Transcript of Prof. L. Janiri Università Cattolica del Sacro Cuore – Policlinico A.Gemelli Roma.
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- Prof. L. Janiri Universit Cattolica del Sacro Cuore Policlinico
A.Gemelli Roma
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- Identit: definizione Il concetto di Identit si pu riferire a
individui, gruppi, culture, societ e nazioni. La Psichiatria si
centrata sui Disturbi dellIdentit Personale ovvero sulle
alterazioni di quella forma di Identit che caratterizza i singoli
individui. LIdentit per quanto nozione semplice ed evidente nella
nostra quotidianit, si mostra come un complesso percorso che unisce
aspetti e momenti diversi lungo lintera esistenza. LIdentit un
vissuto soggettivo ma anche un dato stabilito con gli altri e dagli
altri, nel ruolo che il contesto propone.
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- Sviluppo storico del concetto di Identit La Psicopatologia
tradizionale, nella sua fondazione jaspersiana, si occupata del
sentimento di esistere pi che dellIdentit. Bisogna giungere alla
Psicopatologia pi recente per veder nascere unattenzione
particolare al tema dellIdentit e al suo coinvolgimento nella
patologia mentale.
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- LIdentit per Jaspers Jaspers nella Psicopatologia Generale nel
paragrafo sulla Coscienza dellIo, si sofferma sul tema dellIdentit
e appare centrale che: il fatto che lo psichico, sia esso
percezione, sensazione del corpo, ricordo, rappresentazione,
pensiero, sentimento, acquisti questo speciale tono del Mio,
dellIo, del Personale, del proprio operare. Inoltre per Jaspers la
Coscienza dellIdentit la Coscienza di essere identici nel
susseguirsi del tempo: lIdentit infatti pu entrare in crisi per il
proporsi di un elemento diverso, di un cambiamento troppo rilevante
e repentino per essere riassorbito e rielaborato.
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- Dall Io sono al Chi sono Il sentimento di essere il presupposto
di ogni specificazione di Identit: cruciale dunque il passaggio
dall Io sono alla domanda sul Chi sono. Con l Io sono si assume la
coscienza di esistere, nella modalit immediata del Cogito
cartesiano: si tratta dunque di un aspetto dell Identit a-storica
del riconoscersi in ogni frangente come lagente dei propri atti
psichici. Con il Chi e cosa sono io ci si addentra in un percorso
che terr conto di quel che , quel che stato e di quel che potr
essere di me: assumere la dimensione del tempo come costitutiva
della mia identit e farne il Mio tempo.
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- Un raccordo tra lIdentit-Idem e lIdentit-Ipse Il filosofo
Ricoeur (1990) si soffermato sullIdentit del S offrendoci degli
spunti per un confronto con quanto accade nella patologia
dellIdentit umana. Necessario un incontro tra Identit-Idem e
Identit Ipse, ovvero tra essere gli stessi ed essere se stessi: Una
vita la storia di questa vita, Comprendere se stesso equivale ad
essere capace di raccontare su se stesso delle storie intellegibili
e accettabili alla ricerca di narrazione.. Questo ci rimanda alle
forme psicotiche pi gravi: nella Psicosi si pu giungere al delirio
sulla propria identit ma si tratta ancora di una narrazione sul S
solo che totalmente inaccettabile.
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- Identit di Genere: definizione L Identit di Genere si incarna
nel senso profondo e intimo della propria individualit esperita e
conosciuta come maschile o femminile. Non assimilabile allIdentit
di Ruolo, ovvero alla semplice assunzione degli stereotipi estetici
e comportamentali che in un particolare contesto socio- culturale,
vengono attribuiti al genere maschile o femminile (espressione
sociale dellIdentit di genere). Va distinta inoltre
dallorientamento sessuale che qualifica ci che risulta eroticamente
attraente per lindividuo.
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- Disturbi dellIdentit di Genere I soggetti con disturbi
dellIdentit di Genere mostrano una profonda identificazione con il
sesso opposto al loro sesso anatomico e un intenso e persistente
disagio rispetto alle caratteristiche anatomiche di tipo sessuale
che, per convenzione socio-culturale, sono distintive del proprio
genere. Rientrano in questa definizione: il travestitismo a ruolo
doppio e il transessualismo.
