Prof. L. Janiri Università Cattolica del Sacro Cuore – Policlinico A.Gemelli Roma.

Prof. L. Janiri Universit Cattolica del Sacro Cuore Policlinico A.Gemelli Roma

Identit: definizione Il concetto di Identit si pu riferire a individui, gruppi, culture, societ e nazioni. La Psichiatria si centrata sui Disturbi dellIdentit Personale ovvero sulle alterazioni di quella forma di Identit che caratterizza i singoli individui. LIdentit per quanto nozione semplice ed evidente nella nostra quotidianit, si mostra come un complesso percorso che unisce aspetti e momenti diversi lungo lintera esistenza. LIdentit un vissuto soggettivo ma anche un dato stabilito con gli altri e dagli altri, nel ruolo che il contesto propone.

Sviluppo storico del concetto di Identit La Psicopatologia tradizionale, nella sua fondazione jaspersiana, si occupata del sentimento di esistere pi che dellIdentit. Bisogna giungere alla Psicopatologia pi recente per veder nascere unattenzione particolare al tema dellIdentit e al suo coinvolgimento nella patologia mentale.

LIdentit per Jaspers Jaspers nella Psicopatologia Generale nel paragrafo sulla Coscienza dellIo, si sofferma sul tema dellIdentit e appare centrale che: il fatto che lo psichico, sia esso percezione, sensazione del corpo, ricordo, rappresentazione, pensiero, sentimento, acquisti questo speciale tono del Mio, dellIo, del Personale, del proprio operare. Inoltre per Jaspers la Coscienza dellIdentit la Coscienza di essere identici nel susseguirsi del tempo: lIdentit infatti pu entrare in crisi per il proporsi di un elemento diverso, di un cambiamento troppo rilevante e repentino per essere riassorbito e rielaborato.

Dall Io sono al Chi sono Il sentimento di essere il presupposto di ogni specificazione di Identit: cruciale dunque il passaggio dall Io sono alla domanda sul Chi sono. Con l Io sono si assume la coscienza di esistere, nella modalit immediata del Cogito cartesiano: si tratta dunque di un aspetto dell Identit a-storica del riconoscersi in ogni frangente come lagente dei propri atti psichici. Con il Chi e cosa sono io ci si addentra in un percorso che terr conto di quel che , quel che stato e di quel che potr essere di me: assumere la dimensione del tempo come costitutiva della mia identit e farne il Mio tempo.

Un raccordo tra lIdentit-Idem e lIdentit-Ipse Il filosofo Ricoeur (1990) si soffermato sullIdentit del S offrendoci degli spunti per un confronto con quanto accade nella patologia dellIdentit umana. Necessario un incontro tra Identit-Idem e Identit Ipse, ovvero tra essere gli stessi ed essere se stessi: Una vita la storia di questa vita, Comprendere se stesso equivale ad essere capace di raccontare su se stesso delle storie intellegibili e accettabili alla ricerca di narrazione.. Questo ci rimanda alle forme psicotiche pi gravi: nella Psicosi si pu giungere al delirio sulla propria identit ma si tratta ancora di una narrazione sul S solo che totalmente inaccettabile.

Identit di Genere: definizione L Identit di Genere si incarna nel senso profondo e intimo della propria individualit esperita e conosciuta come maschile o femminile. Non assimilabile allIdentit di Ruolo, ovvero alla semplice assunzione degli stereotipi estetici e comportamentali che in un particolare contesto socio- culturale, vengono attribuiti al genere maschile o femminile (espressione sociale dellIdentit di genere). Va distinta inoltre dallorientamento sessuale che qualifica ci che risulta eroticamente attraente per lindividuo.

Disturbi dellIdentit di Genere I soggetti con disturbi dellIdentit di Genere mostrano una profonda identificazione con il sesso opposto al loro sesso anatomico e un intenso e persistente disagio rispetto alle caratteristiche anatomiche di tipo sessuale che, per convenzione socio-culturale, sono distintive del proprio genere. Rientrano in questa definizione: il travestitismo a ruolo doppio e il transessualismo.

