Prof. Roberto Di Lenarda Dott.ssa Michela Faraon

OSSO OMOLOGO IN CHIRURGIA ORALE:

DALLA RICERCA ALL’APPLICAZIONE CLINICA

Corso multidisciplinare di patologia orale e del massiccio facciale. Le patologie delle ossa

mascellari: attualità e prospettive.

Roma 16-17-18 ottobre 2008

IL RIALZO DI SENO MASCELLARE

Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J. Oral Surg. 1980; 38(8): 613-6Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent. Clin. North Am. 1986; 30: 207-229

FASI CHIRURGICHE

• accesso sinusale • scollamento ed elevazione membrana• protezione membrana (opzionale)

• innesto biomateriale• inserimento impianti (eventuale)

• chiusura accesso chirurgico

CSCS

CLASSIFICAZIONE DEI

BIOMATERIALI DA INNESTO

• Innesti autologhi• Innesti omologhi• Xenoinnesti• Innesti alloplastici

Alex AlikuashakWhale Cove (NWT) walrus bone - 2007

• INNESTI AUTOLOGHII. Intraorali (ramo mandibolare, mento,

tuber)II. Extraorali (cresta iliaca, tibia, calvaria)

• INNESTI OMOLOGHII. Liofilizzati (MFDB, DFDB)II. Crioconservati (FFB)

• XENOINNESTII. Di origine animale (bovino, suino,

equino)II. Di origine vegetale (alghe)

• INNESTI ALLOPLASTICII. IdrossiapatiteII. Fosfato tricalcicoIII. BiovetriIV. Solfato di calcioV. Copolimero polilattico/poliglicolico

OSSO AUTOLOGO

Gold standard

• cellularità• fattori crescita e proteine biomorfogenetiche (BMP, TGF, FGF ecc.)

• scaffold ideale

• aumento formazione osso• diminuzione tempo guarigione• sostituzione rapida

Jensen OT, Shulman LB et al. Report of the Sinus Consensus Conference of 1996.

Int J Oral Maxillofac Impl 1998; 13: 11-45

OSSO AUTOLOGO

Problemi• quantità• morbidità

XENOINNESTI

Gold standard

• osteoconduttivi• alti standard sicurezza• quantità illimitata

• aumento formazione osso• diminuzione tempo guarigione

Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Weinstein R. Systematic review of survival rates for immediately loaded dental

implants. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:249-263

OSSO OMOLOGO CRIOCONSERVATO

(Fresh Frozen Bone Allograft)

OSSO OMOLOGO CRIOCONSERVATO

CS

Osso prelevato da donatore

multitessuto, selezionato, processato

e crioconservato

a -80°C

Rochanawutanon S, Suddhasthira T, Pairuchvej V,Vajaradul Y.

Long term follow-up of reconstruction with allogeneic mandibular bone crib packed with autogenous particulate cancellous

bone marrow.Cell Tissue Bank 2002; 3(3): 183-197

Perrott DH, Smith RA, Kaban LB.The use of fresh frozen allogeneic bone for maxillary

and mandibular reconstruction..Int J Oral Maxillofac Surg 1992; 21(5): 260-265

In ambito ortopedico l’osso omologocrioconservato è utilizzato da

più di 20 anni

Una ricerca su Pubmed con le parole“fresh frozen bone” restituisce

1397 voci (ottobre 2008)

OSSO OMOLOGO CRIOCONSERVATO

REGOLAMENTAZIONE

Legge 91/1999:

- individua e regolamenta le banche dei tessuti- crea le “Linee guida per il prelievo, la conservazione e l’utilizzo di tessuto muscolo-scheletrico”

OSSO OMOLOGO CRIOCONSERVATO

CRITERI DI ESCLUSIONEDEL DONATORE

Tutte le evidenze patologiche trasmissibili dimostrate o supposte

OSSO OMOLOGO CRIOCONSERVATO

CRITERI DI ESCLUSIONEDEL DONATORE

-Cartella clinica-Anamnesi patologica e sociale-Analisi sierologiche

OSSO OMOLOGO CRIOCONSERVATO

TEST SIEROLOGICI(al momento del prelievo)

-Ac anti HIV I/II -Ac anti HCV -HBsAg -Ac anti HBc -Ac anti HBs

-Ac anti HTLV I/II -Ac anti Ag Treponema -Ac anti CMV IgG -Ac anti CMV IgM -Ac anti Ag Toxoplasma IgG -Ac anti Ag Toxoplasma IgM

OSSO OMOLOGO CRIOCONSERVATO

CONTROLLO BATTERIOLOGICO(al momento del prelievo ed alla fine della

processazione)

EMOCULTURA

-aerobi-anaerobi

-micobatteri-miceti

OSSO OMOLOGO CRIOCONSERVATO

FOLLOW UP SIEROLOGICO(a 6 mesi dal prelievo)

P.C.R. (Polymerase Chain Reaction)

RNA e DNA virale di-HIV-HBV-HCV

OSSO OMOLOGO CRIOCONSERVATO

DISINFEZIONE

Per almeno 72 ore a 4°C. in soluzione di:

