I.B. Embolia Pomonare
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Transcript of I.B. Embolia Pomonare
Complementi di Medicina e Chirurgia generale
21/03/2013
Barcellona DorisDip. Scienze Mediche Internistiche
La mortalità sembra variare dal 7% all’ 11%.
Negli USA incidenza annuale 600.000 nuovi casi.
La prevalenza tra pazienti ricoverati dal 1979 al 1999 era 0.4%
In Europa dati simili non disponibili
Aumentanettamente
con l’età
vena cava inferiore
vena femorale
vena poplitea
vena grandesafena
embolo
trombo
valvola venosa
RA
RV
LA
LV
vena cava superiore
Trombosi venosa profonda
Embolia polmonare
1-2 %
Mortalità 1% circa
TVP prossimale
Vene della pelvi
embolia polmonare
1-2 % delle TVP
Embolia polmonare nel 12 %
TROMBOSI VENOSA ARTI SUPERIORI
Embolia polmonare isolata
nei pazienti con embolia polmonare la trombosi può non essere evidenziata
per embolizzazione del trombo prima che il paziente venga sottoposto ad ecocolor-doppler
perché l’ecocolor-doppler non è abbastanza sensibile da evidenziare
piccoli residui trombotici
elevate resistenze vascolari
Sostanze vasoattive
serotonina
La pressione media dell'arteria
polmonare è di 15 mm Hg
Aumento dello spazio morto alveolare e ridistribuzione
del flusso ematico con alterazione scambi gassosi
Il broncospasmo riflessoaumenta la resistenza al
passaggio dell’aria
elevate resistenze vascolari
ipertrofia ventricolo destro
Dilatazioneventricolo
destro
Anatomia del polmone
Infarto polmonar
e
Vasi arteriosi segmentari o sub-segmentari
Dispnea 73% a riposo, dopo sforzo
Dolore pleuritico 66%
Tosse 37%
Emottisi 13%
Trombosi del ramo destro dell’a. polmonare esteso all’a. del lobo destro sup.
all’ a. interlobare e alcuni rami segmentari del
lobo inferiore
due rami lobari o oltre il 50% del letto vascolare polmonare
clinicamente con shock circolatorio,
arresto cardiaco.
Wells score EP
Caratteristiche cliniche score
Precedente documentata EP o TVP 1.5 Frequenza cardiaca > 100 1.5Recente allettamento o chirurgia 1.5 Segni clinici di trombosi 3Cancro in atto 1 Emottisi 1Diagnosi alternativa 3
Thromb Haemost 2000; 83: 416
Pre-test clinical probability
Probabilità Score EP
Bassa < 2
Intermedia 2-6
Alta > 6
XII
XI
IX
VIIIV
X
ProtrombinaTrombina
Fbg
Fibrina
VIITF
SOLO SEE ’NORMALE
E' liberata in circolo in caso di danno miocardico
è un complesso proteico strutturale legato ai sottili filamenti di actina all’interno delle fibre muscolari cardiache. Controlla l’interazione dei sottili
filamenti di actina con i più spessi filamenti di miosina.
Troponina
Troponina
Pruszczyk P et al Chest 2003;123:1947-52.
64 pazienti con embolia polmonare(30 F e 34 M, età media 71 + 17 anni)
Troponina misurata all’ingresso in ospedale ed ogni 6 ore
ecocardiogramma trans-toracico per studiare il ventricolo destro
solo il 50% dei pazienti aveva livelli elevati
di troponina
Elevati livelli di troponina non rappresentano un arma
efficace per il medico nella diagnosi di embolia polmonare
Possono essere utilizzati per la prognosi del paziente
in quanto indicano un più alto rischio di
complicanze e di morte
Il BNP, sintetizzato nei ventricoli cardiaci, è correlato con la pressione endo-ventricolare sinistra e l’intensità della dispnea,
rivelandosi un potenziale marker dello scompenso cardiaco.
peptide natriuretico atriale (ANP)
dilatazione atri da aumento di volume
peptide natriuretico cerebrale (BNP)
aumento di volume e di pressionepeptide
natriuretico C (CNP)
19 pazienti con dispnea EP confermata poi alla TC
199 soggetti come controlli
D-Dimero BNP
Peptide natriuretico cerebrale
Melanson et al Arch Pathol Lab Med. 2006;130:1326
Emogasanalisi
ipossiemia (PaO2 < 80 mm Hg)
prelievo dall’ arteria ossimetro
Stein PD et al Chest 1996;109:78-81.
PA O2 PaC02
> 80 mm Hg > 35 mm Hg
30% senza precedenti cardio-polmonari
14%con precedenti
cardio-polmonari
330 pazienti senza m.cardiopolmonari
130 con EP
438 pazienti con m.cardiopolmonari
147 con EP
Esclusione E.P.
