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Prof Gianluca Perseghin
10 lezioni
Esame scritto con 3 domande “aperte” a partire da Febbraio 2010
Libro di testo: Igiene Generale della Scuola e dello Sport di A Boccia e G Ricciardi
Idelson-Gnocchi Ed
1) 5/10/09 ore 8:30Presentazione del corso, definizione di Sanità Pubblica, Igiene, Educazione Sanitaria e Prevenzione
2) 19/10/09 ore 8:30Principi di epidemiologia: malattie infettive e malattie cronico degenerative, fattori causali, di rischio e di protezione, Mortalità, Morbidità e altri tassi
3) 26/10/09 ore 8:30Indagini epidemiologiche
4) 26/10/09 ore 14:30Epidemiologia malattie cronico degenerative: malattie cardiovascolari
5) 2/11/09Epidemiologia malattie cronico degenerative: malattie cardiovascolari
Calendario delle Lezioni 1
6) 9/11/09 ore 8:30Epidemiologia malattie cronico degenerative: Obesità
7) 9/11/09 ore 14:30 G08Epidemiologia malattie cronico degenerative: Diabete
8) 16/11/09 ore 8:30Epidemiologia malattie cronico degenerative: Tumori
9) 30/11/09 ore 8:30Epidemiologia delle malattie cronico degenerative: Osteoporosi
10) 14/12/09 ore 8:30Simulazione esame
Calendario delle Lezioni 2
Definizione di diabete mellito
Aumento della concentrazione plasmatica di glucosio nel sangue
Definizione di diabete mellito
Il diabete mellito è una malattia cronica dovuta a carenza assoluta o relativa di insulina
Definizione di diabete mellito
caratterizzata da due principali difetti:• insulino-resistenza e/o • deficit di secrezione dell’insulina
(disfunzione della -cellula pancreatica nell’isola di Langerhans)
e da alterazioni del metabolismo glucidico, lipidico e protidico.
L’Epidemia Diabete in Italia
WHO, 1999 (http://www.who.int/ncd/dia/dia_est.htm)
Pazi
en
ti c
on
DM
( x
100000 )
3369 3458 3592
4365
2.000
3.000
4.000
5.000
1995 1997 2000 2025
Nel 2000 ~ 3,6 milioni di diabetici (diagnosticati e non)
Italia Italia ::Nel ‘98 circa il 7% (10.000 mld) dell’intera spesa sanitaria nazionale è stata assorbita dalla popolazione diabetica Il 40% delle risorse è dedicato alla cura delle complicanze
Sindromigenetiche
DM tipo 2
DM tipo 1
LADA
MODY
Prevalenza dei vari tipi di diabete
• In EuropaIn Europa : : circa 18 mln di persone sono affette da diabete circa 18 mln di persone sono affette da diabete • In Italia : la prevalenza del diabete noto era del 3% (circa 1.700.000) nel In Italia : la prevalenza del diabete noto era del 3% (circa 1.700.000) nel 2000; è del 4,6% nel 20062000; è del 4,6% nel 2006• Si prevede un incremento al 7% entro il 2010.Si prevede un incremento al 7% entro il 2010.
