I deficit cognitivi in corso di psicopatologia Prof Luigi Janiri Dott.ssa Lucia Ioime.

I deficit cognitivi in corso di psicopatologia Prof Luigi Janiri Dott.ssa Lucia Ioime

Il concetto di base della neuropsicologia che i normali processi cognitivi siano correlati con il funzionamento di specifici sistemi cerebrali

I danni a tali sistemi possono generare peculiari disturbi che si manifestano con una serie di alterazioni osservabili del comportamento e valutabili con prove formalizzate. E possono essere provocati da eventi patologici di diversa natura: NEOPLASIE INFEZIONI PROCESSI DEGENERATIVI

Le funzioni cognitive si dividono in: Funzioni esecutive o di controllo organizzazione delle azioni in sequenze gerarchiche di mete ed obbiettivi; spostamento flessibile dell'attenzione sulle informazioni rilevate; attivazione di strategie appropriate e l'inibizione di risposte non adeguate.

Le aree prefrontali sono considerate le funzioni intellettive superiori Nelluomo questa regione molto pi sviluppata rispetto alle altre aree corticali; estremamente ricca di connessioni efferenti ed afferenti che la collegano a tutti i sistemi funzionali del cervello; una delle strutture filogeneticamente ed ontogeneticamente pi recente, assume laspetto definitivo solo durante la pubert

Il direttore dorchestra Questa regione stata spesso paragonata ad un direttore dorchestra che riceve dalle restanti zone cerebrali le informazioni relative allambiente esterno ed interno e ai segnali emotivi e motivazionali e li utilizza per decidere e pianificare i comportamenti futuri controllando lattivit dei singoli moduli cerebrali.

Si ritiene che le funzioni esecutive siano anatomicamente correlate a diverse aree della corteccia cerebrale prefrontale, ed ai relativi circuiti cortico-sottocorticali associati: l'area prefrontale dorsolaterale sarebbe coinvolta particolarmente nella astrazione e pianificazione di azioni. l'area orbitofrontale (o ventromediale)sarebbe coinvolta nella regolazione delle emozioni e nei processi decisionali.

l'area del cingolo anteriore (soprattutto nella parte dorsale ) sarebbe coinvolta nel controllo della motivazione e degli stimoli interferenti.

Nonostante queste caratteristiche anatomo-funzionali Lesioni dei lobi frontali non producono deficit intellettivi evidenti (Hebb 1945; Stuss e Benson 1984; 1987) Goldstein (1944) questi pz non presentano deficit intellettivi quando i processi cognitivi operano su informazioni gi da tempo acquisite Le loro prestazioni sono altamente deficitarie quando il soggetto deve generare nuovi schemi di comportamento

Le lesioni delle aree prefrontali sono state associate a disturbi : nei processi decisionali intenzionali motivazionali ed emotivi deficit di concentrazione su compiti specifici Attenzione disturbata Aumentata distraibilit Difficolt nellafferrare un insieme complicato di eventi

La sindrome frontale 1. Incapacit di valutare, pianificare e programmare strategie per lesecuzione di un compito (Torre di Londra) 2. Incapacit a passare da un concetto allaltro e da uno specifico comportamento a un altro (WCST) 3. Incapacit di inibire risposte comportamentali automatiche non congrue con la situazione stimolo (sindrome da dipendenza ambientale con comportamenti duso e di imitazione) 4. Incapacit di inibire reazioni emotive inadeguate (sindrome pseudodepressiva o pseudopsicotica) 5. Disturbi nei processi attentivi volontari (Trail making test, Stroop test)

1 Incapacit di valutare, pianificare e programmare strategie per lesecuzione di un compito Questo tipo di deficit rilevabile in tutte quelle prove in cui la soluzione del problema richiede la pianificazione di una serie di azioni coordinate La flessibilit nelladottare strategie diverse a seconda delle circostanze La comprensione delle cause di errore per la scelta di strategie alternative

Un test molto utilizzato a questo scopo : Il test della Torre di Londra (Shallice 1988) in cui si chiede al paziente di muovere delle palline forate, poste in una certa configurazione in unapposita struttura, fino a raggiungere una nuova configurazione bersaglio.