Fibrillazione atriale
Ipertrofia ventricolare dx Onda R
Nell’ EP emodinamicamente
significativa
ventricolo Dx dilatato (58%)
dilatazione delle arterie polmonari (56%)
vena cava inferiore dilatata (32%)
segni “indiretti” di EP
Diastole Sistole
Ventricolo destro dilatato, marcatamente ipocinetico, con piccole modifiche tra sistole e diastole, compressione del setto interventricolare da parte del ventricolo destro in rapporto al sovraccarico volumetrico e pressorio.
ha un ruolo, più che nella diagnosi, nel follow-up,
valutando lo stato di ipertensione polmonare dopo terapia
In pazienti affetti da EP soltanto il 40% mostra anormalità del ventricolo dx.
Aiuta ad escludere altre malattie come infarto del miocardio
dissezione dell’aorta che possono mimare un embolia polmonare
predittiva’ positiva 15-20%
negativa 70-75%
normale in una percentuale non trascurabile dei casi;
segni radiologici più frequentemente osservati: atelettasie e opacità polmonari spesso presenti in pazienti non affetti da embolia
RX del torace
opacità basale a sin
segno di Hampton
polmonare discendente
normale
polmonare discendente
embolia polmonare
embolia polmonare
AJR Am J Roentgenol 1983;141:513-7.
Segno di Palla
Scintigrafia polmonare
Esame invasivo che utilizza radiofarmaciNecessaria una Rx torace
Due tipi: perfusoria e ventilatoria
Macroaggregati di albuminamarcati con 99mTc
dopo il passaggio per il cuore dx, provocano la transitoria
micro-embolizzazione di una piccola parte delle arteriole polmonari. La distribuzione delle
particelle radioattive nei polmoni rispecchia fedelmente il flusso sanguigno al momento della
somministrazione.
iniettati i.v.
Scintigrafia polmonare perfusoria
Ant Post
Prima …
e dopo terapia
Indagine dedicata allo studio della distribuzione
della ventilazione su entrambi i polmoni
Scintigrafia polmonare ventilatoria
Scintigrafia polmonare ventilatoria
Preparazione del radioaerosol
Posizionamento del boccaglio collegato col sistema
“disposable”
Inalazione del radio-farmaco aerosolizzato per 3-5 min
Allontanamento del sistema inalatorio
Inizio acquisizioni statiche
A. dietilen-triamino-pentacetico liofilizzato
Scintigrafia polmonare ventilatoria
Normale
Patologico
Alta probabilità
Intermedia probabilità
Bassa probabilità
Normale/Quasi normale
PIOPED
Alta probabilità
Almeno 2 difetti di perfusione estesi (>75% di un segmento) e "mismatched" , senza corrispondenti anormalità all'RX del torace.
1 difetto di perfusione esteso e almeno 2 moderati (25-75% di un segmento), senza corrispondenti difetti di ventilazione o anormalità all'RX del torace.
Almeno 4 difetti di perfusione moderati e "mismatched", senza corrispondenti anormalità all’ RX del torace.
Problemi pratici
Referto non sempre chiaro
Spesso solo descrittivo
Accordo tra osservatori:
~70 %
esami da fare: SP, SV e Rx torace
Spesso non eseguita la SV
237 pazienti studiati: 128 con EP, 109 normaliL’ angio-TC ha individuato 88 EP su 128 pz
e 92 non EP su 109 pz.
Sensibilità: 69 %, Specificità: 84 % Sensibilità per EP segmentaria o più: 86 %Sensibilità per EP sub-segmentaria: 21 %
J Thromb Haemost 2005; 3: 17
Studi effettuati con TC spiralema con un solo detector
Risoluzione: 2.5-5 mmDifficoltà nel visualizzare embolie
sub-segmentarie
Risoluzione <1 mm 5 secondi di apnea
Acquisizione immagine
in 20 secondi
4-16 detectors
MDCT
0.5 secondi
16 detectors MSTC
Quadronormale
16 MDCTVolume
Rendering
Dr P. SiottoAOB,
Cagliari
16 detectors
MSCT
Emboliapolmonarein entrambele arterie
TCMultidetectors
0.7 mm
Emboliasubsegmentaria.
J ThrombHaemost2005; 3: 7
Arteria segmentaria del lobo superiore sin
Arteria sub-segmentaria
3 mm 2 mm 1 mmShoept UJ et al Radiology 2002; 222; 486
MDCT
TC o Scintigrafia
Se: facilmente disponibile Rx torace normale non segni di altra patol. polmonare referto con criteri standardizzati
Unico testRadiologo dedicato
Thorax 2003; 58: 470
Probabilità Score EP
Intermedia 2-6
Alta > 6
D-DimeroTC anche se negativo ?
