Giuseppe Bezzuoli, Giuseppe Bezzuoli, Svenimento di ErmengardaSvenimento di Ermengarda, 1837, 1837Firenze, Uffizi, Gabinetto Firenze, Uffizi, Gabinetto dei Disegni e delle Stampedei Disegni e delle Stampe

BRA - 1 DICEMBRE 2007

LE ANEMIE INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

Relatore: Filippo MolinariLaboratorio Analisi

Ospedale S.Lazzaro - Alba

ERITROPOIESI

CELLULA STAMINALE

PROERITROBLASTO ERITROBLASTO BASOFILO

ERITROBLASTO POLICROMATOFILO (inizia la sintesi di emoglobina)

ERITROBLASTO ORTOCROMATICO

RETICOLOCITA INTRAMIDOLLARE

RETICOLOCITA CIRCOLANTE

ERITROCITA MATURO

ANEMIE• con questo termine si definisce la diminuzione della

quantita’ totale della emoglobina rispetto ai normali livelli fisiologici (variabili per età e sesso).

• Quantitativamente è significativa una riduzione del 20% rispetto ai valori di riferimento, ossia meno di 12 g/dl nella donna adulta o di 13 g/dl nell’uomo adulto (Word Health Organization 1968). Diminuzione dell’emoglobina ( o della

massaeritrocitaria) al di sotto di due deviazioni standard dalla media della popolazione normale di riferimento (WHO 1993)

• La valutazione della massa eritrocitaria è appannaggio della medicina nucleare, oppure richiede l’utilizzo di formule di calcolo centrate sul valore dell’ematocrito, piuttosto complesse e poco accurate.

• Si preferisce riferirsi alla Hb piuttosto che al numero di GR in quanto esistono anemie microcitiche (deficit di ferro o talassemie) in cui i GR sono normali come numero.

• La gravità dello stato anemico deve essere valutata dai 3 parametri contemporaneamente (GR, Hct, Hb): ad esempio in caso di crisi emolitica acuta intravasale (favismo, AEAI) l’ Hb è solo lievemente diminuita perché viene misurata anche quella extra GR.

• L’esame emocromocitometrico è fondamentale per l’inquadramento diagnostico ed il monitoraggio, tuttavia può anche risultare ingannevole

• L’anemia non è una malattia ma una condizione patologica presente in molte differenti affezioni RICERCARE LE CAUSE

• Esistono diverse classificazioni dell’anemia: nessuna, da sola, è pienamente soddisfacente e devono essere considerate complementari

1) anemie da ridotta produzione con ridotta formazione di eritroblasti (ipo/aplasia)

con ridotta formazione di eritrociti (eritropoiesi inefficace)

con ridotta sintesi di emoglobina

2) da ridotta sopravvivenza da iperdistruzione eritrocitaria (emolisi)

da perdita ematica

Anemia Rigenerativa anemia da ridotta sopravvivenza

(il midollo reagisce)

Anemia Non Rigenerativa anemia

da ridotta produzione

IN BASE ALLA RISPOSTA MIDOLLARE

Le anemie da ridotta sintesi di emoglobina spesso non comportano una significativa riduzione del numero dei GR.

Nella β -talassemia omozigote il danno fondamentale è il difetto di sintesi della catena β dell’emoglobina, ma si associano un’eritropoiesi inefficace e una ridotta sopravvivenza dei GR. Nelle condizioni emolitiche croniche l'anemia

può essere esacerbata da una crisi aplastica (transitoria insufficienza dell'eritropoiesi); essa è spesso correlata a un episodio infettivo (ad es. parvovirus).

