I deficit cognitivi in corso di psicopatologia Prof Luigi
Janiri Dott.ssa Lucia Ioime
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Il concetto di base della neuropsicologia che i normali
processi cognitivi siano correlati con il funzionamento di
specifici sistemi cerebrali
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I danni a tali sistemi possono generare peculiari disturbi che
si manifestano con una serie di alterazioni osservabili del
comportamento e valutabili con prove formalizzate. E possono essere
provocati da eventi patologici di diversa natura: NEOPLASIE
INFEZIONI PROCESSI DEGENERATIVI
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Le funzioni cognitive si dividono in: Funzioni esecutive o di
controllo organizzazione delle azioni in sequenze gerarchiche di
mete ed obbiettivi; spostamento flessibile dell'attenzione sulle
informazioni rilevate; attivazione di strategie appropriate e
l'inibizione di risposte non adeguate.
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Le aree prefrontali sono considerate le funzioni intellettive
superiori Nelluomo questa regione molto pi sviluppata rispetto alle
altre aree corticali; estremamente ricca di connessioni efferenti
ed afferenti che la collegano a tutti i sistemi funzionali del
cervello; una delle strutture filogeneticamente ed
ontogeneticamente pi recente, assume laspetto definitivo solo
durante la pubert
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Il direttore dorchestra Questa regione stata spesso paragonata
ad un direttore dorchestra che riceve dalle restanti zone cerebrali
le informazioni relative allambiente esterno ed interno e ai
segnali emotivi e motivazionali e li utilizza per decidere e
pianificare i comportamenti futuri controllando lattivit dei
singoli moduli cerebrali.
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Si ritiene che le funzioni esecutive siano anatomicamente
correlate a diverse aree della corteccia cerebrale prefrontale, ed
ai relativi circuiti cortico-sottocorticali associati: l'area
prefrontale dorsolaterale sarebbe coinvolta particolarmente nella
astrazione e pianificazione di azioni. l'area orbitofrontale (o
ventromediale)sarebbe coinvolta nella regolazione delle emozioni e
nei processi decisionali.
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l'area del cingolo anteriore (soprattutto nella parte dorsale )
sarebbe coinvolta nel controllo della motivazione e degli stimoli
interferenti.
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Nonostante queste caratteristiche anatomo-funzionali Lesioni
dei lobi frontali non producono deficit intellettivi evidenti (Hebb
1945; Stuss e Benson 1984; 1987) Goldstein (1944) questi pz non
presentano deficit intellettivi quando i processi cognitivi operano
su informazioni gi da tempo acquisite Le loro prestazioni sono
altamente deficitarie quando il soggetto deve generare nuovi schemi
di comportamento
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Le lesioni delle aree prefrontali sono state associate a
disturbi : nei processi decisionali intenzionali motivazionali ed
emotivi deficit di concentrazione su compiti specifici Attenzione
disturbata Aumentata distraibilit Difficolt nellafferrare un
insieme complicato di eventi
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La sindrome frontale 1. Incapacit di valutare, pianificare e
programmare strategie per lesecuzione di un compito (Torre di
Londra) 2. Incapacit a passare da un concetto allaltro e da uno
specifico comportamento a un altro (WCST) 3. Incapacit di inibire
risposte comportamentali automatiche non congrue con la situazione
stimolo (sindrome da dipendenza ambientale con comportamenti duso e
di imitazione) 4. Incapacit di inibire reazioni emotive inadeguate
(sindrome pseudodepressiva o pseudopsicotica) 5. Disturbi nei
processi attentivi volontari (Trail making test, Stroop test)
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1 Incapacit di valutare, pianificare e programmare strategie
per lesecuzione di un compito Questo tipo di deficit rilevabile in
tutte quelle prove in cui la soluzione del problema richiede la
pianificazione di una serie di azioni coordinate La flessibilit
nelladottare strategie diverse a seconda delle circostanze La
comprensione delle cause di errore per la scelta di strategie
alternative
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Un test molto utilizzato a questo scopo : Il test della Torre
di Londra (Shallice 1988) in cui si chiede al paziente di muovere
delle palline forate, poste in una certa configurazione in
unapposita struttura, fino a raggiungere una nuova configurazione
bersaglio.