I pazienti con deficit esecutivi durante il test non riescono a formare la nuova configurazione perch non comprendono la necessit di passare attraverso una o pi configurazioni intermedie per raggiungere quella bersaglio

2 Incapacit di passare da un concetto allaltro e da uno specifico comportamento allaltro Uno dei motivi che giustifica linsuccesso dei pazienti frontali consiste nelle perseverazioni: Mettere in atto un comportamento rigido, non flessibile, che porta ad insistere in strategie palesemente inadeguate Infrangere di continuo le regole

Un test molto impiegato per lo studio delle persverazioni : Il Wisconsin Card-Sorting Test (Nelson, 1976) in cui ai pazienti vengono mostrati, uno alla volta, delle carte con disegni che differiscono per numero, forma, colore e viene loro chiesto di disporli in pile secondo un criterio da scoprire per prove ed errori

I pazienti frontali hanno prestazioni paragonabili ai controlli per quanto riguarda lapprendimento del primo criterio, ma mostrano gravissime difficolt per lapprendimento dei criteri successivi, perch tendono ad applicare il primo criterio appreso anche se risultato sbagliato.

3 Incapacit di inibire risposte comportamentali automatiche Questo tipo di deficit causa la sindrome ambientale (Lhermitte, 1983) caratterizzata da: Comportamenti duso Il paziente posto di fronte ad alcuni oggetti li utilizza senza ragioni precise n inviti a farlo. Comportamenti di imitazione Il paziente imita gli atteggiamenti dellesaminatore

4 Incapacit di inibire reazioni emotive inadeguate Due classi di sindromi: Sindrome pseudodepressiva caratterizzata da apatia, abulia, inerzia e tono dellumore depresso Sindrome pseudopsicotica caratterizzata da impulsivit, scherzosit, egocentrismo, volubilit e tono dellumore euforico-maniacale. Cranio di Phineas Gage, 1848

5 Deficit attentivi Deficit dellattenzione volontaria Deficit dellattenzione protratta nel tempo (attenzione sostenuta) Intensificazione patologica dellattenzione automatica

Alcuni test per la misurazione delle capacit attentive Stroop test (Stroop, 1935) Trail Making test (Reitan, 1938)

Funzioni strumentali Memoria Linguaggio Calcolo Prassie gestuali Abilit visuo-spaziali e costruttive Gnosie

La memoria

Test per lo studio della memoria Test delle 15 parole di Rey (Rey, 1958)

Test della figura complessa di Rey (Rey, 1959)

Deficit di memoria La MBT e la MLT possono essere danneggiate selettivamente, cos come le componenti delle stesse HM: Dopo lobectomia temporale deficit di MLT (amnesia anterograda e retrograda)con risparmio della MBT e del priming (Scoville e Milner 1957) KF: Dopo lesioni alle regioni temporo-parietali sinistre riport solo deficit di MBT (Warrington e Shallice; 1970)

Il linguaggio Sistema di comunicazione che permette di trasmettere informazioni e conoscenze tra gli individui. Lafasia forse il disturbo cognitivo pi evidente ed invalidante e consiste in un deficit profondo delle capacit di comprendere, elaborare e produrre messaggi linguistici

I disturbi del linguaggio: Le afasie Si distinguono in due classi principali AFASIE FLUENTI: Deficit nella comprensione verbale (Wernicke, 1870) AFASIE NON FLUENTI: Deficit nella produzione verbale (Broca, 1861)

I test linguistici Test dei gettoni (De Renzi e Faglioni, 1978) Valuta la comprensione verbale Gli stimoli del test sono costituiti da trentasei ordini verbali di difficolt crescente, che il soggetto deve eseguire operando su alcuni gettoni diversi per forma, colore e grandezza Test di fluenza verbale (Novelli, 1986) Valuta la fluidit verbale Si chiede al soggetto di dire tutte le parole che gli vengono in mente e che cominciano con una determinata lettera