ESEMPI DI SOVRAPPOSIZIONE

ANEMIE CON RIDOTTA FORMAZIONE

DI ERITROBLASTI

• Aplasia/ipoplasia globale

• Aplasia/ipoplasia eritroide pura• Neoplasie infiltranti il midollo osseo*• Ridotta produzione di eritropoietina

(IRC, ipotiroidismo)*• Anemie in corso di leucemie, linfomi,

mielofibrosi*

* in questi casi entrano in gioco anche altri meccanismi patogenetici

ANEMIE CON RIDOTTA FORMAZIONE DI ERITROCITI (ERITROPOIESI

INEFFICACE)

• Anemia Megaloblastica da deficit di vitamina B12

• Anemia macrocitica da deficit di Folati• Anemie diseritropoietiche congenite• Sindromi Mielodisplastiche* • Anemie macrocitiche da farmaci, epatopatie,

malattie endocrine, tesaurismosi, malattie rare*

* in questi casi entrano in gioco

anche altri meccanismi patogenetici

ANEMIE CON RIDOTTA/ALTERATA SINTESI DI EMOGLOBINA

• Anemia ferrocarenziale • Atransferrinemia congenita• Sindromi Talassemiche• Difettosa sintesi dell’anello tetrapirrolico

dell’eme (porfirie eritropoietiche*, tossicosi da Pb, anemia Sideroblastica congenita)

• Anemie da disordine cronico (ACD)** in questi casi entrano in gioco

anche altri meccanismi patogenetici

ANEMIE EMOLITICHE

• Da cause intrinseche » Difetti di membrana (Sferocitosi, ellissocitosi)

» Deficit enzimatici (G6PDH, PK)

» Emoglobinosi (ad es. A. Falciforme da HbS)

» Emoglobinuria parossistica notturna

• Da cause estrinseche » Autoimmuni / isoimmuni (MEN)

» Meccaniche (valvulopatie, microangiopatie, da marcia)

» Chimico-fisiche (tossicosi, ustioni)

» Infettive (batteri, virus, protozoi)

» Ipersplenismo

» Da farmaci (su base tossica o immunomediata)

ANEMIE POST-EMORRAGICHE

• Da emorragia acuta • Da perdita cronica

• Gravidanza (2°-3° trimestre)

• Splenomegalia massiva

• Aumento secondario della volemia (scompenso cardiaco congestizio, cirrosi epatica, oliguria)

• Macroglobulinemia di Waldenström

PSEUDOANEMIE DA EMODILUIZIONE

FREQUENZA DELLE ANEMIE

NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI

27% 27%

17% 17%

12%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Sideropenica da MalattiaCronica

da perdita Emolitiche Altre

• In base al Volume Corpuscolare (MCV)

• In base a MCH e MCHC

Microcitiche (< 82 fl) Normocitiche (82-98 fl)

Macrocitiche (> 98 fl)

Ipocromiche Normocromiche

Ipercromiche

• (senza dimenticare l’ RDW)

A.S.L. 18 ALBA - BRA ____ OSPEDALE S.LAZZARO - ALBA LABORATORIO DI ANALISI CHIMICO-CLINICHE E MICROBIOLOGICHE 1 del 15/11/2007 PROVE E CONTROLLI TECNICI PROVA (stampato il 15/11/2007 alle 17:10) PROVA sesso M LIBRETTO RX81 Data di nascita: 10/11/1959 Valori di riferimento* ___ Descrizione _____________________ Esito ___ u.m. _________ MIN. ____ MAX ESAME EMOCROMOCITOMETRICO LEUCOCITI (WBC) ERITROCITI (RBC) 5,00 milioni/ul 4,50 6,30 EMOGLOBINA (Hb) 15,0 g/dl 14,0 18,0 EMATOCRITO (Hc) 45,0 % 42,0 52,0 VOLUME GLOBULARE MEDIO (MCV) 90,0 fl 82,0 98,0 CONTENUTO Hb MEDIO (MCH) 30,0 pg 27,0 34,0 CONCENTRAZ. Hb MEDIA (MCHC) 33,0 gr/dl 31,5 35,5 RDW (distribuz.volumi RBC) 13,5 CV% 11,0 15,5 PIASTRINE (PLT)