Sviluppo storico dei Disturbi dellIdentit di Genere Condizioni riferibili a disturbi dellIdentit di Genere sono state riportate sin dallantichit e rientrano in diverse culture senza cadere necessariamente nella definizione di fenomeni patologici. Nel 1887 Von Krafft-Ebing indic un possibile legame tra disturbi della sessualit e psicopatologia. Hirschfeld fu il primo a occuparsi dei disturbi dellIdentit di Genere coniando nel 1910 il termine di Travestitismo per tratteggiare casi oggi inquadrabili come Travestitismo e Transessualismo.

Sviluppo storico dei Disturbi dellidentit di Genere Cauldwell us per primo il termine Transessuale nel 1949 e Benjamin tra gli anni 50 e 60 diede un inquadramento accettato e condiviso ai disturbi dellIdentit di Genere. Lespressione Identit di Genere apparve per la prima volta nel 1966 in un comunicato stampa sulla prima clinica per transessuali al Johns Hopkins Hospital di Baltimora. La categoria dei Disturbi dellIdentit di Genere rientr ufficialmente tra i disturbi mentali nel 1980 col DSM-III.

Disturbi dellIdentit di Genere: dal DSM-IV al DSM-5 Classe neo istituita centrata sullincongruenza di genere, piuttosto che sullidentificazione cross-gender. Parafilie, disturbi della sfera sessuale e disturbi dellidentit di genere, fusi nel DSM-IV trovano dignit di diagnosi indipendenti nel DSM-5. In particolare, la gender dysphoria si configura, pur a fronte di trattamenti per lo pi endocrinologici e chirurgici, quale disturbo mentale di nuova definizione, in cui lidentificazione cross gender (crit.A) e lavversione contro il proprio genere (crit.B) vengono fusi. Necessario per la diagnosi il desiderio di appartenere o la tendenza ad identificarsi precocemente nellaltro genere(crit.B1).

Travestitismo e Transessualismo Il Travestitismo a ruolo doppio consiste nellindossare abiti dellaltro sesso per provare temporaneamente lesperienza di appartenervi, in assenza di un fine sessuale e del desiderio di una modificazione permanente del proprio sesso anatomico. Il Transessualismo corrisponde al desiderio di vivere ed essere accettato come membro del sesso opposto e di adeguare ad esso il pi possibile il proprio corpo con trattamenti ormonali e/o chirurgici. Il termine Transessualismo stato abolito nel DSM IV e figura solo nellICD-10.

Disturbi dellIdentit di Genere Caratteristica centrale lincongruenza tra il sesso biologico e lidentit di genere. Questa si definisce nella prima infanzia come maschile o femminile ma in alcuni casi si riscontra un sentimento di disagio e di inadeguatezza riguardo al proprio sesso biologico che si manifesta con un intenso desiderio di appartenere al sesso opposto, rinnegando la propria anatomia.

Sviluppo e mantenimento dei Disturbi dellIdentit di Genere Si tratta di un processo articolato e complesso in cui fattori biologici e psicologici individuali agiscono in sinergia con fattori familiari e socio-culturali. La familiarit stata descritta ma risulta essere debole. Sembra che i livelli ormonali in epoca prenatale possano operare un modellamento sui comportamenti di genere e probabilmente anche lorientamento sessuale. stato riportato il ruolo di una resistenza ormonale a livello cerebrale in caso di mutazioni genetiche del recettore per gli androgeni.

Differenziazione sessuale del cervello Differenze riguardo al sesso e al genere sono state riportate nella dimensione e nel numero di cellule in vari nuclei ipotalamici (detti nuclei sessualmente dimorfici). La differenziazione sessuale cerebrale prosegue ben oltre la nascita e una moltitudine di fattori ambientali e socio-culturali possono condizionarla profondamente assieme a fattori genetici e biologici.

