Valutazione nutrizionale

Paola AccorsiDietista

Sergio Amarri Pediatria

…. è un lavoro di gruppoTEAM DI SUPPORTO NUTRIZIONALE

(Nutritional Support Team)Valutazionenutrizionale

via infusiva formula Monitoraggio…

PediatraChirurgoAnestesistaInfermiereDietistaFarmacista……

TEAM DI SUPPORTO NUTRIZIONALEESPGHAN Committee on Nutrition 2005

• Implementa lo screening per la malnutrizione• Identifica i pazienti che richiedono il supporto

nutrizionale• Assicura l’effettivo management dei pazienti• Pianifica la nutrizione domiciliare• Educa lo staff ospedaliero al riconoscimento e

alla gestione delle problematiche nutrizionali• Monitorizza e valuta l’applicazione di questi

principi

Valutazione nutrizionale: perché?• Caratterizzazione dello stato

nutrizionale e problemi del paziente• Valutazione quantitativa• Monitoraggio nel tempo• Base per l’intervento terapeutico• Monitoraggio degli effetti terapeutici

Valutazione nutrizionale: come?

• Anamnesi alimentare• Esame obiettivo con antropometria• Curve percentili• Stima della composizione corporea:

pliche tricipitali e MUAC• Marker ematologici e biochimici • Misurazioni ripetute nel tempo per

verificare l’effetto della malattia e l’efficacia terapeutica dell’intervento nutrizionale

Nutrition care algorithmTask Force on Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized

Patients and the ASPEN. Standards for nutrition support: adulthospitalized patients. Nutr Clin Pract. 2010;25(4):403-414

Anamnesi alimentare/ diario dieta• Pasti, assunzioni, difficoltà di

alimentazione: rapida valutazione ed orientamento

• Diario alimentare dettagliato (e pesato) di 3 o 7 giorni

• Valutazione dietista con competenze pediatriche

• Verifica con tabelle assunzione raccomandata popolazione sana

• Calcolo fabbisogno metabolico:– Equazioni per calcolo BMR: Schofield C. Hum

Nutr Clin Nutr 1985; 39c (suppl1): 5-42– Calorimetria indiretta

Strumenti di misurazioneStrumenti di misurazione

•• Bilance Bilance •• Nastro misuratoreNastro misuratore•• StatimetroStatimetro HarpendenHarpenden (fino a 210cm)(fino a 210cm)•• Tavolo di misurazione supina Tavolo di misurazione supina HarpendenHarpenden (30(30--210 210

cm)cm)•• InfantometroInfantometro HarpendenHarpenden (30(30--94 cm90)94 cm90)•• NeonatometroNeonatometro ad asta (anche per le incubatrici)ad asta (anche per le incubatrici)•• Tavolo per la statura seduta Tavolo per la statura seduta HarpendenHarpenden•• AntropometroAntropometro HarpendenHarpenden•• PlicometroPlicometro di di HoltainHoltain (pressione fissa di 10 (pressione fissa di 10 gmmqgmmq

in un in un rangerange da 0da 0--48 mm, l48 mm, l’’orologio orologio èè calibrato a calibrato a 0.2mm)0.2mm)

Lunghezza

• Attenzione agli errori

• Lattanti: posizione supina, servono due persone

• Bambini: statimetroadeguato

Body Mass Index

kg/m2

http://www.who.int/childgrowth/standards/en/

UK + WHO

Sindrome di Down - Arch Dis Child 2002;87:97–103

Sindrome di Turner - Arch Dis Child 1985: 60; 932-935

Maschi con distrofia muscolare di DuchenneJ Pediatrics 2013: 163; 1759-63

Growth in CHARGE Infant :at birth , children usualy have a normal

weights and lenghts. In the first 9 month of life there is a decline away from a normal growthcurve , down to and often below the 3rd percentile.

The infant phase og growth is mainlydetermined by a nutrition and those childrenwith CHARGE who maintain their weight in the early months are often the ones who havehad major nutritional intervention , usually in the form of enteral feeding.

“Growth and Nutrition are Closley Related”

CHARGE infant whohave excessivesurgery and decrese in nutrition intake mayrequire catch –upgrowth and theirenergy requirementsmay be 150 to 200 kcal /kg. 16011-

16yrs

1,2757yrs-10yrs

1,8956mts-6yrs

2,21150-6months

ProteinGr /kg

EnergyGr/kg

Age

Cole BMJ 2000

Weight forheight tablePeso/altezza

Pes

o

paese n. % definizione

Sissaouni, 2013 F 923 14,811,9

BMI < 3°PWFH <-2 SD

De Luca, 2012 F 130 8,5 BMI <-2 SD

Aurangzeb,2012 AUS 157 2,5 BMI <-2 SD

Moeeni, 2012 Iran 119 268,417,6

WFH <-2 SDWFH <-3 SD-3 SD < WFH <-2 SD

Joosten, 2010 NL 424 19 BMI <-2 SD

Campanozzi, 2009 I 496 10,2 BMI <-2 SD

Pawellek, 2008 D 475 6,1 WFH <80%

Rocha, 2006 Brazil 186 6,9 WFH <-2 SD

Martelletti, 2005 F 280 11 WFH <-2 SD

Hankard, 2001 F 58 12 BMI <-2 SD

Sermet-G, 2000 F 296 19 % Peso ideale <80%Hendricks, 1995 USA 268 7,1 WFH <80%

Hendrikse, 1997 UK 226 8,0 WFH <80%

Moy, 1990 UK 255 14 WFH <-2 SD

Pre

vale

nza

di m

alnu

trizi

one

in b

ambi

ni o

sped

aliz

zati

Mid Upper Arm CircumferenceMUAC

Circonferenza braccio

• Stima della massa muscolare• Marcare il punto a metà tra acromion

della spalla e l’olecrano del gomito• Usare un metro non elastico e prendere

la media di tre misurazioni a metàavambraccio

Valori di riferimento NHANES III per il circonferenza del braccio (cm) www.cdc.gov/nchs/nhanes.htm