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I pazienti con deficit esecutivi durante il test non riescono a
formare la nuova configurazione perch non comprendono la necessit
di passare attraverso una o pi configurazioni intermedie per
raggiungere quella bersaglio
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2 Incapacit di passare da un concetto allaltro e da uno
specifico comportamento allaltro Uno dei motivi che giustifica
linsuccesso dei pazienti frontali consiste nelle perseverazioni:
Mettere in atto un comportamento rigido, non flessibile, che porta
ad insistere in strategie palesemente inadeguate Infrangere di
continuo le regole
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Un test molto impiegato per lo studio delle persverazioni : Il
Wisconsin Card-Sorting Test (Nelson, 1976) in cui ai pazienti
vengono mostrati, uno alla volta, delle carte con disegni che
differiscono per numero, forma, colore e viene loro chiesto di
disporli in pile secondo un criterio da scoprire per prove ed
errori
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I pazienti frontali hanno prestazioni paragonabili ai controlli
per quanto riguarda lapprendimento del primo criterio, ma mostrano
gravissime difficolt per lapprendimento dei criteri successivi,
perch tendono ad applicare il primo criterio appreso anche se
risultato sbagliato.
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3 Incapacit di inibire risposte comportamentali automatiche
Questo tipo di deficit causa la sindrome ambientale (Lhermitte,
1983) caratterizzata da: Comportamenti duso Il paziente posto di
fronte ad alcuni oggetti li utilizza senza ragioni precise n inviti
a farlo. Comportamenti di imitazione Il paziente imita gli
atteggiamenti dellesaminatore
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4 Incapacit di inibire reazioni emotive inadeguate Due classi
di sindromi: Sindrome pseudodepressiva caratterizzata da apatia,
abulia, inerzia e tono dellumore depresso Sindrome pseudopsicotica
caratterizzata da impulsivit, scherzosit, egocentrismo, volubilit e
tono dellumore euforico-maniacale. Cranio di Phineas Gage,
1848
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5 Deficit attentivi Deficit dellattenzione volontaria Deficit
dellattenzione protratta nel tempo (attenzione sostenuta)
Intensificazione patologica dellattenzione automatica
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Alcuni test per la misurazione delle capacit attentive Stroop
test (Stroop, 1935) Trail Making test (Reitan, 1938)
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Funzioni strumentali Memoria Linguaggio Calcolo Prassie
gestuali Abilit visuo-spaziali e costruttive Gnosie
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La memoria
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Test per lo studio della memoria Test delle 15 parole di Rey
(Rey, 1958)
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Test della figura complessa di Rey (Rey, 1959)
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Deficit di memoria La MBT e la MLT possono essere danneggiate
selettivamente, cos come le componenti delle stesse HM: Dopo
lobectomia temporale deficit di MLT (amnesia anterograda e
retrograda)con risparmio della MBT e del priming (Scoville e Milner
1957) KF: Dopo lesioni alle regioni temporo-parietali sinistre
riport solo deficit di MBT (Warrington e Shallice; 1970)
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Il linguaggio Sistema di comunicazione che permette di
trasmettere informazioni e conoscenze tra gli individui. Lafasia
forse il disturbo cognitivo pi evidente ed invalidante e consiste
in un deficit profondo delle capacit di comprendere, elaborare e
produrre messaggi linguistici
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I disturbi del linguaggio: Le afasie Si distinguono in due
classi principali AFASIE FLUENTI: Deficit nella comprensione
verbale (Wernicke, 1870) AFASIE NON FLUENTI: Deficit nella
produzione verbale (Broca, 1861)
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I test linguistici Test dei gettoni (De Renzi e Faglioni, 1978)
Valuta la comprensione verbale Gli stimoli del test sono costituiti
da trentasei ordini verbali di difficolt crescente, che il soggetto
deve eseguire operando su alcuni gettoni diversi per forma, colore
e grandezza Test di fluenza verbale (Novelli, 1986) Valuta la
fluidit verbale Si chiede al soggetto di dire tutte le parole che
gli vengono in mente e che cominciano con una determinata
lettera
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Il linguaggio scritto: lettura e scrittura I disturbi nelle
abilit di lettura Dislessie I disturbi nelle abilit di scrittura
Disgrafie Spesso si aggiungono anche Discalculie
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La programmazione dei gesti Riguarda la capacit di programmare
ed eseguire correttamente i gesti. Laprassia un disturbo specifico
della programmazione motoria, se ne distinguono due tipologie:
Aprassia ideativa, difficolt nel programmare quali movimenti
eseguire. Aprassia ideomotoria, non riuscire a programmare come
eseguire i movimenti.