Si, spesso, nella pratica di tutti i giorni
Probabilità Score EP
Bassa < 2
J Roengtenol 2000; 174: 1041
K=0.72K=0.22
Interobserved agreement
La TC può essere anche in grado di mettere in evidenzauna dilatazione del VDattraverso la determinazionedel rapporto VD/VS(normale <0.9).In questo caso: 2.3
Eur Radiol 2003; 13: 1508
VD
VS
ventricolo dx
dilatato
Angio-TC con MdC
TC Dual SourceTC spirale
multidector
Care filter
TC DS in Dual Energy
AJR 2010; 194:604–610
Uomo di 56 anni con dispnea
Embolo a. polmonare destraMultipli emboli a. interlobare sin
Difetto di perfusionelobo sup. dx e multiplidifetti triangolari bilat.
AJR 2010; 194:604–610
Uomo di 66 anni con TVP
Embolo a. segmentarialobo inf. dx Non difetti di perfusione
AJR 2010; 194:604–610
Donna di 41 anni
AJR 2009; 193:144–149
93 pazienti con sospetto di EP studiati con TCDS
Uomo di 49 anniAJR 2009; 193:144–149
Buona correlazione tra i difetti di distribuzione dello iodio nel parenchima polmonare
e la presenza di un embolo a livello vascolare
Accordo tra i due radiologi K=74%
AJR 2009; 193:144–149
Accuratezza diagnostica per emboli occludentisensibilità 100% specificità 95%
Accuratezza diagnostica per emboli non occludentisensibilità=58%, specificità=92%
65 pazienti (34 M, 31 F; età media 61 ± 16 anni) con sospetto di embolia polmonare.
Kluge A. et al Am J Roentgenol 2006;186:1686-96
1.5-T RM
Angio-TC con 16-MDCT M.d.C. iodinato
Real Timesenza M.d.C.
Perfusoriacon M.d.C.
Angio-RM
con M.d.C.
19 con E.P. confermata
Real TimeAngio-RM
Perfusion
Am J Roentgenol 2006; 186:1686
Risultati confronto MDCT e RM
Tutte RM
CT positive, MR positive 19
CT positive, MR negative 0
CT negative, MR negative 40
CT negative, MR positive 3
Sensitivity 100
Specificity 93
Valore predittivo positivo 86
Valore predittivo negativo
100
Kluge A. et al Am J Roentgenol 2006;186:1686-96
TC
Trombosi arteria polmonare destra
Trombosi arteria polmonare destra e
arteria della lingula sin
RM
La RM può essere utilizzata in chi ha diatesi allergiche
L’indagine può essere estesa allo studio del cuore nella stessa seduta
Anche lo studio del sistema venoso può essere incluso
Il paziente non viene sottoposto a radiazioni
Angiografia polmonare
Si usano dei cateteri ed un mezzo di contrasto
I segni angiografici diretti di EP sono: l’ostruzione completa del vaso o i difetti di riempimento.
La sensibilità dell’esame si aggira attorno al 98%, mentre la sua
specificità è del 95-98%.
Invasiva e costosa
Richiede personale esperto
Observer disagreement nel 30 % dei casi per EP sub-segmentarie
Da effettuarsi solo seTC non diagnostica
Mortalità: 0.5 %No se EP massiva
maschera contrasto sottrazione
Angiografia a sottrazione digitale
Durata 10 minutiApnea: contrasto in 5 secondi, acquisizione immaginiDopo 5 secondi apnea e nuova acquisizione immagini
senza altro mezzo di contrasto
Eco-color-dopplerStudi autoptici hanno
dimostrato che l’EP origina per il 90% da una TVP degli arti inferiori, quasi sempre
interessati i vasi prossimali
(asse iliaco-femorale).
Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis
K. M. Moser, P. F. Fedullo, J. K. LitteJohn and R. Crawford Department of Medicine, University of California, School of Medicine, San Diego.
In che modo, secondo voi,
si potrebbe impedire l’arrivo dell’embolo dagli arti inferiori ai polmoniin quei pazienti che non
possono esseretrattati con i farmaci ?
Filtro Cavale
1967
Dr Kazi Mobin-Uddin struttura
metallica
disco di silicone
1973
Greenfield filter
Dissoluzioneelettrolitica
Cook Celect
Cook Gunther Tulip
Cordis OPTEASE
Rimozione filtro cavaletemporaneo
Dopo 4 settimane
trombosi
Complicanze < 0.5%
a) Perforazione della parete vasale
Filtro Cavale
b) Migrazione
Filtro Cavale
Possibile trombosi dei vasi viscerali
c) Rottura e embolizzazione
Filtro Cavale
e) Sindrome post-trombotica
Filtro Cavale