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- Sviluppo storico dei Disturbi dellIdentit di Genere Condizioni
riferibili a disturbi dellIdentit di Genere sono state riportate
sin dallantichit e rientrano in diverse culture senza cadere
necessariamente nella definizione di fenomeni patologici. Nel 1887
Von Krafft-Ebing indic un possibile legame tra disturbi della
sessualit e psicopatologia. Hirschfeld fu il primo a occuparsi dei
disturbi dellIdentit di Genere coniando nel 1910 il termine di
Travestitismo per tratteggiare casi oggi inquadrabili come
Travestitismo e Transessualismo.
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- Sviluppo storico dei Disturbi dellidentit di Genere Cauldwell
us per primo il termine Transessuale nel 1949 e Benjamin tra gli
anni 50 e 60 diede un inquadramento accettato e condiviso ai
disturbi dellIdentit di Genere. Lespressione Identit di Genere
apparve per la prima volta nel 1966 in un comunicato stampa sulla
prima clinica per transessuali al Johns Hopkins Hospital di
Baltimora. La categoria dei Disturbi dellIdentit di Genere rientr
ufficialmente tra i disturbi mentali nel 1980 col DSM-III.
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- Disturbi dellIdentit di Genere: dal DSM-IV al DSM-5 Classe neo
istituita centrata sullincongruenza di genere, piuttosto che
sullidentificazione cross-gender. Parafilie, disturbi della sfera
sessuale e disturbi dellidentit di genere, fusi nel DSM-IV trovano
dignit di diagnosi indipendenti nel DSM-5. In particolare, la
gender dysphoria si configura, pur a fronte di trattamenti per lo
pi endocrinologici e chirurgici, quale disturbo mentale di nuova
definizione, in cui lidentificazione cross gender (crit.A) e
lavversione contro il proprio genere (crit.B) vengono fusi.
Necessario per la diagnosi il desiderio di appartenere o la
tendenza ad identificarsi precocemente nellaltro
genere(crit.B1).
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- Travestitismo e Transessualismo Il Travestitismo a ruolo doppio
consiste nellindossare abiti dellaltro sesso per provare
temporaneamente lesperienza di appartenervi, in assenza di un fine
sessuale e del desiderio di una modificazione permanente del
proprio sesso anatomico. Il Transessualismo corrisponde al
desiderio di vivere ed essere accettato come membro del sesso
opposto e di adeguare ad esso il pi possibile il proprio corpo con
trattamenti ormonali e/o chirurgici. Il termine Transessualismo
stato abolito nel DSM IV e figura solo nellICD-10.
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- Disturbi dellIdentit di Genere Caratteristica centrale
lincongruenza tra il sesso biologico e lidentit di genere. Questa
si definisce nella prima infanzia come maschile o femminile ma in
alcuni casi si riscontra un sentimento di disagio e di
inadeguatezza riguardo al proprio sesso biologico che si manifesta
con un intenso desiderio di appartenere al sesso opposto,
rinnegando la propria anatomia.
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- Sviluppo e mantenimento dei Disturbi dellIdentit di Genere Si
tratta di un processo articolato e complesso in cui fattori
biologici e psicologici individuali agiscono in sinergia con
fattori familiari e socio-culturali. La familiarit stata descritta
ma risulta essere debole. Sembra che i livelli ormonali in epoca
prenatale possano operare un modellamento sui comportamenti di
genere e probabilmente anche lorientamento sessuale. stato
riportato il ruolo di una resistenza ormonale a livello cerebrale
in caso di mutazioni genetiche del recettore per gli
androgeni.
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- Differenziazione sessuale del cervello Differenze riguardo al
sesso e al genere sono state riportate nella dimensione e nel
numero di cellule in vari nuclei ipotalamici (detti nuclei
sessualmente dimorfici). La differenziazione sessuale cerebrale
prosegue ben oltre la nascita e una moltitudine di fattori
ambientali e socio-culturali possono condizionarla profondamente
assieme a fattori genetici e biologici.
