Il paziente con embolia polmonare ad alto rischio

Dr. Giuseppe Pepe

Pronto Soccorso/Osservazione DEA - AOU CareggiFirenze

Embolia Polmonare: quali novità ?

Abbandonare i termini embolia polmonare “massiva”, “sub-massiva” e “non massiva”,

Adottare i livelli di rischio di mortalità “precoce” correlata ad EP, basati sulla presenza di markers di rischio (clinici, ecocardiografici, bio-umorali).

Stratificare il paziente: assicurare un percorso ben distinto per i pazienti ad alto rischio

Stratificazione iniziale del rischio: il TRIAGE dedicato nel sospetto di EP

Differenti strategie diagnostico/terapeutiche

Compromissione emodinamica ?

Quali steps da seguire nel sospetto di EP ad alto rischio:

1. Valutare lo stato emodinamico

2. Stabilire la presenza di disfunzione Ventric. dx

3. Considerare indicazione alla terapia trombolitica

2008

In presenza di In presenza di SHOCK e/o ipotensioneSHOCK e/o ipotensione non è non è necessario confermare la presenza di disfunzione VD necessario confermare la presenza di disfunzione VD e/o il danno miocardico per classificare i pazienti e/o il danno miocardico per classificare i pazienti come ad come ad alto rischioalto rischio. .

++

Suspected High-Risk Pulmonary Embolism

(i.e. with shock or hypotension)

Quale percorso diagnostico?

Angio TC spirale

Una volta fatta la diagnosi di Embolia P. Una volta fatta la diagnosi di Embolia P. a quali domande dobbiamo rispondere?a quali domande dobbiamo rispondere?

1. ABC – C’è polso ?

2. La PAS è superiore a 90 mmHg ?

3. BNP e/o Troponina alterati ?

4. Segni Ecocardio di disfunzione acuta VDx ?

5. Controindicazioni alla trombolisi ?

6. Dopo trombolisi, c’è stato un miglioramento ?

Quale tipo di trattamento specifico in Emergenza ?

• Trombolisi • Chirurgia (embolectomia)• Interventistica con catetere

?

Tratta

mento

Tratta

mento

iniziale

iniziale

Trombolisirombolisi ed embolia polmonare: overwiew of randomised Trials overwiew of randomised Trials

Thrombolysisrombolysis in High-Risk-PE:Meta-AnalysisMeta-Analysis

Quale trombolitico e come usarlo ?Quale trombolitico e come usarlo ?

Alteplase

Controindicazioni alla trombolisiControindicazioni alla trombolisi

• Maggior rischio di sanguinamento– 13% di sanguinamenti maggiori– 1.8% di emorragie fatali/intracraniche

• Negli ultimi anni per la migliore selezione dei pazienti e l’uso di tecniche diagnostiche non invasive si evidenzia un trend in diminuzione di questo tipo di complicanze

Di cosa aver paura dalla trombolisiDi cosa aver paura dalla trombolisi

L’attesa vigile (Watchful waiting) nei pazienti con EP

normotesi ma con disfunzione VDx può portare a un

deterioramento irreversibile,

per cui da alcuni autori

è stato proposto di riclassificare questi pazienti in

una classe di "imminente instabilità emodinamica"

Possiamo estendere l’uso di routine della Possiamo estendere l’uso di routine della trombolisi anche a pazienti non ad alto rischio?trombolisi anche a pazienti non ad alto rischio?

Thrombolysis- + +IMPENDING hemodinamic instability

Possiamo estendere l’uso di routine della Possiamo estendere l’uso di routine della trombolisi anche a pazienti non ad alto rischio?trombolisi anche a pazienti non ad alto rischio?

Arresto cardiaco da sospetta EP:Arresto cardiaco da sospetta EP:un percorso innovativo?

Arresto Cardiaco da EP: mortalità 66-95%

Miglioramento ROSC (Return of Spontaneous Circulation)

e della sopravvivenza

Controindicazioni alla trombolisitrombolisi: nessuna !

Alteplase 50 mg EV come salvavita

Non aumento del rischio di sanguinamento da trombolisi dopo lunga e energica RCP

Il filtro cavale: un mito da sfatare

Il filtro cavale: un mito da sfatare

Percorsi alternativi nel paziente con EP ad alto rischio

?

Embolectomia chirurgica

Embolectomia chirurgica

Embolectomia dopo il fallimento Embolectomia dopo il fallimento della trombolisi della trombolisi

Embolectomia: un valido intervento di salvataggioEmbolectomia: un valido intervento di salvataggio

Interventistica con catetereInterventistica con catetere

Tratta

mento

Tratta

mento

iniziale

iniziale

Perché è importante agire subito ?Perché è importante agire subito ?

TRIAGETRIAGE

Perché è importante seguire le Linee Perché è importante seguire le Linee Guida nella gestione dell’EP?Guida nella gestione dell’EP?

Se impariamo ad amare questo nostro lavoro,

in fondo ci accorgeremo che non avremo lavorato mai

un giornodurante tutta la vita …

Grazie per l’attenzione Grazie per l’attenzione

ConclusioniConclusioni

• La fibrinolisi è il trattamento primario per EP che si presenta con shock cardiogeno o ipotensione

• L’uso di routine della fibrinolisi in pz a rischio intermedio non è consigliato ma può essere preso in considerazione in casi selezionati

• La fibrinolisi non deve essere utilizzata nei pazienti a basso rischio

Surgical removal of aortic emboli may be attempted in cats; however, it is difficult and often unrewarding. Streptokinase (90,000 IU/cat, IV over 20 min followed by 45,000 IU as a continuous infusion for 2-24 hr) can be given to lyse thrombi, but will increase the risk of bleeding. Recombinant tissue-type plasminogen activator (tPA) promotes fibrinolysis by binding to fibrin within thrombi and converting entrapped plasminogen to plasmin. In a study of cats with spontaneous thromboembolism given tPA (0.25-1 mg/kg/hr, IV, up to a total dose of 1-10 mg/kg), 43% survived the therapy and walked within 48 hr of administration. However, 50% of the cats died from reperfusion syndrome, heart failure, or from no obvious cause, suggesting that this therapy should be reserved for cats with serious disease.

Treatment:

Clinical Findings and Diagnosis:

Acute onset of dyspnea is often associated with pulmonary thrombosis

Echocardiography is the imaging modality of choice to assess cardiac structure and function.

Blood-gas determinations most often show hypoxemia with low or normal partial pressure of CO2