Quali pazienti si giovano realmente della terapia trombolitica ?

Dr. G. Tortorella Reggio

Emilia

EP MASSIVA

EP NON MASSIVA

EP SUBMASSIVA

EHJ (2000) 21, 1301-1336

IHJ Suppl 2001; 2: 161-199

Classificazione EP

PRESENTAZIONECLINICA INIZIALE

PAZIENTE CRITICO o EP “massiva”

PAZIENTE NON CRITICOo EP “non massiva”

Diagnosi e terapiaal più presto

Iter diagnosticosequenziale

e terapia conseguente

“Lisi” del trombo “Stop” progressione processo trombotico

Shock: definizione

• PAS < 90 mmHg

• segni clinici di ipoperfusione

• ipossiemia

58%

ICOPER: International Cooperative Pulmonary Embolism Registry

209 pazienti con diagnosi “documentata” di EP209 pazienti con diagnosi “documentata” di EP

Shock Shock No shockNo shock Echo-RVDEcho-RVD No echoRVDNo echoRVD

Systolic BP<100 mmHgSystolic BP<100 mmHg Systolic BP>100 mmHgSystolic BP>100 mmHg

13%13% 9%9% 31%31% 47%47%

Categorizzazione dei pazienti con EP

Grifoni et al. Circulation 2000;101:2817–22.

Controindicazioni alla trombolisi

Ital Heart J Suppl 2001; 2(2):161-199

≥ 5 days 3-123-12 months: 2A months: 2A

vitamin K antagonists vitamin K antagonists INR 2.0-3.0: 1AINR 2.0-3.0: 1A

iv Heparin: iv Heparin: 1A 1Asq LMWH: 1Asq LMWH: 1ATrombolysis: 2BTrombolysis: 2B

Terapia dell’EP: linee guida ACCP 2004

2004

Harry BullerGiancarlo AgnelliTom HyersRussel HullMartin PrinsGary Raskob

J of Thrombosis and Thrombolysis 1995

Trombolisi vs eparina: metanalisi

Arch Intern Med 2002

JACC, 2002

Chest 1999

- 55% NNT 10

* UPET, Circ 1973

Tibbut el al, BMJ 1974

Ly et al, Acta Med Scand 1978

Dotter et al, Vasc Surg 1979

Jerjes-Sanchez et al, Thromb Thrombolysis 1995

*

Conclusions: a clear benefit is suggested among those at highest risk of recurrence or death, in particular, patients with major pulmonary embolus who present with hemodynamic instability.

Circulation 2004; 110:744

Massive Pulmonary Embolism

Circulation 2006; 113:577-582

2392 pazienti con EP acuta e nota Pressione Arteriosa Sistolica (PAS) alla presentazione (ICOPER)

EP MASSIVA (PAS < 90 mmHg) in 108/2392 pz (4.5%)

Terapia EP massiva (108 pz)No terapia

riperfusiva (*)73/108 (68%) ?(*)

Trombolisi

Embolectomia percutanea

Embolectomia chirurgica

normalità disfunzione dx ipotensione Shock

13%47% 31% 9%

0% 5% 5% 32%

Mortalità ospedaliera

Categorizzazione dei pazienti con EP

Grifoni et al. Circulation 2000;101:2817–22.

Review

Risk of Fatal Pulmonary Embolism in Patients with Treated Venous Thromboembolism

Outcome (patients presenting with

PE)

During 3 mo Anticoagulant

Therapy

Following 3 mo Anticoagulant

Therapy

Fatal PE 1,5% (0.9-2.2)

Fatal PE (including possible fatal PE)

2,3% (1.5-3.2%)

0/265 pt-year

(0-3.6)

Douketis et al JAMA 1998;279:458-462

1302 pazienti con EP trattati con UHF (66%) o LMWH (34%) e, a seguire warfarin.

Conclusion.- Among patients with symptomatic PE or DVT who are treated with anticoagulans for 3 months, fatal PE is rare during and following anticoagulant therapy.