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- Sviluppo di un disturbo dellIdentit di Genere Questi soggetti
nellinfanzia possono aver attuato comportamenti stereotipati tipici
dellaltro sesso e averne preferito gli abiti. La maggior parte di
questi bambini sviluppa poi nella vita adulta una normale identit
di genere e un normale comportamento sessuale; una minoranza
sviluppa un orientamento prevalentemente omosessuale e una
percentuale ancora inferiore si stabilizza nel transessualismo da
adulti.
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- Transessualismo: ipotesi psicodinamiche La persona che soffre
di questo disturbo vive la sensazione che sarebbe dovuta
appartenere allaltro sesso: uno spirito femminile intrappolato in
un corpo da uomo (Morris, 1974). Il transessuale ha unidea
prevalente/dominante spesso sostenuta fino a un grado estremo: pu
cambiare il nome sui documenti con uno femminile, cambiare la
descrizione del proprio sesso sui documenti lavorativi e richiedere
un intervento chirurgico per realizzare la restituzione allaspetto
giusto.
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- Transessualismo: ipotesi psicodinamiche I transessuali
descrivono i sentimenti nei confronti del loro corpo come gi
presenti nellinfanzia: la sensazione di comodit e giustezza
nellindossare i vestiti delle sorelle come sentirsi naturalmente
orientati verso interessi e obiettivi femminili. La percezione
della differenza tra limmagine di s e il sesso biologico nei loro
racconti stabilita fin dalla pubert. Nello sviluppo di questa
condizione sono stati riportati una relazione di reciproca
interdipendenza dalla madre e un padre assente.
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- Tansessualismo: teorie psicodinamiche e teorie
dellapprendimento Sono state invocate esperienze traumatiche a
carico dellIo corporeo e del senso arcaico di s, risalenti a un
alterato processo di separazione-individuazione e alla persistenza
di spinte fusionali per compensare la mancanza o la distanza fisica
e/o carenze psicologiche di una o entrambe le figure genitoriali.
Secondo le teorie dellapprendimento lincoraggiamento ad assumere
comportamenti del sesso opposto o la loro mancata soppressione da
parte dei genitori, potrebbero interferire con il consolidarsi
dellidentit di genere.
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- Psicopatologia associata a Disturbi dellIdentit di Genere Molti
transessuali sperimentano un disagio nella loro vita derivante da
un disturbo di personalit ma il transessualismo anche compatibile
con uno stile di vita stabile. I transessuali mostrano sovente
difficolt di adattamento a scuola e tendono ad avere un lavoro al
di sotto delle loro capacit intellettive. I disturbi psicotici
dellidentit di genere non sono rari: nella schizofrenia il disturbo
dellimmagine di s globale e potenzialmente incrinerebbe i
sentimenti riguardo al sesso e al genere. Spesso sono descritti
deliri e allucinazioni a contenuto sessuale: spesso credono di
essere in procinto di cambiare sesso, di essere omosessuali o
credono che altri li ritengano tali. Deliri depressivi possono
nascere in relazione al genere di appartenenza e assumerebbero un
contenuto nichilistico o di colpa.
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- Il S e i Disturbi del S Il concetto del S di grande interesse
nella Filosofia e nelle scienze della mente ovvero nelle Scienze
Cognitive, nelle Neuroscienze e nella Psichiatria. Si tuttora
lontani da un consenso su cosa significhi esattamente il S. Il S
definito da un punto di vista fenomenologico : un polo soggettivo
di esperienza ed azione che non soltanto un costrutto astratto o
illusorio ma vissuto come unautopresenza corporeizzata.
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- Sviluppo storico La Fenomenologia moderna nella nozione del S
si ispirata a Cartesio: Cogito ergo sum. Da allora vi la
consapevolezza che ogni atto della soggettivit (pensare,
immaginare, sentire, volere ovvero tutte varianti del Cogito) porta
con s una prospettiva esistenziale soggettiva. Kant vedeva nel S
una condizione trascendentale di possibilit per ogni esperienza.
Diversamente da questa interpretazione, lapproccio fenomenologico
attribuisce al S una realt esperenziale, fenomenicamente
manifesta.
