

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EMORRAGIE EMORRAGIE EMORRAGIE EMORRAGIE INTRACRANICHEINTRACRANICHEINTRACRANICHEINTRACRANICHE

postpostpostpost----TRAUMATICHETRAUMATICHETRAUMATICHETRAUMATICHE

EMATOMA EXTRADURALE

EMATOMA SUBDURALE


EMORRAGIA INTRACEREBRALE

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GLI EMATOMI GLI EMATOMI GLI EMATOMI GLI EMATOMI EXTRADURALIEXTRADURALIEXTRADURALIEXTRADURALI

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EMATOMI EXTRADURALI:

DEFINIZIONERACCOLTA

EMATICA TRA TECA CRANICA E DURA MADRE

DOVUTA AD EMORRAGIA ARTERIOSA DELLA MENINGEA MEDIA

SOPRATTUTTO NELLA ZONA SCOLLABILE DEL MARCHAND

SINTOMATOLOGIA:

ACUTA : DISTURBI DELLA COSCIENZA,

DISTURBI DELLA MOTRICITA’ CON O SENZA INTERVALLO

LIBERO

Rappresenta la maggiore emergenza in neurochirurgia traumatologica

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LOCALIZZAZIONE DI EMATOMI EXTRADURALI

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EMATOMA EXTRADURALE CON SHIFT

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EMATOMI MULTIPLI CON FOCALI CONTUSIVI

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EMATOMA EXTRADURALE : QUADRO TC

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EMATOMA EXTRADURALE

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TRATTAMENTO:

LEMBO CHIRURGICO PER EVACUAZIONE DI

EMATOMA EXTRADURALE


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EVACUAZIONE CHIRURGICA DI

EMATOMA EXTRADURALE

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GLI EMATOMI GLI EMATOMI GLI EMATOMI GLI EMATOMI SOTTODURALISOTTODURALISOTTODURALISOTTODURALI

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EMATOMI SOTTODURALI

DEFINIZIONE: Raccolta ematica

localizzata tra dura madre ed aracnoide

Possono essere:

ACUTI: prognosi piu’ sfavorevole per

l’edema massivo

CRONICI: ad insorgenza dopo un mese

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SINTOMATOLOGIA DELLSINTOMATOLOGIA DELLSINTOMATOLOGIA DELLSINTOMATOLOGIA DELL’’’’EMATOMA SUBDURALEEMATOMA SUBDURALEEMATOMA SUBDURALEEMATOMA SUBDURALE

ACUTO

INTERVALLO LIBERO BREVE

STATO COMMOTIVO(DISTURBI DELLA COSCIENZA)

IPERTENSIONE

INTRACRANICA (CEFALEA, VOMITO E

BRADICARDIA)

DEFICIT A FOCOLAIO

COMA

CRONICO

INTERVALLO LIBERO

LUNGO

LENTA ED

INGRAVESCENTE

IPERTENSIONE

INTRACRANICA

DEFICIT FOCALI

COMA

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EMATOMA SOTTODURALE ED INTRACEREBRALE

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EMATOMA SOTTODURALE BILATERALE IN RM


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EMATOMA SOTTODURALE SUB-ACUTO CON

GROSSO SHIFT ED ERNIA SUB-FALCIALE

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EMATOMA SOTTODURALE CRONICO CON COMPONENTE

ACUTA A “LIVELLO”

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TRAUMA CON FRATTURA, PNEUMOENCEFALO ED

EMATOMA SOTTODURALE

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EMATOMA SOTTODURALE

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EMATOMA SOTTODURALE

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EVACUAZIONE DI EMATOMA SOTTODURALE


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www.sunhope.it 145

EMORRAGIE EMORRAGIE EMORRAGIE EMORRAGIE

SUBARACNOIDEE SUBARACNOIDEE SUBARACNOIDEE SUBARACNOIDEE

POSTPOSTPOSTPOST----TRAUMATICHETRAUMATICHETRAUMATICHETRAUMATICHE

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POST- TRAUMATICA

DEFINIZIONE: IL SANGUE SI RACCOGLIE

NEGLI SPAZI SUBARACNOIDEI

PUO’ ESSERE DOVUTA :

A ROTTURA TRAUMATICA DI UN

ANEURISMA

“SINE MATERIA”

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ANEURISMA BIFORCAZIONE ANEURISMA BIFORCAZIONE ANEURISMA BIFORCAZIONE ANEURISMA BIFORCAZIONE CAROTIDEACAROTIDEACAROTIDEACAROTIDEA

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ROTTURA DELLROTTURA DELLROTTURA DELLROTTURA DELL’’’’ANEURISMA ANEURISMA ANEURISMA ANEURISMA IN CORSO DI ANGIOGRAFIAIN CORSO DI ANGIOGRAFIAIN CORSO DI ANGIOGRAFIAIN CORSO DI ANGIOGRAFIA