Classificazione del diabete mellito
Tipo 1 : < 5% - Immuno-mediato o Idiopatico distruzione cell -pancreas (Insulae pancreatiche)
Diabetes Care 2005, 28: S37-S42
Classificazione del diabete mellito
Tipo 2 : 95% - Insulino-Resistenza + deficit insulinico relativo
Diabetes Care 2005, 28: S37-S42
Classificazione del diabete mellito
Diabete secondario: < 1% Pancreasectomia; farmaci; Malattie EndocrineDiabete gestazionale : compare in Gravidanza in soggetti predispostiLADA
Diabetes Care 2005, 28: S37-S42
L’insulina
Diabete di tipo 1
• Caratteristiche :– Insorgenza in età infanto giovanile– Patogenesi prevalentemente autoimmune– Parziale o completa distruzione delle cellule
beta (C-peptide basso/molto basso)– Insulino-dipendenza assoluta– Complicanza acuta prevalente la
chetoacidosi– Complicanze croniche prevalenti di tipo
microvascolare (retina, rene, nervo )
Diabete di tipo 2
• Caratteristiche :– Insorgenza in età adulta (età media all’insorgenza però
in calo in tutto il mondo)– Patogenesi prevalentemente legata a :
• progressivo ma lento calo della produzione di insulina , prevalentemente della fase precoce
• resistenza periferica alla azione della insulina
– Insulino indipendenza per lunga parte della vita – Complicanze acute prevalenti la ipoglicemia ed
eventualmente il coma iperosmolare– Complicanze croniche prevalenti di tipo macrovascolare
(infarto, vasculopatie periferica, ictus)
Associato ad obesità e insulino-resistenza
Alla diagnosi possono essere presenti perdita di peso e chetosi
In forte aumento nei paesi asiatici
BMJ 2001
Diabete mellito di tipo 2 nei bambini/ragazzi
Glucosio
100
200
300
-10 -5 0 5 10 15 20 25 300
100
200
Glicemia postprandiale
Glicemia a digiuno
Insulino resistenza
Livelli di insulina
Anni
A rischio per diabete Disfunzione cellule beta
mg/dL
(%)
Bergenstal RM, International Diabetes Center
Storia naturale del diabete di tipo 2
L’impatto del diabete mellito: le complicanze croniche
Le complicanze vascolari croniche del diabete mellito che possono interessare le grosse arterie (macroangiopatia) e/o le piccole arterie (microangiopatia) colpiscono ancora la maggioranza dei pazienti diabetici e sono causa di elevata morbilità e mortalità
Therapy for diabetes mellitus andrelated disorders 2004, 241-246, ADA eds
L’impatto del diabete mellito: le complicanze croniche
La macroangiopatia può colpire:
1) il distretto coronarico (IMA)
2) quello cerebrale (ICTUS)
3) le arterie degli arti inferiori (Arteriop,Amputazioni)
Therapy for diabetes mellitus andrelated disorders 2004, 241-246, ADA eds
L’impatto del diabete mellito: le complicanze croniche
La microangiopatia può colpire:
1) la retina (retinopatia)
2) il rene (nefropatia)
3) il sistema nervoso periferico (neuropatia)
Therapy for diabetes mellitus andrelated disorders 2004, 241-246, ADA eds
Diabeticretinopathy
Leading causeof blindnessin working-ageadults1
Diabeticnephropathy
Leading cause of end-stage renal disease2
Cardiovasculardisease
Stroke
1.2- to 1.8-fold increase in stroke3
Diabeticneuropathy
Leading cause of non-traumatic lower extremity amputations5
80% diabetic patients die from CV events4
Complicanze micro e macrovascolari fortemente invalidanti
1Fong DS, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S94–S98. 3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990;120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S78–S79.
Complicanze vs durata DM
anni
prevalenza
diagnosi DM
macroangmicroang
-7-10
Diabete e CVD
rischiorelativo
1
2
3
0no DMno IMA
no DMIMA
DMno IMA
DMIMA
Mukamal KJ et al Diabetes Care 24; 1422, 2001
rischio relativo di mortalità CVD
STUDIO MRFITSTUDIO MRFIT
Mort
alit
à (
x 1
0.0
00
anni/uom
o)
Tasso di mortalità cardiovascolare per fasce di età in diabetici e non diabetici di sesso maschile
35-39 40-44 45-49 50-54Anni
55-570
40
60
80
20
100
140
160
180
120
Non diabetici Diabetici
50.4
174.3
34.4
132.1
22.4
73.9
13.1
52.9
6.8
33
La microangiopatia: retinopatia
La retinopatia diabetica (RD) è ancora oggi la principale causa di perdita del visus, fino alla completa cecità, nei pazienti diabetici