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- Distinzione tra S Nucleare e S Narrativo La Fenomenologia
distingue tra il S Nucleare (o minimale) e il S Narrativo (o
esteso) riferendosi ai limiti esperenziali del S. Il S Nucleare
racchiude alcune caratteristiche strutturali dellesperienza, senza
le quali questa non avrebbe il suo carattere soggettivo. Il S
Narrativo corrisponde al concetto di persona, di essere umano che
insieme comprende aspetti esperenziali dellIo, elementi
linguistici, disposizioni cognitive ed emotive (temperamento,
carattere, personalit, abitudini, valori e ideali).
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- Il S Nucleare Il S Nucleare a cui ci si riferisce anche come
Ipseit la configurazione di base del flusso della coscienza, che a
sua volta comprende lauto-coscienza e la prospettiva in prima
persona (entrambi sono aspetti di un unico insieme). il requisito
minimo perch unesperienza possa definirsi soggettiva ovvero
lesperienza di qualcuno. Il termine auto-coscienza fa riferimento
al fatto che lesperienza familiare con se stessa o che come tale si
riconosce, cio si automanifesta. La prospettiva in prima persona
una modalit caratteristica per cui lesperienza assume sempre un
carattere personale: Meit.
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- Il S Narrativo LIdentit del S Narrativo quella di ununit
costruita su basi culturali come prodotto delle interazioni sociali
dipendenti dal linguaggio. Deriva dal concepire e organizzare la
propria vita in un certo modo. Quando ci chiediamo chi sono io?,
raccontiamo una storia, valorizziamo gli aspetti che riteniamo
rilevanti, il leitmotif della nostra vita, quello che definisce chi
siamo, ci che offriamo agli altri per il loro riconoscimento e la
loro approvazione. Parte dellessere umano cercare una narrativa che
sia il pi possibile coerente e integrata. I concetti di immagine di
S, di auto-rappresentazione e di auto-stima appartengono tutti al
dominio del S Narrativo.
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- I Disturbi del S La Psicopatologia descrittiva definisce i
Disturbi del S o Disturbi dellIo come esperienze interiori anomale
dellinterezza del S e dei suoi domini che si riscontrano nei
disturbi psichiatrici. Queste esperienze possono avvenire nello
stato di consapevolezza interiore del paziente, in modo
indipendente dagli eventuali cambiamenti che questi pu mostrare
nella propria esperienza o nei propri atteggiamenti riguardo il
mondo esterno.
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- Le dimensioni della consapevolezza di S Jaspers descrisse la
consapevolezza di S come la capacit di distinguere lIo dal non io,
con quattro caratteristiche formali alle quali Scharfetter aggiunse
una quinta dimensione, la vitalit dellio. Oggi visto che la vitalit
viene fatta rientrare nella consapevolezza di esistere e nella
consapevolezza dellattivit, si distinguono 5 dimensioni del S che
sono: 1. il sentimento della consapevolezza di esistere, 2. il
sentimento di consapevolezza dellattivit dellIo, 3. la
consapevolezza di unicit, 4. la consapevolezza di identit, 5. la
consapevolezza dei confini del S. Distinguiamo dunque i Disturbi
del S in relazione a quali delle suddette dimensioni risultano
alterate.
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- 1.Disturbi della consapevolezza di esistere Lesperienza che un
paziente fa della sua esistenza pu essere alterata, questo avviene
nei deliri nichilistici che possiamo osservare nelle psicosi
affettive:Io non esisto, qui non c nulla. Ideazioni nichilistiche
meno accentuate (non deliranti) si possono riscontrare in alcune
forme di depersonalizzazione in cui si ha unalterazione
dellesperienza di S, accompagnata dal sentimento di un mutamento o
di una perdita del significato attribuito al S: Mi sento irreale,
confuso, come se non fossi pi certo di essere ancora me
stesso.