Il linguaggio scritto: lettura e scrittura I disturbi nelle abilit di lettura Dislessie I disturbi nelle abilit di scrittura Disgrafie Spesso si aggiungono anche Discalculie

La programmazione dei gesti Riguarda la capacit di programmare ed eseguire correttamente i gesti. Laprassia un disturbo specifico della programmazione motoria, se ne distinguono due tipologie: Aprassia ideativa, difficolt nel programmare quali movimenti eseguire. Aprassia ideomotoria, non riuscire a programmare come eseguire i movimenti.

Le abilit visuo-spaziali e costruttive Riguardano tutte quelle capacit che permettono di muoversi ed orientarsi nello spazio e progettare strutture a partire da elementi semplici e comprendono: Disturbi spaziali Disturbi dellorientamento topografico Disturbi del disegno o aprassia costruttiva

Il riconoscimento: Gnosie Capacit di riconoscere oggetti o altre classi di stimoli tramite i diversi canali sensoriali. Per ciascuna modalit esistono agnosie specifiche, le quali determinano unincapacit di riconoscimento attraverso quello specifico canale sensoriale con risparmio degli altri canali e in assenza di deficit delle abilit percettive elementari e di altri disturbi cognitivi.

Le origini dei deficit cognitivi nella schizofrenia Bench gi Kraepelin (1919) avesse formulato una sofisticata descrizione dei vari sottotipi di disturbi dellattenzione presenti nella Schizofrenia stato tuttavia Bleuler (1950) che ha fornito il contributo storicamente pi rilevante alla caratterizzazione dei deficit neurocognitivi della schizofrenia, per come essi sono attualmente concettualizzati. Egli sostenne che i disturbi primari delle funzioni cognitive elementari rappresentavano i fattori determinanti dei cosiddetti disturbi del pensiero dei pazienti con schizofrenia.

Secondo Bleuler il disturbo dellattenzione passiva assomigliava pi al ritiro sociale o alla scarsa sensibilit di risposta allambiente esterno: evidente che i pazienti indifferenti o autistici prestano pochissima attenzione al mondo esterno. Le altre alterazioni dei disturbi dellattenzione, descritti da Bleuler erano maggiormente assimilabili ai deficit dellattenzione sostenuta: la tendenza generale ad affaticarsi in alcuni casi comporta anche una rapida diminuzione dellattenzione.

Nonostante Bleuler avesse gi allora elaborato un modello interpretativo che rappresenta tuttora il punto di partenza degli studi riguardanti le disfunzioni cognitive non stato tenuto in adeguata considerazione. Le ipotesi sviluppate successivamente tendevano ad attribuire i deficit cognitivi a fattori quali la scarsa motivazione, i disturbi del pensiero e/o le allucinazioni, la menomazione funzionale conseguente ai sintomi positivi e gli effetti iatrogeni dellistituzionalizzazione.

Nel corso degli anni 80 dello scorso secolo stata formulata lipotesi che la schizofrenia rappresenti una possibile conseguenza a lungo termine di una anomalia precoce dello sviluppo neuronale (cosiddetto modello del neurosviluppo). Questo modello, che vede la schizofrenia come un disturbo dello sviluppo prenatale e postnatale di origine neuroevolutivo, ha costituito il punto di partenza per una serie di studi in cui la malattia stata indagata in una prospettiva neurocognitiva.

Queste ricerche hanno introdotto un nuovo punto di vista relativamente alle disfunzioni cognitive, facendo ipotizzare che queste rappresentino una caratteristica centrale e persistente della malattia, nonch uno dei sintomi pi importanti in relazione alla menomazione del funzionamento psicosociale ed alle disabilit che ne derivano.