Sviluppo di un disturbo dellIdentit di Genere Questi soggetti nellinfanzia possono aver attuato comportamenti stereotipati tipici dellaltro sesso e averne preferito gli abiti. La maggior parte di questi bambini sviluppa poi nella vita adulta una normale identit di genere e un normale comportamento sessuale; una minoranza sviluppa un orientamento prevalentemente omosessuale e una percentuale ancora inferiore si stabilizza nel transessualismo da adulti.

Transessualismo: ipotesi psicodinamiche La persona che soffre di questo disturbo vive la sensazione che sarebbe dovuta appartenere allaltro sesso: uno spirito femminile intrappolato in un corpo da uomo (Morris, 1974). Il transessuale ha unidea prevalente/dominante spesso sostenuta fino a un grado estremo: pu cambiare il nome sui documenti con uno femminile, cambiare la descrizione del proprio sesso sui documenti lavorativi e richiedere un intervento chirurgico per realizzare la restituzione allaspetto giusto.

Transessualismo: ipotesi psicodinamiche I transessuali descrivono i sentimenti nei confronti del loro corpo come gi presenti nellinfanzia: la sensazione di comodit e giustezza nellindossare i vestiti delle sorelle come sentirsi naturalmente orientati verso interessi e obiettivi femminili. La percezione della differenza tra limmagine di s e il sesso biologico nei loro racconti stabilita fin dalla pubert. Nello sviluppo di questa condizione sono stati riportati una relazione di reciproca interdipendenza dalla madre e un padre assente.

Tansessualismo: teorie psicodinamiche e teorie dellapprendimento Sono state invocate esperienze traumatiche a carico dellIo corporeo e del senso arcaico di s, risalenti a un alterato processo di separazione-individuazione e alla persistenza di spinte fusionali per compensare la mancanza o la distanza fisica e/o carenze psicologiche di una o entrambe le figure genitoriali. Secondo le teorie dellapprendimento lincoraggiamento ad assumere comportamenti del sesso opposto o la loro mancata soppressione da parte dei genitori, potrebbero interferire con il consolidarsi dellidentit di genere.

Psicopatologia associata a Disturbi dellIdentit di Genere Molti transessuali sperimentano un disagio nella loro vita derivante da un disturbo di personalit ma il transessualismo anche compatibile con uno stile di vita stabile. I transessuali mostrano sovente difficolt di adattamento a scuola e tendono ad avere un lavoro al di sotto delle loro capacit intellettive. I disturbi psicotici dellidentit di genere non sono rari: nella schizofrenia il disturbo dellimmagine di s globale e potenzialmente incrinerebbe i sentimenti riguardo al sesso e al genere. Spesso sono descritti deliri e allucinazioni a contenuto sessuale: spesso credono di essere in procinto di cambiare sesso, di essere omosessuali o credono che altri li ritengano tali. Deliri depressivi possono nascere in relazione al genere di appartenenza e assumerebbero un contenuto nichilistico o di colpa.

Il S e i Disturbi del S Il concetto del S di grande interesse nella Filosofia e nelle scienze della mente ovvero nelle Scienze Cognitive, nelle Neuroscienze e nella Psichiatria. Si tuttora lontani da un consenso su cosa significhi esattamente il S. Il S definito da un punto di vista fenomenologico : un polo soggettivo di esperienza ed azione che non soltanto un costrutto astratto o illusorio ma vissuto come unautopresenza corporeizzata.

Sviluppo storico La Fenomenologia moderna nella nozione del S si ispirata a Cartesio: Cogito ergo sum. Da allora vi la consapevolezza che ogni atto della soggettivit (pensare, immaginare, sentire, volere ovvero tutte varianti del Cogito) porta con s una prospettiva esistenziale soggettiva. Kant vedeva nel S una condizione trascendentale di possibilit per ogni esperienza. Diversamente da questa interpretazione, lapproccio fenomenologico attribuisce al S una realt esperenziale, fenomenicamente manifesta.