REFERTO ESAME EMOCROMOCITOMETRICO(parametri eritrocitari)

• Parametri misurati » LEUCOCITI (WBC)

» ERITROCITI (RBC)*

» EMOGLOBINA (HB)

» VOLUMI CORPUSCOLARI*

» PIASTRINE (PLT)*

*metodi alternativi: 1) ottico 2)

impedenziometrico

• Parametri calcolati» VOLUME GLOBULARE MEDIO (MCV) » EMATOCRITO (Hc)» CONTENUTO Hb MEDIO (MCH)» CONCENTRAZ. Hb MEDIA (MCHC)» RDW (distribuzione volumi RBC)

PARAMETRI CALCOLATI

L’RDW rappresenta il coefficiente di variazione della distribuzione dei volumi eritrocitari ed è correlato al grado di anisocitosi eritrocitaria

• Con RDW solitamente normale-talassemia minor (microcitemia)»Anemia da malattia cronica (1/3 dei

casi)

Anemie Microcitiche Ipocromiche<MCV < MCH <MCHC

• Con RDW solitamente elevato»Anemia ferrocarenziale in fase

conclamata-talassemia maior (M.di Cooley)

»Emoglobinosi » Atransferrinemia congenita

EMAZIE NORMALI MICROCITICHE-IPOCOMICHE

Anemie Normocitiche NormocromicheMCV, MCH, MCHC normali

• Con RDW solitamente normale» Anemie da perdita acuta recente» Anemie da infiltrazione midollare

» Anemia da malattia cronica (2/3 dei casi)» Mielodisplasie» Anemia Aplastica

• Con RDW solitamente aumentato» Anemia sideropenica in fase precoce» Mielofibrosi » Anemia sideroblastica congenita» Anemia saturnina» alcune Emoglobinosi» alcune Anemie emolitiche

Anemie Normocitiche IpercromicheMCV normale > MCHC

• Con RDW variabile da caso a caso

»Sferocitosi ereditaria

Anemie Macrocitiche ( > MCV )

• Con RDW solitamente normale» Anemia Aplastica» Mielodisplasie » Ipotiroidismo

• Con RDW solitamente aumentato» Anemia Megaloblastica da carenza Vit. B12» Anemia da carenza di folati

»Anemie emolitiche» Epatopatie, alcoolismo » Fase di ripresa dopo perdita ematica» Anemie da farmaci o sostanze tossiche

linfocito

STRUMENTI PER L’INQUADRAMENTO

UNA VOLTA INQUADRATA L’ANEMIA OCCORRE

RICERCARE LE CAUSE (un’anemia può essere sintomo

di oltre 180 condizioni morbose)

GLI ESAMI DI LABORATORIO• PRIMO LIVELLO

» EMOCROMO + ESAME MORFOLOGICO STRISCIO DI SANGUE

» RETICOLOCITI

• SECONDO LIVELLO (in base alle indicazioni dell’emocromo):

» SIDEREMIA, TRANSFERRINA, % DI SATURAZIONE TRF, FERRITINA

» SCREENING EMOGLOBINOPATIE

» VITAMINA B12, FOLATI SIERICI

» LDH, BILIRIBINA INDIRETTA, APTOGLOBINA, TEST DI COOMBS DIRETTO E INDIRETTO, G6PDH, RESISTENZE OSMOTICHE GLOBULARI, ES.URINE

GLI ESAMI DI LABORATORIO

• TERZO LIVELLO (in base alle indicazioni dei precedenti risultati):

» RECETTORE SOLUBILE DELLA TRASFERRINA

» ERITROPOIETINA» BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE » ASPIRATO MIDOLLARE» TEST DI HAM

» CITOFLUORIMETRIA» STUDI DI FERROCINETICA» PIOMBEMIA

VALUTARE :