I deficit cognitivi nella Schizofrenia Le numerose evidenze oggi disponibili convergono nellindicare che nei pazienti con schizofrenia sono presenti e dimostrabili deficit cognitivi multipli e di differente gravit. Una recente, estensiva meta-analisi, che ha sintetizzato i risultati di ben 204 differenti studi condotti su un totale di 7.420 pazienti con schizofrenia confrontati a 5.865 controlli sani ha mostrato con chiarezza questo dato (Heinrichs at al; 1998).

Lattenzione in corso di Schizofrenia I dati disponibili fanno pensare che molti, ma non tutti, i processi attenzionali (come lallerta, lattenzione sostenuta, la rapida codifica e lo spostamento) sono deteriorati a qualche livello nei pazienti con schizofrenia. Gli studi sui soggetti a rischio hanno inoltre dimostrato che il deficit dellattenzione sostenuta presente anche nei figli di pazienti con schizofrenia (Asarnow at al; 1991).

Che relazione c tra i deficit attentivi della Schizofrenia e quelli dellADHD? Uno studio (Oie et al. 1999) ha confrontato le performance cognitive di adolescenti allesordio schizofrenico e di soggetti con ADHD. I soggetti con schizofrenia sembrano presentare un pattern pi generale di disfunzione cerebrale rispetto ai soggetti con ADHD. Il risultato dello studio dimostra che la menomazione presente nella schizofrenia non pu essere agevolmente spiegata sulla base di unanormalit dei processi attentivi: il gruppo dei pazienti con ADHD ha capacit attentive inferiori, ma nonostante ci esibisce performance superiori a numerosi test cognitivi che esplorano altri tipi di funzioni cognitive.

I deficit di memoria nella Schizofrenia Alcuni studi hanno riscontrato, nei pazienti con schizofrenia, una prestazione scadente ai test che esplorano la memoria a lungo termine episodica; i dati ottenuti sembrano indicare una pi marcata compromissione della memoria verbale rispetto a quella visuospaziale (Gold at al; 1992).

Deficit delle facolt mnesiche sono stati osservati sia in pazienti al primo episodio di malattia che in pazienti cronici, il che rappresenta un importante conferma del fatto che i disturbi della memoria rappresentano una caratteristica essenziale della malattia (Tamlyn at al; 1992; Duffy at al; 1994). Inoltre, i deficit della memoria sembrano essere quelli maggiormente discriminativi allorquando si sottopongono a valutazione neuropsicologica dei pazienti con schizofrenia o con altri disturbi psicotici o affettivi (Verdoux at al; 2000).

Le funzioni esecutive nella Schizofrenia Numerosi ricercatori, attraverso la somministrazione del WCST, hanno potuto evidenziare che i pazienti con schizofrenia presentano difficolt nel comprendere i cambiamenti nella modalit di categorizzazione, nel rispondere ad un feedback e nella capacit di astrazione (Fey at al; 1951), essi hanno difficolt nei concetti astratti e perseverano in risposte sbagliate.

In numerosi studi la prestazione al WCST non apparsa compromessa nei familiari di primo grado n nei gemelli monozigoti non affetti dei pazienti con schizofrenia, ci suggerisce che, diversamente da quanto riportato per altri deficit attentivi riscontrabili in questo disturbo, la disfunzione delle pi generali abilit esecutive legata non alla vulnerabilit alla malattia, bens alla sindrome schizofrenica stessa; tuttavia ci sono anche risultati discordanti. Goldberg at al; 1995

Inoltre, non del tutto chiaro il ruolo di variabili quali la durata della malattia e dellospedalizzazione; solo in una limitata percentuale di pazienti con sintomatologia lieve o moderata, non ospedalizzati, stata osservata una compromissione significativa della prestazione al WCST, il che potrebbe indicare la possibilit che unaumentata perseverazione sia in realt specifica di un sottogruppo di pazienti, pi spesso cronici ed ospedalizzati affetti da una pi generalizzata compromissione cognitiva. (Heinrichs at al; 1990; Butler at al; 1992)

Quale disturbo neurologico presenta anchesso come reperto cognitivo dominante i deficit esecutivi? La malattia di Parkinson VS Schizofrenia Ipotesi dopaminergica (Schizofrenia) Degenerazione dopaminergica (Parkinson)

Deficit di linguaggio nella Schizofrenia Nello studio della schizofrenia, forse la pi ampia discrepanza tra osservazione clinica e valutazione neuropsicologica formale emerge nellambito dello studio del linguaggio. Se la conversazione del paziente affetto da un disturbo schizofrenico spesso caratterizzata dalla mancanza di pronomi, dallillogicit e dal deragliamento, la performance a molti test per documentare i deficit nei pazienti afasici, di regola conservata.

