Dr Carlo Tascini

I Divisione Malattie Infettive

Ospedale Cotugno Napoli

3480623360

c.tascini@gmail.com

Sede Legale c/o CNIT – Via Salvatore Maugeri n. 10 – 27100 Pavia. Tel. 0382-592794 – Fax 0382-592799 - www.acemc.it – segreteria@acemc.it - Partita IVA e Codice Fiscale: 02283930184

Congresso Nazionale AcEMC 2018

La tecnologia al servizio della Medicina d’Urgenza: dal Presente al Futuro Pisa 7, 8 e 9 novembre 2018

Auditorium Consiglio Nazionale Delle Ricerche Area della Ricerca di Pisa e Fondazione Toscana "Gabriele Monasterio"

9 novembre 2018 – Seconda Giornata Congressuale 8.30-8.55 Moderatore: Lorenzo Ghiadoni (Pisa) Data Scientist  n

ell’emergenza  ur genza Francesco Faita (Pisa)

EMERGENZE NEUROLOGICHE Moderatori: Roberto Lerza (Savona), Massimo Valentino (Tolmezzo) 9.00 Ruolo degli ultrasuoni nella fase acuta dello Stroke Antonio Siniscalchi (Cosenza) 9.15 Trattamento acuto, invasivo e non invasivo, dello Stroke Salvator Mangiafico (Firenze) 9.30 Discussione 09.45 Uno sguardo al futuro. La rete dello Stroke Giovanni Orlandi (Pisa) EMERGENZE INFETTIVOLOGICHE Moderatori: Alessio Bertini (Livorno), Rita Rossi (Teramo) 10.00 Riconoscimento precoce e stratificazione prognostica della sepsi Daniele Coen (Milano) 10.15 Source control Massimo Sartelli (Macerata) 10.30 Il registro delle infezioni dei tessuti molli Carlo Tascini (Napoli) 10.45 Discussione 11.00 Uno sguardo al futuro Ciro Paolillo (Brescia) 11.15-11.30 Coffee break TECNOLOGIE INNOVATIVE NELL’ORGANIZZAZIONE Moderatori: Gianluca Ghiselli (Asti), Massimo Pesenti Campagnoni (Aosta) 11.30 La tecnologia al servizio dei PEMAF Alberto Albani (Pescara) 11.45 La gestione degli esami di emergenza in Point of Care Testing (POCT) Paolo Carraro (Mestre-Venezia) 12.00 L'innovazione gestionale nel percorso del paziente: il Visual Hospital Silvia Pagliantini (Pisa) 12.15 Dagli scores clinici alle reti neurali Giorgio Costantino (Milano) 12.30 Discussione 12.45 Uno sguardo al futuro Raffaello Furlan (Rozzano) LETTURA Moderatore: Carolina Prevaldi (San Donà del Piave) 13.00-13.25 Questioni aperte in tossicologia Carlo Locatelli (Pavia) 13.30-14.30 Lunch e Poster View Mostra  g

u

idata  iconog rafica:  “La  Medicina  d’Urgenza  su l  fronte  della  Grande  Gu er ra”   Possibilità di interazione con il curatore Guido Caironi (Como) EMERGENZE CARDIOVASCOLARI II: La Terapia Moderatori: Stefano Guzzetti (Milano), Claudio Borghi (Bologna) 14.30 Terapia precoce della SCA:  prima  dell’arrivo  in  Cardiologia  Mario Cavazza (Bologna) 14.45 Emergenze ipertensive in Pronto Soccorso: quando è vera emergenza e come trattare Maria Lorenza Muiesan (Brescia) 15.00 Gestione dei sanguinamenti in pazienti in trattamento anticoagulante Sofie Testa (Cremona) 15.15 Uno sguardo al futuro. I nuovi DOACs Giancarlo Agnelli (Perugia)

Il sottoscritto Carlo Tascini ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: - Astra - Merck - Pfizer - Astellas - Angelini - Gilead - Novartis - Biotest - Thermofischer