• vancomicina• polimixina• lincomicina• ceftazidima

OSSO OMOLOGO CRIOCONSERVATO

STOCCAGGIO

- 80°C.conservabile per 5 anni

INNESTI OMOLOGHI

• proprietà osteoconduttive • moderate proprietà osteoinduttive (??) • completamente riassorbibili • facile manipolazione• quantità programmata• bassa morbidità intervento• no anestesia generale

VANTAGGI

INNESTI OMOLOGHI

• rischio trasmissione infezioni crociate• possibili problemi istocompatibilità (non rilevate)• no attività osteogenica• costo

SVANTAGGI

Aho AJ, Eskola J, Ekfors T, Manner I, Kouri T, Hollmen T. Immune responses and clinical outcome of massive human osteoarticular allografts. Clin. Orthop. Relat. Res. 1998; 346: 196-206

Simpson D, Kakarala G, Hampson K, Steele N, Ashton B. Viable cells survive in fresh frozen human bone allografts. Acta Orthopaedica 2007; 78(1): 26-30

INNESTI OMOLOGHI

RISULTATI CLINICI

Stacchi C, Orsini G, Di Iorio D, Breschi L, Di Lenarda R.

Clinical, histologic and histomorphometric analyses of regenerated bone

in maxillary sinus augmentation using fresh frozen human bone allografts

Journal of Periodontology 2008, Sept; 79 (9): 1789-1796

MATERIALI E METODI

• NO CONTROINDICAZIONI GENERALI ALLA CHIRURGIA IMPLANTARE

(infarto miocardio più recente di 6 mesi, angina instabile,gravi emopatie non compensate, pregressa terapia con bifosfonati di 3° generazione, diabete non compensato, gravi problemi psicologici/psichiatrici, abuso tabacco,

farmaci o alcool, malattie metaboliche osso, terapia radiantedistretto cervico facciale più recente di 24 mesi)

SELEZIONE DEI PAZIENTI

MATERIALI E METODI

• NO CONTROINDICAZIONI LOCALI ALLA CHIRURGIA IMPLANTARE E SINUSALE

(sinusiti acute o croniche, poliposi sinusale, gravi riniti allergiche,infezioni odontogene, malattia parodontale non controllata )

SELEZIONE DEI PAZIENTI

MATERIALI E METODI

• ALTEZZA CRESTA OSSEA < 6 MM.

SELEZIONE DEI PAZIENTI

MATERIALI E METODI

ANTROSTOMIA VESTIBOLARE CON BISTURI PIEZOELETTRICO (PIEZOSURGERY®)

TECNICA CHIRURGICA

MATERIALI E METODI

ELEVAZIONE DELLA MEMBRANA CON PIEZOSURGERY® ED ELEVATORI MANUALI

TECNICA CHIRURGICA

MATERIALI E METODI

INSERIMENTO DI CHIPS CORTICO-MIDOLLARIDI FFB NEI RECESSI E NEI SOTTOSQUADRI

TECNICA CHIRURGICA

MATERIALI E METODI

MODELLAZIONE ED ADATTAMENTO AL SITORICEVENTE DI UN BLOCCO DI OSSO OMOLOGO

TECNICA CHIRURGICA

MATERIALI E METODI

A CINQUE MESI DAL RIALZO DI SENO:• misurazione rx altezza cresta ossea

• prelievo biopsie ossee• inserimento impianti

MATERIALI E METODI

ANALISI ISTOLOGICA

• microscopio ottico a luce trasmessa• colorazione fucsina acida e blu di toluidina

• istomorfometria

RISULTATI

RISULTATI CLINICI

Consistenza del campione

• 10 pazienti inclusi nello studio• età compresa fra 41 e 69 anni (media 60,2 ± 8,8)

• 12 rialzi di seno effettuati• 16 siti di biopsia ossea

RISULTATI

RISULTATI CLINICI

• altezza cresta ossea preop. tra 1,8 mm. e 5,9 mm.(media 4,3 ± 1,3 mm.)

• altezza cresta ossea postop. tra 13,1 mm. e 19,2 mm.(media 16,0 ± 1,8 mm.)

• guadagno medio di osso disponibile 11,7 ± 1,7 mm.

RISULTATI

RISULTATI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

20,0

mm

siti

Altezza osso disponibile

ALTEZZA OSSO INIZIALE

ALTEZZA OSSO FINALE

RISULTATI

1

16,0

4,3

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

mm.

media altezza osso disponibile

Valori riepilogativi osso disponibile

Preop.

Postop.

RISULTATI

RISULTATI ISTOLOGICI

• osso neoformato con caratteristiche di osso maturo, con lamelle ben organizzate a formare delle trabecole ossee

RISULTATI

RISULTATI ISTOLOGICI

• materiale da innesto ben integrato, quando ancora visibile

RISULTATI

RISULTATI ISTOLOGICI

• spiccata angiogenesi negli spazi midollari,indice di intensa attività osteoblastica

RISULTATI

ISTOMORFOMETRIA

• percentuale media di osso presente nelle zone rigenerate58 ± 7,8 %

CONCLUSIONI

Dai risultati incoraggianti di questo studio preliminare, e vista la quasi totale assenza

di letteratura sull’argomento, emerge la necessità di ulteriori indagini sull’impiegoin chirurgia orale del FFB, al fine di poterloutilizzare come alternativa all’osso autologo

nelle grandi ricostruzioni preprotesiche.