La percezione visuospaziale nella Schizofrenia La performance di pazienti con schizofrenia spesso risultata non compromessa. I test di localizzazione, che coinvolgono lanalisi spaziale, come il disegno con blocchi, la ricostruzione di figure (entrambi subtest della WAIS-R) ed il giudizio sullorientamento di linee hanno generalmente evidenziato performance normali (Goldberg at al; 1990). I test di riconoscimento degli oggetti, come il facial perceptual matching, hanno invece dimostrato differenze di gruppo pi ampie rispetto a quelle riscontrate nei test sulla localizzazione delloggetto (anche se spesso non significative dal punto di vista statistico).

Funzioni motorie nella Schizofrenia Esiste unampia letteratura che evidenzia lesistenza di anormalit nelle funzioni motorie in pazienti affetti da schizofrenia. Tendono, infatti, ad essere lenti nelliniziare i movimenti, come dimostrato dai prolungati tempi di reazione; tale lentezza spesso complicata dalla complessit del compito richiesto. Questa anormalit non rappresenta semplicemente un ritardo psicomotorio, ma vi sono prove elettrofisiologiche che dimostrano come lelaborazione preparatoria volontaria, che precede tipicamente linizio dellatto motorio nei soggetti normali, sia ritardata nei pazienti con il disturbo (Sing at al; 1992). Sono stati riportati anche comportamenti gravemente perseverativi in pazienti con schizofrenia che eseguivano compiti grafomotori (Bilder at al; 1987).

Le anormalit motorie pi estesamente documentate nella schizofrenia coinvolgono il sistema oculomotorio. I farmaci neurolettici non sembrano avere effetti significativi sul movimento oculare di inseguimento, anche se altri farmaci psicotropi, come il litio, possono peggiorarlo. Questi deficit sono stati associati con una prestazione deficitaria ai test neuropsicologici che esplorano le funzioni frontali, suggerendo che il disturbo dei movimenti oculari possa costituire unaltra manifestazione della patologia frontale (Levy at al; 1993).

Conclusioni Lampio corpus di ricerche condotto negli ultimi 50 anni mostra con forza che Una menomazione cognitiva significativa nella schizofrenia la norma (OCarroll; 2000). Alcune aree sono pi marcatamente deteriorate, in particolare larea delle funzioni esecutive. I deficit cognitivi insorgono precocemente, molto spesso prima dellesordio conclamato del disturbo, indicando quindi una predisposizione allo sviluppo della patologia stessa.

Conclusioni/2 I pazienti con schizofrenia condividono con i parenti di primo grado alcuni deficit cognitivi; tuttavia, le menomazioni dei pazienti sono molto pi estese e gravi soprattutto al momento dellesordio schizofrenico. La relazione tra sintomatologia positiva e disturbi neuropsicologici debole, ed anche la relazione tra questi ultimi e la sintomatologia negativa di limitata entit.

Disturbo Bipolare Il disturbo bipolare oggi visto come un continuum di gravit rispetto alla schizofrenia e non come un disturbo categoricamente separato; Lo studio neuropsicologico di questi 2 disturbi pu aiutare nel definire meglio tale continuum di gravit; Deficit cognitivi nel disturbo bipolare peggiorano la prognosi clinica se non trattati adeguatamente; Presenza costante di deficit cognitivi anche durante le fasi eutimiche del disturbo bipolare.