La terapia trombolitica non è indicata nei pazienti emodinamicamente stabili

e con normale funzione VDx

EHJ (2000) 21, 1301-1336IHJ Suppl 2001; 2: 161-199

normalità disfunzione dx ipotensione Shock

13%47% 31% 9%

0%

5%

5% 32%

Mortalità ospedaliera

(Grifoni et al, Circulation 2000;101:2817)

Categorizzazione dei pazienti con EP

Shock 10%

Chest 2004

Kasper et al JACC 1997

ECO-DVDx e mortalità a breve termine

ICOPER Chest 1999

Group A: no DVDx

Group B: DVDx 2+/3+

P= 0.02P= 0.003

Am Heart J 1997;134:479-87

normalità disfunzione dx ipotensione Shock

13%47% 31% 9%

Eparina NFLMWH ?? TL TLTL

TROMBECTOMIA

Dalen JE. Arch Int Med 2002

Post TL

Pre TL

ECOCARDIOGRAMMA PRE e POST TROMBOLISI

Meneveau et al. European Heart J 2003

Disfunzione VDx e trombolisi

Association Between Thrombolytic Treatment and the Prognosis of Hemodynamically Stable Patients With Major Pulmonary Embolism

Results of a Multicenter Registry

Event TL

group (%)

Heparin

group

Death 4.7 11.1 (p = .016)

For PE 4.1 10.5

Recurrent PE 7.7 18.7 (p <.001)

Major bleeding 21.9 7.8 (p < .001)

Cerebral 1.2 0.4

Other sites 20.7 7.5

Konstantinides Circ 1997

HAMEL Chest 2001

256 pz con EP submassiva M

APPET 3

NEJM 2002

End point 1°: mortalità a 30 gg e/o deterioramento clinico con necessità di “escalation of treatment” (infusione catecolamine, TL rescue, intubazione, CPR, embolectomia chirurgica o percutanea)

256 pz con EP submassiva M

APPET 3

NEJM 2002

End point 1°: mortalità a 30 gg e/o deterioramento clinico con necessità di “escalation of treatment” (infusione catecolamine, TL rescue, intubazione, CPR, embolectomia chirurgica o percutanea)

MAPPET 3 : conclusioni

Treatment with alteplase, given in conjunction with heparin, may improve the clinical course of patients with acute submassive pulmonary embolism and, in particular, that such treatment may prevent further clinical or hemodynamic deterioration requiring the escalation of treatment during the hospital stay.

On the basis of these data, we believe that the indications for thrombolysis,which are currently limited to massive pulmonary embolism, can be extended to include submassive pulmonary embolism (manifested as right ventricular pressure overload and dysfunction) in hemodynamically stable patients.

TL in TEP submassiva?

• Prezzo da pagare troppo alto (ICH)

• Non vantaggi su mortalità

• Forse, solo riduzione delle recidive

• Miglioramento emodinamico e clinico + rapido

• Minori recidive emboliche • Potenziamento della terapia

(TL rescue-inotropi) molto meno frequente

• ICH non # da IMA (0.7-0.9%)

NO SI’

Da Casazza F. 2005 Iter diagnostico e terapeutico EP

Considerazioni

2 dei 6 pz con ICH furono sottoposti a TL violando il protocollo per preesistente nota malattia crebrovascolare;

2 eventi si verificarono “tardivamente” (rispettivamente 62 e 157 h dopo TL) e furono probabilmente causati dall’eparina;

La % di ICH non è risultata sostanzialmente dissimile da quella riportata nell’IMA (1.4%)

312 pz sottoposti a trombolisi

Eventi emorragici maggiori, non maggiori ed intracranici

Wan et al. Circulation 2004; 110:744-749

11 RCTs (1973 2002). 748 pz con EP sintomatica. TL vs eparina sodica

TIPES

A phase II multicenter, randomized, double blind study, comparing

single bolus i.v. TNK versus Placebo

in normotensive patients with PE and RVD

all receiving UFH

pes

ESC Guidelines EHJ 2000

EP stabili, disfunzione VDx e terapia trombolitica

Valutazione “accurata” rischio/beneficio

Thromb Haemost 2000

Circulation 2003

Considerazioni conclusive

La chiave per una appropriata terapia è la stratificazione del rischio

Pazienti a basso rischio hanno una prognosi eccellente con la sola terapia anticoagulante

Pazienti ad alto rischio (esclusi quelli in shock o con arresto cardiaco d’esordio) possono beneficiare della terapia trombolitica in associazione ad una intensiva anticoagulazione.

Stratificazione del rischio:

Geneva prognostic index

Troponina I/T e BNP

Ecocardiogramma