• I PARAMETRI ERITROCITARI

• PIASTRINE, LEUCOCITI, FORMULA LEUCOCITARIA

• NOTE E COMMENTI DEL SUPERVISORE

In caso di MCV < 80 fl e < MCH < MCHC (microcitosi-ipocromia) pensare a:

>RDWRDW

NORMALE

CARENZA DI FERRO TALASSEMIAMINOR

ANEMIA DA DISORDINE

CRONICO

SideremiaFerritina

TRF % Sat.TRF

Sideremia Ferritina

Parametro soggetto a

notevoli variazioni cronobiologiche

Parametro soggetto a

notevoli variazioni cronobiologiche

In caso di MCV > 98 fl (macrocitosi) pensare a:

>RDWRDW

NORMALE

CARENZA DI VIT. B12 e/o

FOLATI

IPO/APLASIAMIDOLLARE

MIELODISPLASIAAMEMIE EMOLITICHE

(AUTOIMMUNI) IPOTIROIDISMO

EPATOPATIE

In caso di MCHC > 36 g/dl(ipercromia) pensare a:

SFEROCITOSIEREDITARIA PRESENZA

DI ERITRO-AGGLUTININE

CON MCVNORMALE

CON > MCV

Resistenzaosmoticaglobulare

pseudomacrocitosi

-TALASSEMIA MINOR

COMMENTO DEL SUPERVISOREAnisopoichilocitosi spiccata Notate emazie a bersaglio

ELLISSOCITOSI EREDITARIA

COMMENTO DEL SUPERVISOREPresenza di ellissociti

-TALASSEMIA MAIOR

COMMENTO DEL SUPERVISOREAnisopoichilocitosi spiccata Presenza di numerose emazie con punteggiatura basofila e di bersagliociti. Presenza di eritroblasti ortocromatici

COMMENTO DEL SUPERVISORESi segnala fenomeno di eritroagglutinazione non reversibile col riscaldamento del campione

Anemia emolitica autoimmune

MIELOMA MULTIPLO

COMMENTO DEL SUPERVISOREMarcato impilamento eritrocitario (segno di probabile stato disprotidemico)

ANEMIA MEGALOBLASTICA

COMMENTO DEL SUPERVISOREAniso-macrocitosi ; schema di Arneth deviato a destra (quadro compatibile con carenza di vitamina B12 e/o di Folati).

I RETICOLOCITI

VALORE ASSOLUTO !

INDICE RETICOLOCITARIO

Esistono altre formule che introducono fattori di correzione in base al grado di riduzione del valore Hc

E’ UN PARAMETRO UTILE, MA COMUNQUE APPROSSIMATIVO ed ha valore ESCLUSIVAMENTE IN PRESENZA DI ANEMIA

RETICOLOCITI NON AUMENTATI O RIDOTTI

RETICOLOCITI AUMENTATI

Si basa sulla colorazione con oxazina 750 e successiva rilevazione fotometrica su almeno 40.000 cellule.

METODO CITOFLUORIMETRICO

“MATURI”

RBC

RETICOLOCITI

PIASTRINE

“IMMATURI”

Fornisce alcuni PARAMETRI RETICOLOCITARI, non ancora entrati nella pratica

Contenuto di emoglobina dei reticolociti Indici di Produzione Reticolocitaria Indici di Maturazione Reticolocitaria

ma dotati di potenzialità diagnostica:

METODO CITOFLUORIMETRICO

Efficacia della risposta a B12, folati, ferro Risposta a trattamenti con rh-EPO in dializzati,