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Le abilit visuo-spaziali e costruttive Riguardano tutte quelle
capacit che permettono di muoversi ed orientarsi nello spazio e
progettare strutture a partire da elementi semplici e comprendono:
Disturbi spaziali Disturbi dellorientamento topografico Disturbi
del disegno o aprassia costruttiva
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Il riconoscimento: Gnosie Capacit di riconoscere oggetti o
altre classi di stimoli tramite i diversi canali sensoriali. Per
ciascuna modalit esistono agnosie specifiche, le quali determinano
unincapacit di riconoscimento attraverso quello specifico canale
sensoriale con risparmio degli altri canali e in assenza di deficit
delle abilit percettive elementari e di altri disturbi
cognitivi.
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Le origini dei deficit cognitivi nella schizofrenia Bench gi
Kraepelin (1919) avesse formulato una sofisticata descrizione dei
vari sottotipi di disturbi dellattenzione presenti nella
Schizofrenia stato tuttavia Bleuler (1950) che ha fornito il
contributo storicamente pi rilevante alla caratterizzazione dei
deficit neurocognitivi della schizofrenia, per come essi sono
attualmente concettualizzati. Egli sostenne che i disturbi primari
delle funzioni cognitive elementari rappresentavano i fattori
determinanti dei cosiddetti disturbi del pensiero dei pazienti con
schizofrenia.
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Secondo Bleuler il disturbo dellattenzione passiva assomigliava
pi al ritiro sociale o alla scarsa sensibilit di risposta
allambiente esterno: evidente che i pazienti indifferenti o
autistici prestano pochissima attenzione al mondo esterno. Le altre
alterazioni dei disturbi dellattenzione, descritti da Bleuler erano
maggiormente assimilabili ai deficit dellattenzione sostenuta: la
tendenza generale ad affaticarsi in alcuni casi comporta anche una
rapida diminuzione dellattenzione.
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Nonostante Bleuler avesse gi allora elaborato un modello
interpretativo che rappresenta tuttora il punto di partenza degli
studi riguardanti le disfunzioni cognitive non stato tenuto in
adeguata considerazione. Le ipotesi sviluppate successivamente
tendevano ad attribuire i deficit cognitivi a fattori quali la
scarsa motivazione, i disturbi del pensiero e/o le allucinazioni,
la menomazione funzionale conseguente ai sintomi positivi e gli
effetti iatrogeni dellistituzionalizzazione.
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Nel corso degli anni 80 dello scorso secolo stata formulata
lipotesi che la schizofrenia rappresenti una possibile conseguenza
a lungo termine di una anomalia precoce dello sviluppo neuronale
(cosiddetto modello del neurosviluppo). Questo modello, che vede la
schizofrenia come un disturbo dello sviluppo prenatale e postnatale
di origine neuroevolutivo, ha costituito il punto di partenza per
una serie di studi in cui la malattia stata indagata in una
prospettiva neurocognitiva.
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Queste ricerche hanno introdotto un nuovo punto di vista
relativamente alle disfunzioni cognitive, facendo ipotizzare che
queste rappresentino una caratteristica centrale e persistente
della malattia, nonch uno dei sintomi pi importanti in relazione
alla menomazione del funzionamento psicosociale ed alle disabilit
che ne derivano.
