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TRATTAMENTO DELLE

LESIONI DA DECUBITO

Dott. Inf. Perli Serena

Università degli studi di Verona – Facoltà di Medicina e Chirurgia

A.P.S.S.; PAT; Assessorato alle Politiche per la Salute

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Al domicilio quali sono gli indicatori di rischio delle lesioni

da decubito?

• Condizioni che portano ad un alto rischio di lesioni da decubito: ictus (OR 1.96, 95% CI 1.30-2.96), traumi (OR 1.83, 95% CI 1.12-2.99), declino cognitivo (OR 1.96, 95% CI 1.30-2.96), patologie cardiovascolari (OR 1. 79, 95% CI 1.13-2.85), alto punteggio di ADL (OR 1.38, 95% CI 1.03-1.84), basso punteggio della scala Braden (OR 0.80, 95% CI 0.98-2.61).

• Ospite recentemente dimesso da ricovero

(Capon A, Pavoni N, Mastromattei A, Di Lallo D, 2007)

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Ogni quanto valutare se il soggetto è a

rischio di insorgenza di lesioni da

decubito?

• Il rischio di piaghe dovrebbe essere

valutato periodicamente (forza A, AHCPR, 1992)

• Non sono sufficienti le scale per valutare i

soggetti a rischio è importante una

valutazione sistematica degli utenti tramite

esame obiettivo, ADL, stato nutrizionale,

farmaci (sedativi..)…

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Che tipo di lesione è? Che stadio è

questa lesione?

5

Che tipo di lesione è? Che stadio è

questa lesione?

6

Che tipo di lesione è? Che stadio è

questa lesione?

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Che tipo di lesione è? Che stadio è

questa lesione?

master in geriatria 8

C’è un metodo di classificazione

standardizzato e riconosciuto?

Classificazione delle piaghe in gradi

(National Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus Development Conference 1989)

Stadio I

Stadio II

Stadio III

Stadio IV

Eritema persistente con cute intatta.

Perdita di sostanza parziale. Ulcera superficiale

con abrasione, bolla o cratere poco profondo.

Perdita di sostanza a tutto spessore con danno

o necrosi del tessuto sottocutaneo fino ad arrivare

alla fascia muscolare. Cratere profondo e/o sottominato.

Perdita di sostanza a tutto spessore con distruzione estesa

necrosi tissutale, danno muscolare, osseo o tendineo e

strutture capsulari. I bordi possono essere sottominati,

vi possono essere fistole.

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Sedi

Non in Studio II stadio

Sedi A B A B tot %

Sacro 12 8 100 108 59.1 78.9%

Gluteo 2 6 36 34 19.8

Trocantere 3 9 10 11 5.9

Polpaccio 2 6 4 5

Malleolo 6 2 7 1

Tallone 25 30 4 1

Coscia 2 4 1

Ischio 1 2 3

Pianta del piede 2 3 1 2

Scapola 2 2 1 2

Cresta iliaca 3 2 1

Altre sedi 5 5 7 2Missing 1 1

Altre sedi: spalla 1/1; orecchio 1/0; genitali 1/0; inguine 0/1; colonna 1/1; ginocchio 1/1; alluce 1/2;

Altro (in studio genitali 1/0; seno 0/1; gomito 1/0; inguine 1/0; tendine di achille 2/0; colonna 1/0; ginocchio 2/0;

alluce 1/1;

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Alcuni limiti…

• Difficoltà nel valutare l’eritema (in particolare

sulla pelle nera)

• Difficoltà a distinguere secondo stadio perché

intervengono altri fattori

• In presenza di escara è difficle definire il grado

di stadiazione (3 o 4 stadio?)

• In alcune lesioni compaiono più stadiazioni sulla

stessa lesione

• Difficile valutazione in pazienti con apparecchi

gessati

master in geriatria 11

Come si può valutare la lesione

e la sua evoluzione ?

• Stadiazione secondo NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus Development Conference 1989)

• Riconoscere e saper valutare una lesione (misurazione della superficie con vari metodi, valutazione caratteristiche lesione)

• Foto delle lesioni a distanza di una settimana

• Scala Push Tool 3.00

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Quali caratteristiche sono importanti per valutare

la guarigione o l’infezione di una lesione?

• Area e volume (superficie): anche perilesionale (attenzione se rosso e caldo: eritema, edema)

• Colore tessuto lesione: nero/blu: necrotico, giallo; slough, rosso/viola/grigio: infezione;

• Odore

• Dolore

• Essudato

• Ph

• Se la lesione non guarisce

(Cutting & White, 2004)

E’ difficile valutare la presenza di infezione osservando (7 osservatori: 120 lesioni) (Lorentzen, Gottrup, 2006)

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lun

ghez

za

0

0 cm2

1

< 0.3 cm2

2

0.3-0.6

cm2

3

0.7-1.0

cm2

4

1.1-2.0

cm2

5

2.1-3.0

cm2

x lar

ghez

za

6

3.1- 4.0

cm2

7

4.1-8.0

cm2

8

8.1-12.0

cm2

9

12.1-24.0

cm2

10

>24.0 cm2

Punteggio

essu

dato

1

lieve

2

moderato

3

abbondant

e

Punteggio

tipo

di

tes

suto

0

lesione

chiusa

1

tessuto

epiteliale

2

tessuto

di

granulazi

one

3

slough

4

tessuto

necrotico

Punteggio

Totale

Scheda di rilevazione con scala PUSH

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Cosa gestire durante la medicazione?