Distinzione tra S Nucleare e S Narrativo La Fenomenologia distingue tra il S Nucleare (o minimale) e il S Narrativo (o esteso) riferendosi ai limiti esperenziali del S. Il S Nucleare racchiude alcune caratteristiche strutturali dellesperienza, senza le quali questa non avrebbe il suo carattere soggettivo. Il S Narrativo corrisponde al concetto di persona, di essere umano che insieme comprende aspetti esperenziali dellIo, elementi linguistici, disposizioni cognitive ed emotive (temperamento, carattere, personalit, abitudini, valori e ideali).

Il S Nucleare Il S Nucleare a cui ci si riferisce anche come Ipseit la configurazione di base del flusso della coscienza, che a sua volta comprende lauto-coscienza e la prospettiva in prima persona (entrambi sono aspetti di un unico insieme). il requisito minimo perch unesperienza possa definirsi soggettiva ovvero lesperienza di qualcuno. Il termine auto-coscienza fa riferimento al fatto che lesperienza familiare con se stessa o che come tale si riconosce, cio si automanifesta. La prospettiva in prima persona una modalit caratteristica per cui lesperienza assume sempre un carattere personale: Meit.

Il S Narrativo LIdentit del S Narrativo quella di ununit costruita su basi culturali come prodotto delle interazioni sociali dipendenti dal linguaggio. Deriva dal concepire e organizzare la propria vita in un certo modo. Quando ci chiediamo chi sono io?, raccontiamo una storia, valorizziamo gli aspetti che riteniamo rilevanti, il leitmotif della nostra vita, quello che definisce chi siamo, ci che offriamo agli altri per il loro riconoscimento e la loro approvazione. Parte dellessere umano cercare una narrativa che sia il pi possibile coerente e integrata. I concetti di immagine di S, di auto-rappresentazione e di auto-stima appartengono tutti al dominio del S Narrativo.

I Disturbi del S La Psicopatologia descrittiva definisce i Disturbi del S o Disturbi dellIo come esperienze interiori anomale dellinterezza del S e dei suoi domini che si riscontrano nei disturbi psichiatrici. Queste esperienze possono avvenire nello stato di consapevolezza interiore del paziente, in modo indipendente dagli eventuali cambiamenti che questi pu mostrare nella propria esperienza o nei propri atteggiamenti riguardo il mondo esterno.

Le dimensioni della consapevolezza di S Jaspers descrisse la consapevolezza di S come la capacit di distinguere lIo dal non io, con quattro caratteristiche formali alle quali Scharfetter aggiunse una quinta dimensione, la vitalit dellio. Oggi visto che la vitalit viene fatta rientrare nella consapevolezza di esistere e nella consapevolezza dellattivit, si distinguono 5 dimensioni del S che sono: 1. il sentimento della consapevolezza di esistere, 2. il sentimento di consapevolezza dellattivit dellIo, 3. la consapevolezza di unicit, 4. la consapevolezza di identit, 5. la consapevolezza dei confini del S. Distinguiamo dunque i Disturbi del S in relazione a quali delle suddette dimensioni risultano alterate.

1.Disturbi della consapevolezza di esistere Lesperienza che un paziente fa della sua esistenza pu essere alterata, questo avviene nei deliri nichilistici che possiamo osservare nelle psicosi affettive:Io non esisto, qui non c nulla. Ideazioni nichilistiche meno accentuate (non deliranti) si possono riscontrare in alcune forme di depersonalizzazione in cui si ha unalterazione dellesperienza di S, accompagnata dal sentimento di un mutamento o di una perdita del significato attribuito al S: Mi sento irreale, confuso, come se non fossi pi certo di essere ancora me stesso.