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I deficit cognitivi nella Schizofrenia Le numerose evidenze
oggi disponibili convergono nellindicare che nei pazienti con
schizofrenia sono presenti e dimostrabili deficit cognitivi
multipli e di differente gravit. Una recente, estensiva
meta-analisi, che ha sintetizzato i risultati di ben 204 differenti
studi condotti su un totale di 7.420 pazienti con schizofrenia
confrontati a 5.865 controlli sani ha mostrato con chiarezza questo
dato (Heinrichs at al; 1998).
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Lattenzione in corso di Schizofrenia I dati disponibili fanno
pensare che molti, ma non tutti, i processi attenzionali (come
lallerta, lattenzione sostenuta, la rapida codifica e lo
spostamento) sono deteriorati a qualche livello nei pazienti con
schizofrenia. Gli studi sui soggetti a rischio hanno inoltre
dimostrato che il deficit dellattenzione sostenuta presente anche
nei figli di pazienti con schizofrenia (Asarnow at al; 1991).
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Che relazione c tra i deficit attentivi della Schizofrenia e
quelli dellADHD? Uno studio (Oie et al. 1999) ha confrontato le
performance cognitive di adolescenti allesordio schizofrenico e di
soggetti con ADHD. I soggetti con schizofrenia sembrano presentare
un pattern pi generale di disfunzione cerebrale rispetto ai
soggetti con ADHD. Il risultato dello studio dimostra che la
menomazione presente nella schizofrenia non pu essere agevolmente
spiegata sulla base di unanormalit dei processi attentivi: il
gruppo dei pazienti con ADHD ha capacit attentive inferiori, ma
nonostante ci esibisce performance superiori a numerosi test
cognitivi che esplorano altri tipi di funzioni cognitive.
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I deficit di memoria nella Schizofrenia Alcuni studi hanno
riscontrato, nei pazienti con schizofrenia, una prestazione
scadente ai test che esplorano la memoria a lungo termine
episodica; i dati ottenuti sembrano indicare una pi marcata
compromissione della memoria verbale rispetto a quella
visuospaziale (Gold at al; 1992).
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Deficit delle facolt mnesiche sono stati osservati sia in
pazienti al primo episodio di malattia che in pazienti cronici, il
che rappresenta un importante conferma del fatto che i disturbi
della memoria rappresentano una caratteristica essenziale della
malattia (Tamlyn at al; 1992; Duffy at al; 1994). Inoltre, i
deficit della memoria sembrano essere quelli maggiormente
discriminativi allorquando si sottopongono a valutazione
neuropsicologica dei pazienti con schizofrenia o con altri disturbi
psicotici o affettivi (Verdoux at al; 2000).
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Le funzioni esecutive nella Schizofrenia Numerosi ricercatori,
attraverso la somministrazione del WCST, hanno potuto evidenziare
che i pazienti con schizofrenia presentano difficolt nel
comprendere i cambiamenti nella modalit di categorizzazione, nel
rispondere ad un feedback e nella capacit di astrazione (Fey at al;
1951), essi hanno difficolt nei concetti astratti e perseverano in
risposte sbagliate.
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In numerosi studi la prestazione al WCST non apparsa
compromessa nei familiari di primo grado n nei gemelli monozigoti
non affetti dei pazienti con schizofrenia, ci suggerisce che,
diversamente da quanto riportato per altri deficit attentivi
riscontrabili in questo disturbo, la disfunzione delle pi generali
abilit esecutive legata non alla vulnerabilit alla malattia, bens
alla sindrome schizofrenica stessa; tuttavia ci sono anche
risultati discordanti. Goldberg at al; 1995
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Inoltre, non del tutto chiaro il ruolo di variabili quali la
durata della malattia e dellospedalizzazione; solo in una limitata
percentuale di pazienti con sintomatologia lieve o moderata, non
ospedalizzati, stata osservata una compromissione significativa
della prestazione al WCST, il che potrebbe indicare la possibilit
che unaumentata perseverazione sia in realt specifica di un
sottogruppo di pazienti, pi spesso cronici ed ospedalizzati affetti
da una pi generalizzata compromissione cognitiva. (Heinrichs at al;
1990; Butler at al; 1992)
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Quale disturbo neurologico presenta anchesso come reperto
cognitivo dominante i deficit esecutivi? La malattia di Parkinson
VS Schizofrenia Ipotesi dopaminergica (Schizofrenia) Degenerazione
dopaminergica (Parkinson)
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Deficit di linguaggio nella Schizofrenia Nello studio della
schizofrenia, forse la pi ampia discrepanza tra osservazione
clinica e valutazione neuropsicologica formale emerge nellambito
dello studio del linguaggio. Se la conversazione del paziente
affetto da un disturbo schizofrenico spesso caratterizzata dalla
mancanza di pronomi, dallillogicit e dal deragliamento, la
performance a molti test per documentare i deficit nei pazienti
afasici, di regola conservata.
