Quali sono e su cosa si basano le nostre aspettative sui medici e sulla medicina?

La memoria storica e la speranza

• La memoria storica

(la Medicina invincibile)

• La speranza

(il Medico fatucchiere)

Practice based medicine Practice based medicine oror

Evidence based medicine ?Evidence based medicine ?

Marco MerlanoS. Croce Gen Hospital

Italy

Il giuramento di IppocrateCopia bizantina del XII Secolo

Il giuramento di Ippocrate contiene la promessa di astenersi dal fare del male

(ἐπὶ δηλήσει δὲ καὶ ἀδικίῃ εἴρξειν)

““Primum non nocere”Primum non nocere”Worthington Hooker, “Physician and Patient” Yale University Press

1849

Si tratta di uno dei principali precetti di etica medica,Si tratta di uno dei principali precetti di etica medica,e, in qualche modo, rappresenta la spina dorsale di questo discorsoe, in qualche modo, rappresenta la spina dorsale di questo discorso

Si tratta di uno dei principali precetti di etica medica,Si tratta di uno dei principali precetti di etica medica,e, in qualche modo, rappresenta la spina dorsale di questo discorsoe, in qualche modo, rappresenta la spina dorsale di questo discorso

EVIDENCE BASED MEDICINE

An approach of practicing medicine with the goal to improve and evaluate patient care. It requires the judicious integration of best research evidence with the patient's values to make decisions about medical care. (essa richiede una attenta integrazione fra i migliori dati scientifici e i valori del paziente al fine di decidere la terapia)This method is to help physicians make proper diagnosis, devise best testing plan, choose best treatment and methods of disease prevention, as well as develop guidelines for large groups of patients with the same disease. (JAMA 296 (9), 2006)

An approach of practicing medicine with the goal to improve and evaluate patient care. It requires the judicious integration of best research evidence with the patient's values to make decisions about medical care. (essa richiede una attenta integrazione fra i migliori dati scientifici e i valori del paziente al fine di decidere la terapia)This method is to help physicians make proper diagnosis, devise best testing plan, choose best treatment and methods of disease prevention, as well as develop guidelines for large groups of patients with the same disease. (JAMA 296 (9), 2006)

I cinque principi base della EBMI cinque principi base della EBM

1.1. Le decisioni cliniche devono essere basate sulle Le decisioni cliniche devono essere basate sulle migliori evidenze scientifiche disponibilimigliori evidenze scientifiche disponibili

2.2. Il problema clinico determina le prove da ricercareIl problema clinico determina le prove da ricercare3.3. Identificare le migliori evidenze scientifiche richiede Identificare le migliori evidenze scientifiche richiede

almeno rudimentali nozioni di biostatisticaalmeno rudimentali nozioni di biostatistica4.4. Le conclusioni basate sulle prove disponibili sono utili Le conclusioni basate sulle prove disponibili sono utili

solo se messe in atto per singoli pazientisolo se messe in atto per singoli pazienti5.5. Gli interventi e i loro risultati devono essere Gli interventi e i loro risultati devono essere

costantemente monitorati.costantemente monitorati.

Jacobson LD et al, British J Gen Practice 1997;47:449-52

Applyevidence to patient care

EBM Method

Appraisethe evidence

Assesspatient

Ask clinical questions

Acquire the best evidence

Come misurare l’evidenza?Ovvero: come “pesare” I dati scientifici presenti in letteratura

per scegliere i più “solidi”

Con i livelli di evidenza

Ma nella pratica clinica corrente, le scelte sono sempre basate

sull’evidenza scientifica? E la pratica (ovvero l’esperienza del medico)?

Elementi per una medicina basata sull’evidenza

Elementi per una medicina basata sull’evidenza

Sapere “leggere” sia il paziente

che la scienza medica

Ma nella vita di tutti i giorni?