2.Disturbi della consapevolezza dellattivit dellIo Il movimento pu mostrare delle anomalie che osserviamo nellesperienza di passivit o nei deliri di controllo dei pazienti affetti da schizofrenia. La memoria e limmaginazione possono essere alterate nel paziente affetto da depressione che avverte la propria incapacit a innescare il ricordo o la fantasia, come anche nel paziente affetto da schizofrenia che pu sentire che le sue azioni non sono avviate da se stesso bens dallesterno. La volont pu essere compromessa nel paziente schizofrenico che non esperisce pi la sua volont come propria, come anche nel paziente depresso che descrive la sua incapacit a iniziare unattivit accanto a una sensazione di inadeguatezza di fronte alle vicissitudini della vita fino ad arrivare a un delirio nichilistico in cui ci si ritiene incapaci di fare qualsiasi cosa.

3.Disturbi della consapevolezza della propria unicit Rientrano in questi disturbi: a)l Autoscopia, b)il Fenomeno del Doppio o Doppelgnger, c)la Personalit Multipla.

Autoscopia L Autoscopia un disturbo percettivo dellimmagine di s ovvero vedere il proprio s (Lukianowicz, 1958) o l lesperienza di duplicazione del proprio s reale (Damas Mora, Jenner ed Eacott, 1980) che include a sua volta: 1. la depersonalizzazione autoscopica, 2. lallucinazione autoscopica, 3. il delirio autoscopico.

Fenomeno del Doppio Il Fenomeno del Doppio o Doppelgnger un fenomeno soggettivo del sosia che un fenomeno cognitivo e ideativo piuttosto che necessariamente percettivo; i pazienti affetti da depressione grave esperiscono il loro vero s come quello che devono accettare in quanto parte vera di s stessi, e un altro s ovvero un S ideale che ci che vorrebbero essere e che mortifica e provoca la distruzione del s.

Personalit multipla La Personalit Multipla un fenomeno che si osserva negli stati dissociativi (isterici) e che nella clinica pu dar luogo alle seguenti manifestazioni: 1.personalit parziali simultanee, 2.personalit ben definite che si succedono, 3.personalit parziali multiple a grappolo.

4.Disturbi della consapevolezza dellIdentit Un sentimento di continuit per se stessi e per il proprio ruolo un punto fondamentale della vita, in assenza del quale non possibile svolgere azioni in modo competente. I pazienti schizofrenici possono negare di essere sempre stati la stessa persona. Prende cos forma unesperienza di passivit in cui il paziente sostiene che a una certa epoca della sua vita stato cambiato in unaltra persona. Un senso di perdita di continuit di minore intensit rispetto al cambiamento psicotico e senza laspetto della passivit, pu venire esperito anche in uno stato di salute per es. in una situazione di vita straordinaria come nelladolescenza, in disturbi mentali organici, nevrosi o depressione o in persone che si trovano in condizioni particolari come gli stati di possessione.

Perdita di continuit nei Disturbi di Identit Si assiste a un disturbo della consapevolezza di S caratterizzato da cambi di identit del s nel tempo. La mancanza di un senso di identit rispetto al passato con continuit nel futuro, rappresenta un forte freno per qualsiasi attivit organizzata. Lo schizofrenico come parte del disturbo di passivit, pu nutrire dubbi sulla propria continuit dal passato al presente. Il depresso a causa del suo disturbo dellumore non vede continuazione nel futuro: tutto opaco, non c nulla che valga la pena di aspettare. Una parte del senso di continuit del S accettare che i cambiamenti nello stato attuale soggettivo presente siano dovuti a una malattia: capacit di Insight.

Alterazione della consapevolezza di S nelle esperienze di premorte stata riportata unalterazione della consapevolezza di S in persone poste in condizioni eccezionali: in persone che si erano trovate in punto di morte o in una situazione di grave pericolo di vita. Come le pseudoallucinazioni post lutto, le esperienze di premorte in soggetti che poi sopravvivono sono frequenti, anche se questi tendono spesso a tacerle per timore di essere considerati pazzi. Linsieme dei sintomi che le caratterizza comprende: depersonalizzazione, aumentata allerta, autoscopia o unesperienza trascendentale.