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La percezione visuospaziale nella Schizofrenia La performance
di pazienti con schizofrenia spesso risultata non compromessa. I
test di localizzazione, che coinvolgono lanalisi spaziale, come il
disegno con blocchi, la ricostruzione di figure (entrambi subtest
della WAIS-R) ed il giudizio sullorientamento di linee hanno
generalmente evidenziato performance normali (Goldberg at al;
1990). I test di riconoscimento degli oggetti, come il facial
perceptual matching, hanno invece dimostrato differenze di gruppo
pi ampie rispetto a quelle riscontrate nei test sulla
localizzazione delloggetto (anche se spesso non significative dal
punto di vista statistico).
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Funzioni motorie nella Schizofrenia Esiste unampia letteratura
che evidenzia lesistenza di anormalit nelle funzioni motorie in
pazienti affetti da schizofrenia. Tendono, infatti, ad essere lenti
nelliniziare i movimenti, come dimostrato dai prolungati tempi di
reazione; tale lentezza spesso complicata dalla complessit del
compito richiesto. Questa anormalit non rappresenta semplicemente
un ritardo psicomotorio, ma vi sono prove elettrofisiologiche che
dimostrano come lelaborazione preparatoria volontaria, che precede
tipicamente linizio dellatto motorio nei soggetti normali, sia
ritardata nei pazienti con il disturbo (Sing at al; 1992). Sono
stati riportati anche comportamenti gravemente perseverativi in
pazienti con schizofrenia che eseguivano compiti grafomotori
(Bilder at al; 1987).
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Le anormalit motorie pi estesamente documentate nella
schizofrenia coinvolgono il sistema oculomotorio. I farmaci
neurolettici non sembrano avere effetti significativi sul movimento
oculare di inseguimento, anche se altri farmaci psicotropi, come il
litio, possono peggiorarlo. Questi deficit sono stati associati con
una prestazione deficitaria ai test neuropsicologici che esplorano
le funzioni frontali, suggerendo che il disturbo dei movimenti
oculari possa costituire unaltra manifestazione della patologia
frontale (Levy at al; 1993).
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Conclusioni Lampio corpus di ricerche condotto negli ultimi 50
anni mostra con forza che Una menomazione cognitiva significativa
nella schizofrenia la norma (OCarroll; 2000). Alcune aree sono pi
marcatamente deteriorate, in particolare larea delle funzioni
esecutive. I deficit cognitivi insorgono precocemente, molto spesso
prima dellesordio conclamato del disturbo, indicando quindi una
predisposizione allo sviluppo della patologia stessa.
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Conclusioni/2 I pazienti con schizofrenia condividono con i
parenti di primo grado alcuni deficit cognitivi; tuttavia, le
menomazioni dei pazienti sono molto pi estese e gravi soprattutto
al momento dellesordio schizofrenico. La relazione tra
sintomatologia positiva e disturbi neuropsicologici debole, ed
anche la relazione tra questi ultimi e la sintomatologia negativa
di limitata entit.
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Disturbo Bipolare Il disturbo bipolare oggi visto come un
continuum di gravit rispetto alla schizofrenia e non come un
disturbo categoricamente separato; Lo studio neuropsicologico di
questi 2 disturbi pu aiutare nel definire meglio tale continuum di
gravit; Deficit cognitivi nel disturbo bipolare peggiorano la
prognosi clinica se non trattati adeguatamente; Presenza costante
di deficit cognitivi anche durante le fasi eutimiche del disturbo
bipolare.