In Italia, la RD è la prima causa di cecità nella popolazione generale nell'intervallo di età 20-70 anni
Diabetologia 2002, 45: 1617-1634
La microangiopatia: retinopatia
Con l’aumentare della durata del diabete, aumenta la prevalenza della RD, che, dopo 25-30 anni di malattia, colpisce circa il 90% dei pazienti (il 20% dei quali ha una retinopatia proliferante)
Nel diabete tipo 2 la retinopatia diabetica può essere presente già alla diagnosi
Diabetologia 2002, 45: 1617-1634
La microangiopatia: nefropatia
La nefropatia diabetica è la principale causa di insufficienza renale cronica nella popolazione generale
La sua incidenza cumulativa a 25 anni dall’insorgenza del diabete è del 30-40%. Chi non ha sviluppato nefropatia diabetica dopo 25 anni di diabete difficilmente la svilupperà in seguito
La nefropatia diabetica, nelle sue varie fasi, è un fattore di rischio di notevole importanza per malattia cardiovascolare, di 2-3 volte più frequente nei pazienti diabetici con danno renale
Diabetes Care 2005, 28: S94–S98
La microangiopatia: neuropatia
La neuropatia diabetica colpisce il 20-50% dei pazienti diabetici con durata del diabete maggiore di 15 anniPuò interessare il sistema nervoso periferico e/o quello autonomicoPerdita della sensibilità al dolore, al calore agli arti inferiori o iperestesia dolorosa di un solo nervo (cranico) o di nervi periferici (ND sensitivo-motoria)
Tra le conseguenze della neuropatia autonomica si segnalano l’ipotensione ortostatica, la gastroparesi e l’impotenza
Il piede diabetico
Neuropatia periferica sensitivo-motoria e danno vascolare arterioso alle estremità contribuiscono alla comparsa del piede diabetico che rappresenta una causa frequente di ospedalizzazione
Ulcere del piede si sviluppano nel 7-15% dei pazienti diabetici nel corso della loro storia di malattia
L’Ulcera e l’ulcera infetta sono la causa principale delle amputazioni agli arti inferiori nei diabetici
Wound Care 2005, 14: 101-103
Diabete e CVD
Fattori di rischio specifici1 -• Iperglicemia• Insulino resistenza
Associazione di più fattori di rischio2 -• Dislipidemia• Ipertensione• Obesità• Stato protrombotico
UKPDS Group, Lancet 352: 837-853, 1998
5
6
7
8
9
0 3 6 9 12 15
tempo (anni)
Em
oglo
bina
glic
ata
(%)
Terapia Convenzionale
Clorpropamide
GlibenclamideInsulina
Terapia intensiva con:
UK Prospective Diabetes Study
Diabete e CVDDiabete aumenta sensibilmente il rischio CVD1 -
Controllo glicemico è utile a ridurre CVD ?2 -Controllo pressorio riduce le complicanzemicrovascolari e gli eventi cerebrali, ma nonquelli coronarici
3 -
La terapia ipolipemizzante previene glieventi coronarici
4 -
5 - La riduzione del rischio CVD nel pazientediabetico prevede interventi multipli
“Taken together, these data suggest that a long-term, targeted, intensive intervention involving multiple risk factors reduces the risk of both cardiovascular and microvascular events by about 50
per cent among patients with type 2 diabetes and microalbuminuria”
NEJM 2003: 348: 383-93Steno 2Steno 2
TERAPIA
TRE Capisaldi:
DIETA
ATTIVITA’ FISICA
FARMACI
E’ possibile rallentare la progressione da alterata tolleranza glicidica a diabete ?
1Pan XR, et al. Diabetes Care 1997;20:537–44. 2Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:1343–50. 3Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002;346:393–403. 4Chiasson JL, et al. Lancet 2002 (in press).
Study No. of IGT Duration Intervention Incidence patients (years) reduction (%)
Da Qing1 577 6.0 Diet and 42–46 exercise
Finnish Diabetes 522 3.2 Diet and 58Prevention exerciseProgram (DPP)2
American Diabetes 3,234 3.0 Diet and 58Prevention Program exercise(DPP)3 Metformin 31
Study to Prevent 1,429 3.0 Acarbose 25Non-Insulin Dependent Diabetes(STOP-NIDDM)4
Finnish Prevention Study
N Engl J Med, Vol. 344, No. 18 · May 3, 2001
Reduction in the Incidence of Type 2 Diabeteswith Lifestyle Intervention or Metformin
Diabetes Prevention ProgramResearch Group NEJM 346:393, 2005