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EMBOLIZZAZIONEEMBOLIZZAZIONEEMBOLIZZAZIONEEMBOLIZZAZIONE

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LE EMORRAGIE LE EMORRAGIE LE EMORRAGIE LE EMORRAGIE

INTRACEREBRALI INTRACEREBRALI INTRACEREBRALI INTRACEREBRALI

POSTPOSTPOSTPOST----TRAUMATICHETRAUMATICHETRAUMATICHETRAUMATICHE


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EMORRAGIE INTRACEREBRALI POST-

TRAUMATICHE

Definizione: raccolta ematica intracerebrale arteriosa, puo’ essere satellite di focolaio lacero contusivo

• Sede: frontale, temporo-parietale o piu’raramente della f.c.p.

Sintomatologia: intervallo libero breve, deficit focali, con alterazione dello stato di coscienza

Trattamento:

conservativo (antiedemigeni) e monitoraggio PIC

chirurgicowww.sunhope.it 152

FISTOLACAROTIDO-CAVERNOSADEFINIZIONE: COMUNICAZIONE TRA TRATTO INTRACAVERNOSO DELLA CAROTIDE INTERNA ED IL SENO CAVERNOSO DA UNA ROTTURA DELLA PARETE DELLA CAROTIDE IN SEGUITO A TRAUMA.

SINTOMATOLOGIA: PRESENZA DI ESOFTALMO PULSANTE, RUMORI DI SOFFIO SUL BULBO OCULARE, CHEMOSI CONGIUNTIVALE

TERAPIA: EMBOLIZZAZIONE

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TC cranio encefalica

�

Lesione emorragica

�sisi

Alterazioni dei parametri vitali � terapia di supporto

�nosi

Coagulopatie � terapia correttiva

�no

Volume ematoma < 30 cc �terapia medica

> 30 cc � terapia

chirurgicawww.sunhope.it 154

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EZIOLOGIAEZIOLOGIA

SpontaneaSpontanea

1.1. Ipertensione arteriosa sistemica Ipertensione arteriosa sistemica

2.2. Anomalie vascolari: Anomalie vascolari: AneurismiAneurismi

MAVMAV

CavernomiCavernomi

3.3. Angiopatia Amiloide cerebrale Angiopatia Amiloide cerebrale

4.4. Coagulopatie Coagulopatie (costituzionali o correlate a (costituzionali o correlate a farmaci)farmaci)

5.5. Neoplasie cerebrali primitive e secondarieNeoplasie cerebrali primitive e secondarie

6.6. TossicodipendenzaTossicodipendenza

7.7. Infarcimento emorragico di focolaio Infarcimento emorragico di focolaio ischemicoischemico

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ICH IPERTENSIVOICH IPERTENSIVO

•• Stato clinico in fase acuta e sua evoluzioneStato clinico in fase acuta e sua evoluzione

•• Sede (sottocorticale, putaminale, talamica o mista)Sede (sottocorticale, putaminale, talamica o mista)

•• Grandezza (piccolo <25 ml, medio 25Grandezza (piccolo <25 ml, medio 25--40 ml, grande > 40 ml40 ml, grande > 40 ml

•• EtEtàà

FATTORI CHE INFLUENZANO LA SCELTA CHIRURGICAFATTORI CHE INFLUENZANO LA SCELTA CHIRURGICA


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Formazione di una raccolta ematica

localizzata nel parenchima cerebrale

Forma spontanea o tipica: 6,3-12% di tutti

gli ictus (ipertensione arteriosa,

microaneurismi). Sede: gangli basali.

Forma atipica (aneurismi, malformazioni

vascolari, traumi, tumori). Sede: lobi,

cervelletto, mesencefalo, ponte.

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Aneurisma: ClinicaAneurisma: ClinicaAneurisma: ClinicaAneurisma: Clinica

Cefalea improvvisa nucale “a colpo di pugnale”, fotofobia, vomito, irritazione radicolare agli arti (segni meningei)

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ANEURISMI INTRACRANICI

definizione:

dilatazione localizzata,abitualmente sacciforme, della parete di una arteria cerbrale del poligono di Willis

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cefalea a colpo di pugnalecefalea a colpo di pugnale

meningismomeningismo

EMORRAGIAEMORRAGIAEMORRAGIAEMORRAGIAEMORRAGIAEMORRAGIAEMORRAGIAEMORRAGIA SUBSUBSUBSUBSUBSUBSUBSUB--------ARACNOIDEA ARACNOIDEA ARACNOIDEA ARACNOIDEA ARACNOIDEA ARACNOIDEA ARACNOIDEA ARACNOIDEA

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