5.Disturbi della consapevolezza dei confini del S Si tratta di disturbi in cui si perde la capacit di discernere dove termini lIo e inizi il non io. Nella schizofrenia il senso di invasione del proprio S un tratto che definisce la condizione che il paziente vive: c una fusione tra il S e il non s. Nelle esperienze di passivit si attribuiscono al non s funzioni vissute come influenze provenienti dal mondo esterno ma che in realt sono generate dal S. Nellintossicazione da LSD viene descritta la sensazione di dissoluzione dellIo associata a quella del proprio s che scivola via. In stati di estasi vi pu essere un disturbo dei confini del S: viene riportata una sensazione di comunione con luniverso, di fusione col nirvana, di identificazione con le piante e gli alberi o di unit con Dio.

Spettro clinico dei disturbi del S Alterazioni della consapevolezza di S possono osservarsi in persone normali in condizioni particolari: intensa spossatezza, fame, sete, estasi, stati acuti di ansia libera, nelleccitamento sessuale, negli stati ipnagogici, nei sogni, nella deprivazione sensoriale e nellipnosi. Una lieve depersonalizzazione frequente in soggetti che assumono antidepressivi triciclici, mentre cambiamenti pi imponenti si hanno con droghe come cannabis, mescalina e acido lisergico.

Spettro clinico dei disturbi del S Stati mentali disturbati in cui si pu osservare unalterazione della consapevolezza di S sono: nel campo delle nevrosi, stati dansia acuti, disturbo ipocondriaco, disturbi dissociativi con sintomi di conversione e nellanoressia nervosa dove c un disturbo dellimmagine di S, nelle psicosi in cui manca lesame di realt, negli stati organici in cui troviamo anomalie della percezione sia del S che di parti del corpo.

Evidenza naturale Lespressione perdita dellevidenza naturale fu coniata da una paziente di Blankenburg, Anne Rau, affetta da schizofrenia paucisintomatica: Che cosa mi manca veramente? Qualcosa di piccolo, di buffo, qualcosa di importante ma senza il quale non si pu vivere. A casa, da mia madre non cero. Non ero allaltezza. Ero semplicemente l, solamente in quel posto, ma senza essere presente senza dubbio levidenza naturale che mi manca.

Evidenza naturale Come spiega la stessa paziente un sentimento del mondo ovvero sentirsi parte del mondo, sintonizzati con esso, presenti a se stessi e alla situazione che si vive, unatmosfera di familiarit tacitamente avvertita, la cui perdita fa sentire inadatti alla vita. un sentimento, non una cognizione razionale, per Pascal le ragioni del cuore contrapposte alla razionalit. inoltre una consapevolezza che si d a priori, qualcosa che non nel mondo ma che trascende il mio essere-nel- mondo e ne rappresenta la condizione di possibilit.

Evidenza naturale: sentimento pre- riflessivo e pre-verbale un tipo di sapere non concettuale ma pratico: un saper- fare che ci permette di afferrare senza alcuno sforzo, senza alcuna riflessione o il bisogno di alcuna giustificazione, il senso di ci che succede nel mondo. Per Wittgenstein (1969) il bedrock ovvero quello sfondo di credenze implicite che non richiedono alcuna spiegazione come io ho un corpo, il mondo esisteva prima che io nascessi. Per Searle (1995) il background di quelle abilit e disposizioni che non sono n rappresentazioni n regole e che sono presupposte affinch i fenomeni acquistino un senso.

Perdita dellevidenza naturale nella schizofrenia La Fenomenologia trova nella perdita dellevidenza naturale o nei suoi simili crisi del senso comune o crisi del contatto vitale con al realt, la chiave di lettura della schizofrenia. Lapprofondimento della soggettivit della perdita dellevidenza naturale una delle frontiere della ricerca in Psicopatologia. Resta tuttora da spiegare la relazione tra questesperienza e le anomalie della coscienza di S e dellintersoggetivit che tratteggiano lesistenza del paziente schizofrenico.

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