SETTE ALTERNATIVE ALLA MEDICINA BASATA SULL’EVIDENZA

Isaacs D, Fitzgerald D. The Oncologist 2001;6:390-1

I personally add “hypothesis based medicine”…

SEVEN ALTERNATIVES TO EVIDENCE-BASED MEDICINEIsaacs D, Fitzgerald D. The Oncologist 2001;6:390-1

MEDICINA BASATA SULL’EMINENZA:“… L'esperienza vale più di qualsiasi quantità di prove scientifiche. I Colleghi che praticano questa forma di medicinahanno una fede commovente nell’esperienza clinica…”

“Eminenza” in questo caso, è usata come sinonimo di “esperienza”

clinical

experience can

be

defined

as

making the same

mistakes

with increasing confidence

over

an i

mpressive

number

of

years.

clinical

experience can

be

defined

as

making the same

mistakes

with increasing confidence

over

an i

mpressive

number

of

years.

O’Donnell M. : A Sceptic’s Medical Dictionary. London, BMJ Books, 1997O’Donnell M. : A Sceptic’s Medical Dictionary. London, BMJ Books, 1997

clinical

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O’Donnell M. : A Sceptic’s Medical Dictionary. London, BMJ Books, 1997O’Donnell M. : A Sceptic’s Medical Dictionary. London, BMJ Books, 1997

L’esperienza clinica può essere definita come commettere gli stessi errori con crescente convinzione per un numero impressionante di anni.

QUINDI, IL PROBLEMA NELLA PRATICA CLINICA NASCE QUANDO LA SCELTA MEDICA SI BASA SULLA SOLA ESPERIENZA, INDIFFERENTEMENTE DALL’ EVIDENZA SCIENTIFICA ESISTENTE

Approaches in contrast with EBM

• Induction chemotherapy– Supporters claim that:Since PFi > No PFi and TPFi > PFi, hence TPFi ≥ CRT

Eisbruch A, The Oncologist 2007;12:975-7

In un modello matematico lo stesso concetto si può esprimere così:

B (PFi) > A (No PFi); C (TPFi) > B (PFi), quindi C (TPFi) ≥ D (CRT)

Questo sarebbe vero se fosse stato dimostrato in precedenza che D = B(CRT = PFi)

Al contrario, noi sappiamo che D > B (CRT > PFi 1)

1) Pignon JP et al Radiother Oncol 2009;92:4-14

E’ necessario un confronto diretto fra C e D!Altrimenti, siamo nel campo della “medicina basata

sulle ipotesi”!

Approaches in contrast with EBM

• Induction chemotherapy– There is an approach with a stronger evidence

• Induction chemotherapy Chemo(bio)RT

Supporters claim that if ICT > no ICT and CRT > RT, hence ICT + CRT > either ICT or CRT

Oltre alle arbitrarietà già considerate prima, questo approccio non tiene conto della tossicità aggiuntiva, o, anche peggio, la affronta con variazioni nel trattamento (tempi e dosi dei farmaci) non validate in sperimentazioni cliniche.

1) …speriamo che ci vada bene…

“Un malato terminale che non abbia più opzioni terapeutiche di dimostrata utilità, ha il diritto costituzionale di poter disporre di ogni farmaco sperimentale che abbia completato gli studi di fase I”

Washington DC, May 2, 2006

“Un malato terminale che non abbia più opzioni terapeutiche di dimostrata utilità, ha il diritto costituzionale di poter disporre di ogni farmaco sperimentale che abbia completato gli studi di fase I”

Washington DC, May 2, 2006

LA CORTE FEDERALE LA CORTE FEDERALE D’APPELO IN WASHINGTON D’APPELO IN WASHINGTON

DCDC

LA CORTE FEDERALE LA CORTE FEDERALE D’APPELO IN WASHINGTON D’APPELO IN WASHINGTON

DCDC

“…dato che questo potrebbe esporre i pazienti a terapie frequentemente tossiche, avendo ben poche conoscenze sulla loro sicurezza e nessuna sulla loro

efficacia”

Mulvey TM: J Oncol Practice, 2006;2:204

The Hippocratic OathA 12th-century Byzantine copy

““Primum non nocere”Primum non nocere”