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- 2.Disturbi della consapevolezza dellattivit dellIo Il movimento
pu mostrare delle anomalie che osserviamo nellesperienza di
passivit o nei deliri di controllo dei pazienti affetti da
schizofrenia. La memoria e limmaginazione possono essere alterate
nel paziente affetto da depressione che avverte la propria
incapacit a innescare il ricordo o la fantasia, come anche nel
paziente affetto da schizofrenia che pu sentire che le sue azioni
non sono avviate da se stesso bens dallesterno. La volont pu essere
compromessa nel paziente schizofrenico che non esperisce pi la sua
volont come propria, come anche nel paziente depresso che descrive
la sua incapacit a iniziare unattivit accanto a una sensazione di
inadeguatezza di fronte alle vicissitudini della vita fino ad
arrivare a un delirio nichilistico in cui ci si ritiene incapaci di
fare qualsiasi cosa.
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- 3.Disturbi della consapevolezza della propria unicit Rientrano
in questi disturbi: a)l Autoscopia, b)il Fenomeno del Doppio o
Doppelgnger, c)la Personalit Multipla.
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- Autoscopia L Autoscopia un disturbo percettivo dellimmagine di
s ovvero vedere il proprio s (Lukianowicz, 1958) o l lesperienza di
duplicazione del proprio s reale (Damas Mora, Jenner ed Eacott,
1980) che include a sua volta: 1. la depersonalizzazione
autoscopica, 2. lallucinazione autoscopica, 3. il delirio
autoscopico.
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- Fenomeno del Doppio Il Fenomeno del Doppio o Doppelgnger un
fenomeno soggettivo del sosia che un fenomeno cognitivo e ideativo
piuttosto che necessariamente percettivo; i pazienti affetti da
depressione grave esperiscono il loro vero s come quello che devono
accettare in quanto parte vera di s stessi, e un altro s ovvero un
S ideale che ci che vorrebbero essere e che mortifica e provoca la
distruzione del s.
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- Personalit multipla La Personalit Multipla un fenomeno che si
osserva negli stati dissociativi (isterici) e che nella clinica pu
dar luogo alle seguenti manifestazioni: 1.personalit parziali
simultanee, 2.personalit ben definite che si succedono,
3.personalit parziali multiple a grappolo.
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- 4.Disturbi della consapevolezza dellIdentit Un sentimento di
continuit per se stessi e per il proprio ruolo un punto
fondamentale della vita, in assenza del quale non possibile
svolgere azioni in modo competente. I pazienti schizofrenici
possono negare di essere sempre stati la stessa persona. Prende cos
forma unesperienza di passivit in cui il paziente sostiene che a
una certa epoca della sua vita stato cambiato in unaltra persona.
Un senso di perdita di continuit di minore intensit rispetto al
cambiamento psicotico e senza laspetto della passivit, pu venire
esperito anche in uno stato di salute per es. in una situazione di
vita straordinaria come nelladolescenza, in disturbi mentali
organici, nevrosi o depressione o in persone che si trovano in
condizioni particolari come gli stati di possessione.
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- Perdita di continuit nei Disturbi di Identit Si assiste a un
disturbo della consapevolezza di S caratterizzato da cambi di
identit del s nel tempo. La mancanza di un senso di identit
rispetto al passato con continuit nel futuro, rappresenta un forte
freno per qualsiasi attivit organizzata. Lo schizofrenico come
parte del disturbo di passivit, pu nutrire dubbi sulla propria
continuit dal passato al presente. Il depresso a causa del suo
disturbo dellumore non vede continuazione nel futuro: tutto opaco,
non c nulla che valga la pena di aspettare. Una parte del senso di
continuit del S accettare che i cambiamenti nello stato attuale
soggettivo presente siano dovuti a una malattia: capacit di
Insight.
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- Alterazione della consapevolezza di S nelle esperienze di
premorte stata riportata unalterazione della consapevolezza di S in
persone poste in condizioni eccezionali: in persone che si erano
trovate in punto di morte o in una situazione di grave pericolo di
vita. Come le pseudoallucinazioni post lutto, le esperienze di
premorte in soggetti che poi sopravvivono sono frequenti, anche se
questi tendono spesso a tacerle per timore di essere considerati
pazzi. Linsieme dei sintomi che le caratterizza comprende:
depersonalizzazione, aumentata allerta, autoscopia o unesperienza
trascendentale.