Cellulite, MOF sepsi grave: SOFA 3 CPK normale

Dopo terapia con dalbavancina e ceftriaxone

Evoluzione delle definizioni

• Termini spesso confondenti

• Cellulite sinergistica

• Cellulite da Clostridium

• Cellulite da germi produttori di gas

• etc

SSTI • Vanno da forme lievi a forme mortali, indicazione

molto frequente alla prescrizione di antibiotici, seconda solo alle infezioni polmonari

• Primo giudizio al PS: Ospedalizzazione? Classificazione e parametri di gravità

• Le forme complicate vanno ospedalizzate: a questo punto il medico deve ben descrivere la lesione come estensione e caratteristiche, stabilire gli esami di laboratorio, le eventuali colture, decidere per la consulenza chirurgica e gli esami strumentali (RMN?): iter difficile da impostare (FOTO)

• Una classificazione adeguata può essere utile

Classificazioni

• Forma primaria: cute sana

• Forma secondaria: cute lesa per i seguenti motivi: • Insufficienza vascolare

• Insufficienza linfatica

• Neuropatia sensoriale

• Diabete

• Precedenti celluliti (specie erisipela)

• Corpi estranei

• Trauma

• Obesità

• Chirurgia

• Scarsa igiene

• Immunodepressione

Classificazione IDSA

• Infezioni non complicate

• Fascite

• Infezioni da morsi o contatto con animali

• Infezioni del sito chirurgico

• Infezioni dell’ospite immunocompromesso

Sabato pomeriggio Dermo chiude: Morbillo scambiato per allergia, impacchi di acqua borica

in PS

Morbillo

FDA: SSTI complicate, serviva per gli studi clinici

• Coinvolge i tessuti profondi

• Necessità di intervento chirurgico

• Coinvolge area peri-anale

• Piede diabetico

• Malattie concomitanti: diabete, obesità immunodepressione

• Per gli studi escludeva le fasciti

SSTI complicate

• Falsa distinzione; forme severe delle SSTI incluse tutte tranne le forme superficiali

• Ma come le distinguo in modo da evitare di sbagliare valutazione, non ricoverando il paziente oppure non inviando il paziente nel reparto giusto, alla terapia medica e chirurgica giusta?

• Calderone di patologie, dal sano con forme gravi, al paziente compromesso con forme lievi, alla cellulite sistemica che può essere curata con i soli antibiotici, al paziente con la fascite che deve essere sottoposto a fasciotomia o addirittura amputazione per salvargli la vita

Infezioni complicate di cute e tessuti molli

Segni locali Segni sistemici Microbiologia

Insufficienza vascolare Alcolismo Resistente microbiche

Coinvolgimento tessuti profondi

IRC Infezioni polimicrobiche

Interessamento di strutture contigue

CVD Produzione di tossine

Coinvolgimento di corpi estranei

Cirrosi

Diabete mellito

Età anziana

HIV

Malnutrizione

Neoplasie

cSSSI e ABSSSI

cSSSI

Definizione FDA: celluliti, erisipela, infezioni di ferita, ascessi maggiori accompagnati da eritema, edema e/o infiltrazione cutanea con un’area di almeno 75 cm2

May AK, et al. Surg Infect. 2009;10(5):467-499.

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/.../Guidances/ucm071185.pdf.

FDA nel 2013 ha rimosso la febbre dai criteri per la diagnosi di ABSSSI.2

Termine ampio per infezioni della cute e dei tessuti sottostanti che potrebbero essere trattati con incisione chirurgica

ABSSSI

ABSSSI

19 Data on file. Chicago, IL: Durata Therapeutics, Inc. 2014. FDA Briefing Presentation. Anti-infective Drugs Advisory Committee Meeting. March 31, 2014. NDA 21-883.

Regione scapolare sx Superficie ant di gamba

Avambraccio post sx

ABSSSI

• Esclude Piede diabetico

• Ustioni

• Fasciti

Punti critici

• Un numero considerevole di raccomandazioni sulle infezioni della cute e tessuti molli sono state pubblicate negli ultimi anni.