Disturbo Bipolare VS Schizofrenia Pz bipolari e schizofrenici mostrano entrambi deficit cognitivi rispetto ai controlli sani. Hanno dei profili simili di disfunzioni cognitive, ma i deficit sono pi severi negli schizofrenici. Le differenze sembrano essere quindi solo quantitative e non qualitative; La severit dei deficit cognitivi nel disturbo bipolare aumenta in soggetti con storia di psicosi, oltre ad un esordio pi precoce dei sintomi.

Fase Eutimica Una recente metanalisi ha comparato 1423 soggetti bipolari eutimici con 443 parenti di primo grado e 1524 controlli sani. Pazienti e parenti presentavano entrambi deficit: delle funzioni esecutive (inibizione della risposta, set-shifting e attenzione sostenuta) e di memoria verbale; Solo i pazienti: deficit in velocit di processamento, memoria visiva, e fluenza verbale. Rallentamento psicomotorio legato ai farmaci; Deficit memoria verbale legata ad unet precoce dinsorgenza del disturbo; Deficit dinibizione della risposta endofenotipo del disturbo bipolare (indizio delle basi genetiche della malattia) Bora et al, 2009

Eutimia VS fasi di malattia Diversi studi hanno messo in luce come i deficit cognitivi (in particolare funzioni esecutive e memoria) siano relativamente stabili anche durante le fasi eutimiche, in maniera pi lieve: La fase eutimica non pu quindi essere vista come recupero clinico, a causa della persistenza di deficit cognitivi.

Deficit cognitivi ed esiti funzionali Un follow-up a 30 anni dalla dimissione ha messo in luce come il 33% dei pz bipolari mostrino una scarsa performance a lavoro ed un ulteriore 24% abbiano smesso di lavorare a causa della malattia (Tsuang et al, 1979); Test di richiamo verbale e per le funzioni esecutive correlano con un basso funzionamento sociale in bipolari eutimici (Martinez- Aran et al, 2007); Una review ha messo in luce come la maggior parte degli studi (12/13) riportino correlazioni significative tra deficit cognitivi e scarso funzionamento nella vita quotidiana (Wingo et al, 2009); Gli scarsi outcome sociali e lavorativi in pz bipolari sembrano maggiormente correlare con i disturbi cognitivi che non con gli stati dellumore, a causa della loro persistenza durante le fasi eutimiche (Latalova et al, 2011);

I deficit cognitivi in corso di dipendenza alcolica In letteratura di recente comincia ad emergere lipotesi che i soggetti alcolisti incorrano in condotte di ricaduta alcolica a causa delle scarse capacit esecutive, in particolar modo attinenti allapprendimento dallesperienza.

Uno studio sperimentale/1 In uno studio condotto presso il DH del Policlinico Gemelli, i primi risultati sono in linea con i dati della letteratura. In particolare: 1. No deficit della memoria verbale a breve e lungo termine; 2. Deficit pi visibili di memoria visuo-spaziale (componenti rappresentazionali pi carenti di quelle costruttive); 3. Dopo 3 mesi dastensione alcolica si evidenzia miglioramento della memoria visuo-spaziale;

Uno studio sperimentale/2 Deficit evidenti delle funzioni esecutive ed in particolare delle abilit di set-shifting (TMT-B); Si potrebbe ritenere che questi pazienti, mancando di capacit di natura propriamente frontale non apprendano dallesperienza avversativa dellabuso di sostanza alcolica.

Conclusioni La riproducibilit e la forza di questi risultati suggeriscono: La necessit di integrare una approfondita valutazione neuropsicologica nella pi generale valutazione diagnostica dei pazienti con disturbi psichiatrici; Stimolare la ricerca in questarea, al fine di individuare dei sicuri marker di vulnerabilit, che potrebbero svolgere un ruolo di grande importanza per la pianificazione e realizzazione di interventi precoci in pazienti ad alto rischio. Mirare allinserimento del deterioramento cognitivo tra i criteri diagnostici nel DSM.

Grazie per lattenzione

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