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Disturbo Bipolare VS Schizofrenia Pz bipolari e schizofrenici
mostrano entrambi deficit cognitivi rispetto ai controlli sani.
Hanno dei profili simili di disfunzioni cognitive, ma i deficit
sono pi severi negli schizofrenici. Le differenze sembrano essere
quindi solo quantitative e non qualitative; La severit dei deficit
cognitivi nel disturbo bipolare aumenta in soggetti con storia di
psicosi, oltre ad un esordio pi precoce dei sintomi.
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Fase Eutimica Una recente metanalisi ha comparato 1423 soggetti
bipolari eutimici con 443 parenti di primo grado e 1524 controlli
sani. Pazienti e parenti presentavano entrambi deficit: delle
funzioni esecutive (inibizione della risposta, set-shifting e
attenzione sostenuta) e di memoria verbale; Solo i pazienti:
deficit in velocit di processamento, memoria visiva, e fluenza
verbale. Rallentamento psicomotorio legato ai farmaci; Deficit
memoria verbale legata ad unet precoce dinsorgenza del disturbo;
Deficit dinibizione della risposta endofenotipo del disturbo
bipolare (indizio delle basi genetiche della malattia) Bora et al,
2009
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Eutimia VS fasi di malattia Diversi studi hanno messo in luce
come i deficit cognitivi (in particolare funzioni esecutive e
memoria) siano relativamente stabili anche durante le fasi
eutimiche, in maniera pi lieve: La fase eutimica non pu quindi
essere vista come recupero clinico, a causa della persistenza di
deficit cognitivi.
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Deficit cognitivi ed esiti funzionali Un follow-up a 30 anni
dalla dimissione ha messo in luce come il 33% dei pz bipolari
mostrino una scarsa performance a lavoro ed un ulteriore 24%
abbiano smesso di lavorare a causa della malattia (Tsuang et al,
1979); Test di richiamo verbale e per le funzioni esecutive
correlano con un basso funzionamento sociale in bipolari eutimici
(Martinez- Aran et al, 2007); Una review ha messo in luce come la
maggior parte degli studi (12/13) riportino correlazioni
significative tra deficit cognitivi e scarso funzionamento nella
vita quotidiana (Wingo et al, 2009); Gli scarsi outcome sociali e
lavorativi in pz bipolari sembrano maggiormente correlare con i
disturbi cognitivi che non con gli stati dellumore, a causa della
loro persistenza durante le fasi eutimiche (Latalova et al,
2011);
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I deficit cognitivi in corso di dipendenza alcolica In
letteratura di recente comincia ad emergere lipotesi che i soggetti
alcolisti incorrano in condotte di ricaduta alcolica a causa delle
scarse capacit esecutive, in particolar modo attinenti
allapprendimento dallesperienza.
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Uno studio sperimentale/1 In uno studio condotto presso il DH
del Policlinico Gemelli, i primi risultati sono in linea con i dati
della letteratura. In particolare: 1. No deficit della memoria
verbale a breve e lungo termine; 2. Deficit pi visibili di memoria
visuo-spaziale (componenti rappresentazionali pi carenti di quelle
costruttive); 3. Dopo 3 mesi dastensione alcolica si evidenzia
miglioramento della memoria visuo-spaziale;
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Uno studio sperimentale/2 Deficit evidenti delle funzioni
esecutive ed in particolare delle abilit di set-shifting (TMT-B);
Si potrebbe ritenere che questi pazienti, mancando di capacit di
natura propriamente frontale non apprendano dallesperienza
avversativa dellabuso di sostanza alcolica.
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Conclusioni La riproducibilit e la forza di questi risultati
suggeriscono: La necessit di integrare una approfondita valutazione
neuropsicologica nella pi generale valutazione diagnostica dei
pazienti con disturbi psichiatrici; Stimolare la ricerca in
questarea, al fine di individuare dei sicuri marker di
vulnerabilit, che potrebbero svolgere un ruolo di grande importanza
per la pianificazione e realizzazione di interventi precoci in
pazienti ad alto rischio. Mirare allinserimento del deterioramento
cognitivo tra i criteri diagnostici nel DSM.