• La terapia ottimale è un “Source control” tempestivo ed aggressivo

• Bisogna distinguere tra patologie necrotizzanti e non necrotizzanti

• La terapia empirica deve tener conto la gravità del paziente, la diffusione dell’infezione ed i fattori di rischio per germi MDR

MDR

• Tranne MRSA non sono contemplati nelle linee guida

Gravità

• Valgono i criteri per la diagnosi di sepsi e shock settico

• MEWS e SEWS e LRINEC non vengono presi in considerazione dalle linee guida

• CPK e fascite?

• TAOS

Mortalità 53%

Diagnosi di laboratorio della NF

Esami ematici

• PCT non viene considerata (pro-adrenomedullina?)

• Emocolture nelle forme non necrotizzanti sono positive in meno del 5% dei casi

Diagnosi

• La TAC e RMN possono dimostrare un edema

della fascia e gas

• Ecografia può dimostrare un interessamento

dei tessuti sotto-fasciali

• Non ritardare l’esplorazione chirurgica o la

biopsia se non si riesce a fare l’esame

radiologico

Source control

• Non fare la chirurgia nella fascite può portare a mortalità di quasi il 100%

• Non viene data indicazione sul tipo di chirurgia

• Nessuna indicazione sulla gestione infermieristica delle ferite

• Solo IDSA raccomanda ispezione quotidiana

• Solo GISIG si sbilancia sulla VAC therapy

Terapia antitossina

• Linezolid e clindamicina sono consigliate in quanto capaci di bloccare il rilascio e la produzione delle tossine (basso livello di evidenza)

• Nessun cenno ad altri farmaci inibitori della sintesi proteica come tetracicline e macrolidi

Neutropenico

• Attenzione ai gram negativi

• Anti MRSA più antipseudomonas

Ectima da P. aeruginosa in neutropenico

Fascite della palpebra sinistra da Pseudomonas

in neutropenico

De-escalation

• WSES raccomanda de-escalation per le infezioni necrotizzanti (evidenza scarsa)

• SIS raccomanda descalation ma senza menzionare circostanze, indicazioni o grading

Durata della terapia

• FDA raccomanda per gli studi sulle infezioni della cute e tessuti molli; 7-14 giorni di terapia senza una chiara giustificazione

• Spagnoli 5-10 gg per le forme non complicate vs 14-21 gg per le forme complicate

IDSA

Infezione Durata terapia

Impetigine 7 gg

Ascesso 5-10 gg

Cellulite/erisipela 5 gg

Stafilococco superficiale 7 gg

Neutropenico 7-14 gg

Piomiosite 14-21 gg

MRSA out-patient 5-10 gg

MRSA in-patient 7-14 gg

Immunoglobuline

• Discusse da alcune linee guida ma rimane controversa

• WSES raccomanda Ig nelle forme necrotizzanti in shock settico (raccomandazione debole)

• IDSA non fornisce raccomandazioni

• SIS nella toxin shock syndrome

Camera iperbarica

• Non ci sono studi prospettici randomizzati

• La camera iperbarica non deve mai ritardare la chirurgia

• IDSA non la raccomanda

• Le linee guida giapponesi le considerano solo per le forme da anaerobi (clostridi)

Conclusioni 1

• Le infezioni della cute e tessuti molli sono un grosso calderone, le linee guida aiutano molto poco il clinico.

• La loro applicazione è spesso questionabile

• La distinzione tra forme semplici e necrotizzanti è fondamentale per la corretta gestione del malato; ma prima della chirurgia non si riesce a fare la diagnosi differenziale e le linee guida non aiutano

Conclusioni 2

• Stabilire se il malato è da ICU

• Stabilire la terapia empirica in base alla gravità del malato, all’estensione dell’infezione ed ai fattori di rischio per germi MDR.

• Le linee guida non ci aiutano in molti di questi passaggi

Conclusioni 3

• Un registro servirebbe a darci una visione adeguata del problema, ma deve essere rigoroso nelle definizioni e prospettico