• Dolore: i pazienti riportano tale sintomo durante il

cambiamento medicazione (la tecnica del

professionista, adesività o problemi

nell’applicazione della medicazione)

• Comfort

• Dare informazioni e conoscere il tempo previsto

per la guarigione di una ferita

(Spilsbury, Nelson, Cullum, Iglesias, Nixon & Mason,

2007)

master in geriatria 15

Tali lesioni determinano dolore?

• Il dolore va valutato regolarmente come parte dell’assessment del paziente (AHCPR 1992)

• Il dolore è uno dei fattori meno valutati rispetto al trattamento delle lesioni

• In uno studio su 132 pazienti con lesioni da decubito si è documentatoche il 59% aveva dolore ma solo al 2% veniva somministrato analgesico (Dalman et. Al)

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Quali possono essere i tempi di

guarigione di una lesione da decubito?

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Quali fattori possono danneggiare il

processo di guarigione?

Cause che hanno determinato l’insorgenza

Sistemici:

• Età

• Diabete

• Cortisonici

• Ipoperfusione (da pressione)

• Malnutrizione

Locali : Tessuto necrotico, residui medicazioni precedenti, eccessivo essudato, infezioni e secchezza lesione

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Quale rapporto fra nutrizione e guarigione

delle lesioni?

Aumento di tutte le richieste metaboliche sia

nella fase infiammatoria, proliferativa e

maturativa.

Gli elementi coinvolti:

- Calorie 30-35 cal/Kg/die (mantenimento

bilancio azotato in positivo)

- Proteine 1,25-1,5 gr/Kg/die;

- Vitamina A e C e Zinco

master in geriatria 19

Alcuni studi…

• La supplementazione orale con ariginina, vitamina C e Zinco, in 16 utenti con ulcere da decubito a diversi stadi, può implementare la capacità di guarigione delle lesioni: tali risultati devono tuttavia essere validati su un campione più ampio. (Desneves et al. 2005)

• Il supporto nutrizionale per via enterale e/o orale riduce del 25 % la comparsa di ulcere da pressione e può migliorarne la guarigione, tuttavia questo rimane ancora un quesito aperto (Stratton RJ, 2005)

master in geriatria 20

Indicazioni al trattamento: Togliere le

cause ed evitare complicanze

diminuire la pressione per recuperare la perfusione

tissutale (materassi, posizionamento)

monitorare e trattare la malattia di base

valutare lo stato nutrizionale e assicurare una dieta

adeguata in particolare negli stadi avanzati III e IV (Forza

evidenza: B, AHCPR, 1994; Nursing Best Practice

Guideline, 2002)

prevenire o trattare le infezioni

assicurare una buona medicazione locale per mantenere

l’ ulcera pulita e umida (fondo roseo)

valutazione per una eventuale ricostruzione plastica

master in geriatria 21

Medicazione ideale…

• Mantenere un elevata umidità nel letto dell’ulcera (Forza evidenza A)

• Creare una medicazione occlusiva (isolamento termico)

• Rimuovere l’eccesso di essudato ma senza essiccare la lesione

• Usare medicazione che mantenga la cute circostante intatta e asciutta

• Scegliere una medicazione che possa essere lasciata in sede per più giorni

• Eliminare lo spazio vuoto riempiendo le cavità, evitando la sovracompressione

• Monitorare medicazioni vicino zona anale

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Medicazione ideale…

• Medicazione con idrocolloidi aumenta in modo

statisticamente significativo la guarigione (Bradley, Cullum,

Nelson, 1999)

• Insufficienti evidenze rispetto ad altri trattamenti

Medicazioni

Film

trasparenti

idrogel idrocolloidi alginati schiume

Lesioni I

Creare

barriera

Poco

essudato

Lesioni II

Molto

essudato

Moderato

o molto

essudato

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In caso di lesione necrotica molle o fibrina:

debriedment o sbrigliamento diminuire la concentrazione di batteri e ridurre

rischio diffusione infezione (AHCPR, 1994)

Che tipologia di sbrigliamento? Non necessaria sul tallone (CREST; 1998)

chirurgico meccanico autolitico enzimatico

Veloce

Procedura a

rischio

Strumenti sterili

(Krasner, 1999)

Medicazioni

bagnate/asciut

te

Idroterapia a

vortice

Irrigazione

Lenta

Non

utilizzare

se lesione

infetta

Lenta

Se non

possibile il

chirurgico

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Medicazione non efficace

• Medicazione con fitostimoline®

master in geriatria 25

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70

Giorni

Prob

abilità

di gu

arire

Trattamento A 76/131 (58.0)

Trattamento B 76/139 (54.7)

A vs B

RR (95% IC)

1.17 (0.85-1.61)

P=0.3370

A vs B

OR (95% IC)

1.15 (0.71-1.85)

P=0.5805

Log-rank test chi-square=0.9483 P=0.3301

N. Paz (guariti) A B

131 126 97 68 53 32 27 24 22 5 0

139 131 104 79 61 52 39 34 26 3 0

(4) (18) (22) (9) (13) (2) (1) (1) (6) (0)

(6) (19) (13) (10) (8) (7) (4) (3) (5) (1)

master in geriatria 26

Detersione dell’ulcera

Necessaria o no?