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- 5.Disturbi della consapevolezza dei confini del S Si tratta di
disturbi in cui si perde la capacit di discernere dove termini lIo
e inizi il non io. Nella schizofrenia il senso di invasione del
proprio S un tratto che definisce la condizione che il paziente
vive: c una fusione tra il S e il non s. Nelle esperienze di
passivit si attribuiscono al non s funzioni vissute come influenze
provenienti dal mondo esterno ma che in realt sono generate dal S.
Nellintossicazione da LSD viene descritta la sensazione di
dissoluzione dellIo associata a quella del proprio s che scivola
via. In stati di estasi vi pu essere un disturbo dei confini del S:
viene riportata una sensazione di comunione con luniverso, di
fusione col nirvana, di identificazione con le piante e gli alberi
o di unit con Dio.
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- Spettro clinico dei disturbi del S Alterazioni della
consapevolezza di S possono osservarsi in persone normali in
condizioni particolari: intensa spossatezza, fame, sete, estasi,
stati acuti di ansia libera, nelleccitamento sessuale, negli stati
ipnagogici, nei sogni, nella deprivazione sensoriale e nellipnosi.
Una lieve depersonalizzazione frequente in soggetti che assumono
antidepressivi triciclici, mentre cambiamenti pi imponenti si hanno
con droghe come cannabis, mescalina e acido lisergico.
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- Spettro clinico dei disturbi del S Stati mentali disturbati in
cui si pu osservare unalterazione della consapevolezza di S sono:
nel campo delle nevrosi, stati dansia acuti, disturbo ipocondriaco,
disturbi dissociativi con sintomi di conversione e nellanoressia
nervosa dove c un disturbo dellimmagine di S, nelle psicosi in cui
manca lesame di realt, negli stati organici in cui troviamo
anomalie della percezione sia del S che di parti del corpo.
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- Evidenza naturale Lespressione perdita dellevidenza naturale fu
coniata da una paziente di Blankenburg, Anne Rau, affetta da
schizofrenia paucisintomatica: Che cosa mi manca veramente?
Qualcosa di piccolo, di buffo, qualcosa di importante ma senza il
quale non si pu vivere. A casa, da mia madre non cero. Non ero
allaltezza. Ero semplicemente l, solamente in quel posto, ma senza
essere presente senza dubbio levidenza naturale che mi manca.
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- Evidenza naturale Come spiega la stessa paziente un sentimento
del mondo ovvero sentirsi parte del mondo, sintonizzati con esso,
presenti a se stessi e alla situazione che si vive, unatmosfera di
familiarit tacitamente avvertita, la cui perdita fa sentire
inadatti alla vita. un sentimento, non una cognizione razionale,
per Pascal le ragioni del cuore contrapposte alla razionalit.
inoltre una consapevolezza che si d a priori, qualcosa che non nel
mondo ma che trascende il mio essere-nel- mondo e ne rappresenta la
condizione di possibilit.
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- Evidenza naturale: sentimento pre- riflessivo e pre-verbale un
tipo di sapere non concettuale ma pratico: un saper- fare che ci
permette di afferrare senza alcuno sforzo, senza alcuna riflessione
o il bisogno di alcuna giustificazione, il senso di ci che succede
nel mondo. Per Wittgenstein (1969) il bedrock ovvero quello sfondo
di credenze implicite che non richiedono alcuna spiegazione come io
ho un corpo, il mondo esisteva prima che io nascessi. Per Searle
(1995) il background di quelle abilit e disposizioni che non sono n
rappresentazioni n regole e che sono presupposte affinch i fenomeni
acquistino un senso.
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- Perdita dellevidenza naturale nella schizofrenia La
Fenomenologia trova nella perdita dellevidenza naturale o nei suoi
simili crisi del senso comune o crisi del contatto vitale con al
realt, la chiave di lettura della schizofrenia. Lapprofondimento
della soggettivit della perdita dellevidenza naturale una delle
frontiere della ricerca in Psicopatologia. Resta tuttora da
spiegare la relazione tra questesperienza e le anomalie della
coscienza di S e dellintersoggetivit che tratteggiano lesistenza
del paziente schizofrenico.