AIDS, mielodisplasie, trapianti midollari …. Monitoraggio delle anemie neonatali valore predittivo per le Crisi aplastiche in

corso di anemia emolitica

• HPLC

• ELETTROFORESI EMOGLOBINA

SCREENING EMOGLOBINOPATIE

LA CARENZA MARZIALE RIDUCE LA % DI Hb A2

SE SI SOSPETTA UN TRATTO TALASSEMICO: RICONTROLLARE

DOPO NORMALIZZAZIONE DELLA SIDEREMIA

L’INSERIMENTO DEL DOSAGGIO DELLAZN-PROTOPORFIRINA NELLO

SCREENING HA LO SCOPO DI SVELARE LA CARENZA DI FERRO ( ZPP)

Il Recettore Solubile della Transferrina (sTfR)

I recettori per la transferrina (sTfR) sono molecole presenti su tutte le cellule dell’organismo, ma oltre l’80% si trova sui precursori eritroidi midollari.Poiché esiste un equilibrio tra quantità di recettori di membrana e recettori plasmatici solubili, il dosaggio degli sTfR riflette il livello dell’attività di emoglobinosintesi degli eritroblasti.sTfR sono influenzati anche dalla quantità di ferro disponibile nell’organismo: aumentano nella sideropenia e si riducono in caso di sovraccarico marziale.

Il Recettore Solubile della Transferrina (sTfR)

Particolari problemi diagnostici emergono nella definizione dell’ anemia da malattia cronica, di solito normocitica ma spesso microcitica.

Quando l’ ACD si associa a carenza di ferro, la diagnosi può diventare molto difficile: infatti il valore diagnostico della ferritina è limitato dal fatto che essa è una proteina di fase flogistica e perciò aumenta, mascherando la carenza di ferro.

Il Recettore Solubile della Transferrina (sTfR)

SIDEREMIA BASSA &FERRITINA AUMENTATA O NORMALE

anemia da malattia cronica

SENZA carenza marziale

SE

Aumento sTfR SE

sTfR normali

anemia da malattia cronica

CONcarenza marziale

Il Recettore Solubile della Transferrina (sTfR)

In presenza di valori borderline di ferritina e/o sTfR, un parametro ancora più sensibile è il

rapporto sTfR/log ferritina.

Esso tende ad aumentare già nelle fasi iniziali di carenza marziale ( ratio>2.5 ) mentre è basso nelle anemie da malattia cronica senza carenza di ferro (< 2.5).

Il Recettore Solubile della Transferrina (sTfR)

il dosaggio dei sTfR è utile per :

Differenziare l’anemia sideropenica dall’ACDValutare l’iniziale carenza di ferro (ad es. in gravidanza).Monitorare la risposta alla terapia con eritropoietina (ad es. nel dializzato).Monitorare l’eritropoiesi in varie condizioni cliniche.

N

PERCHE’ L’EMOCROMO PUO’PERCHE’ L’EMOCROMO PUO’

RISULTARE INGANNEVOLE RISULTARE INGANNEVOLE ??René Magritte, La Condition Humaine, 1933

METODO DI MISURA Ottico Impedenziometrico

MCV-Hc INGANNEVOLI

COMORBILITA’ Carenza combinata ferrovitaminica Carenza di B12 in Pz. Microcitemico Carenza marziale in Pz. Ipotiroideo …

PSEUDOANEMIE DA EMODILUIZIONE

RBC-Hc-Hb INGANNEVOLI

FASE INIZIALE DI EMORRAGIA ACUTA (perdita consensuale di cellule e plasma, senza significative

variazioni nei comuni indici di valutazione dell’anemia)

PSEUDOPOLIGLOBULIA O PSEUDO- NORMALITA’ LEGATE A DISIDRATAZIONE

Differenza tra PRELIEVO AMBULATORIALE O IN REPARTO (Pz. a letto: ridistribuzione dei liquidi)

STASI PROLUNGATA DA LACCIO EMOSTATICO IN FASE DI PRELIEVO

….in un giorno la vermiglia rosaperde il vago colore in tempo breve….

Da “L’Orlando Innamorato” diMatteo Maria Boiardo (1441 –1494)

BRA 1 DICEMBRE 2007

LE ANEMIE