Insufficienti evidenze, ogni cambio medicazione per

• riduzione del tempo di guarigione

• riduzione drastica delle potenziali infezioni

bisogna evitare:

traumi meccanici (garze, pressione manuale ecc.): maggiore suscettibilità di infezione e rallentamento della granulazione

traumi chimici (iodopovidone, ipoclorito di Na, perossido di H): citotossicità per fibroblasti e fagociti (forza evidenza B, Foresman et al, 1993)

master in geriatria 27

Detersione dell’ulcera

Quale soluzione utilizzare?

soluzione salina isotonica

Anche se in un RCT non c’è differenza tra acqua e soluzione salina nella guarigione (Cochrane, 2005)

La lesione cronica pulita con acqua in bottiglia confrontata con soluzione salina non evidenzia differenze statisticamente significative (RR 0.16; 95% CI 0.01-2.96; P=0.22) (Griffith, 2001)

Tali risultati possono essere utilizzati per tutti i contesti? In ospedale, sul territorio?

Qual è la percezione dei pazienti? I pazienti preferiscono la soluzione salina (Griffith, 2001)

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Come irrigare?

• irrigare con pressione adeguata (3.5 Kg/2.5

cm2) ottenuta con siringa da 35 ml e ago da 19

Gauge (Forza evidenza B, AHCPR, 1994)

• Pressioni inferiori a 8 psi: inefficaci per la

riduzione la conta di batteri

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Quando un ulcera è infetta?

• Tutte le ulcere sono colonizzate, solo alcune si infettano

• Infezione : carica batterica uguale o superiore a 100.000 unità per grammo di tessuto. Sintomi assenti

Agoaspirato per essudato, biopsia per tessuto molle

• Su ulcere che non guariscono dopo 2 settimane

• Peggioramento improvviso lesione,

• aumento dimensioni

• Cattivo odore

• Segni di cellulite

• dolore

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Medicazione lesione infetta

• Non è raccomandato l’uso di antisettici citotossici per ridurre carica batterica (forza evidenza B, AHCPR, 1994)

• Detersione con iodio povidone al 1% solo su lesioni contaminate e poi detergere con fisiologica in rari casi

• Evitare medicazione occlusiva, medicazione avanzata

• Utilizzare medicazione sterile (AHCPR, 1994)

• Medicare ogni giorno

master in geriatria 31

Medicazione lesione infetta

• Utilizzare agenti contenenti argento? (Systematic Review Cochrane, 2007)

• antibiotici topici (sulfadiazina d’argento: Sofargen®) per due settimane in caso di lesioni che non guariscono o che continuano a produrre essudato dopo 2-3 settimane dal trattamento (AHCPR, 1994)

• antibiotici sistemici per sepsi, batteriemia… (utilizzare con attenzioneantibiotico resistenza) (Howell-Jones et al, 2006)

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In generale:

Il punto cardine nel trattamento è l’assistenza

• alleviare la compressione

• attenzione alla nutrizione

• il controllo degli sfinteri

• Il recupero della mobilità

• l’educazione (al paziente e ai familiari)

• il coinvolgimento dell’equipe assistenziale con la famiglia del paziente

• Mantenere una continuità nel trattamento

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Bibliografia

• Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (1994) Treatment of Pressure Ulcers. Clinical Practice Guideline, number 15. AHCPR Publication Number 95-0652. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services.

• Bradley M, Cullum N, Nelson EA et al (1999) Sistematic review of wound care managment: (2) Dressings and topical agents used in the healing of chronic wounds. Health Tecnology Assessment, vol3. No 17.

• Krasner D. (1999). The AHCPR pressure ulcer infection control recommendations revisted. Ostomy Wound Management, 45 (1A Suppl.), 88S-91S.

• Lawson C, Juliano L, Ratliff C.R. (2003) Does sterile or non sterile technique make a differences in wounds healing by secondary intention? Ostomy Wound Management.

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Bibliografia

• Moore ZEH, Cowman S. (2007) Wound Cleasing for pressure ulcers (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 4.

• Redazione. (2001) Cosa è efficace per le lesioni da decubito? Assistenza Infermieristica e Ricerca. 20 (4): 230-234.

• Spilsbury K, Nelson A, Cullum N, Iglesias C, Nixon J & Mason S. (2007) Pressure ulcers and their treatment and effects on quality of life: hospital inpatient perspectives. Journal of Advanced Nursing, 57(5): 494-504.