Percentili

Età (anni) 5 10 15 25 50 75 85 90 95 Maschi

3-5 mesi * 13.2 13.5 13.9 14.5 15.4 15.7 16.0 * 6-8 mesi * 13.8 14.0 14.4 15.2 16.1 16.6 17.0 * 9-11 mesi * 14.1 14.5 14.8 15.7 16.4 16.8 17.0 *

1 anno 14.4 14.8 15.0 15.4 16.0 16.9 17.3 17.7 18.3 2 anni 14.8 15.1 15.4 15.6 16.3 17.2 17.8 18.0 18.5 3 anni 15.0 15.4 15.7 15.9 16.8 17.7 18.2 18.6 19.0 4 anni 15.3 15.6 16.0 16.4 17.1 18.0 18.4 19.0 19.5 5 anni 15.5 16.0 16.2 16.8 17.7 18.6 19.3 19.6 20.7 6 anni * 16.4 16.8 17.1 18.4 19.6 20.5 22.7 * 7 anni * 17.1 17.6 17.9 18.9 20.3 21.3 21.7 * 8 anni * 17.5 18.0 18.4 19.6 21.8 23.4 24.7 * 9 anni * 18.3 18.6 19.2 20.7 24.2 25.3 27.0 *

10 anni * 18.7 19.2 20.1 22.0 25.0 26.6 27.5 * 11 anni * 19.7 2.0.0 21.1 22.7 25.5 27.4 28.0 * 12 anni * * 21.6 23.1 24.1 27.3 28.5 * * 13 anni * * 22.0 23.6 24.6 27.8 28.6 * * 14 anni * * 23.9 24.3 27.0 29.8 30.6 * * 15 anni * * 24.9 25.9 27.5 31.1 33.3 * * 16 anni * * 25.6 26.6 28.4 31.2 32.6 * * 17 anni * * 26.7 27.7 30.0 33.1 35.3 * * 18 anni * * 25.9 27.4 29.6 31.8 34.5 * * 19 anni * * 27.8 28.6 30.8 33.7 35.8 * *

20-29 anni 27.0 27.9 28.7 29.6 32.3 34.6 36.2 37.4 38.9 30-39 anni 27.9 29.0 29.7 31.0 33.3 35.6 37.0 38.2 39.9 40-49 anni 28.3 29.5 30.2 31.2 33.3 35.7 37.5 38.4 40.8 50-59 anni 27.9 29.2 30.0 31.1 33.7 35.6 37.2 37.9 39.3 60-69 anni 26.8 28.4 29.2 30.6 32.7 35.2 36.2 37.0 37.8 70-79 anni 26.5 27.5 28.2 29.3 31.3 33.4 35.1 36.1 37.3 ≥ 80 anni 23.5 25.5 26.2 27.3 29.5 31.5 32.6 33.3 35.3

Femmine 3-5 mesi * 12.7 12.9 13.3 14.0 14.8 15.2 15.6 * 6-8 mesi * * 13.6 13.9 14.7 15.4 16.1 * * 9-11 mesi * 13.8 14.0 14.4 15.2 15.9 16.4 16.7 *

1 anno 14.0 14.4 14.7 15.0 15.9 16.7 17.0 17.5 17.9 2 anni * 15.0 15.2 15.5 16.2 17.0 17.4 17.9 * 3 anni 15.1 15.5 15.8 16.1 16.8 17.6 18.1 18.5 19.3 4 anni * 15.6 15.9 16.4 17.3 18.2 19.0 19.6 * 5 anni * 16.1 16.3 16.8 17.8 19.0 19.7 20.6 * 6 anni * * 16.7 17.2 18.1 19.5 21.1 * * 7 anni * * 17.1 17.6 19.3 21.4 23.5 * * 8 anni * * 17.9 18.6 20.0 21.5 23.3 * * 9 anni * * 18.4 19.3 20.9 24.0 26.5 * *

10 anni * * 19.0 19.8 21.8 24.6 26.5 * * 11 anni * * 20.1 21.2 23.5 25.7 27.4 * * 12 anni * * 20.0 21.5 23.8 27.1 28.3 * * 13 anni * * 22.1 23.0 25.4 29.1 31.1 * * 14 anni * * 23.0 24.0 25.9 29.5 31.1 * * 15 anni * * 23.8 24.2 25.9 28.1 30.1 * * 16 anni * * 23.5 24.7 26.4 29.5 31.3 * * 17 anni * * 24.2 25.2 27.0 29.3 31.2 * * 18 anni * * * 24.4 26.5 29.8 * * * 19 anni * * * 25.2 27.2 29.6 * * *

20-29 anni 23.4 24.2 24.7 25.8 27.9 31.1 33.4 35.1 37.8 30-39 anni 24.1 24.9 25.7 26.9 29.5 33.9 36.4 38.2 40.4 40-49 anni 24.8 25.8 26.7 28.0 30.7 34.0 36.0 37.7 40.3 50-59 anni 25.4 26.6 27.5 28.7 32.0 35.3 37.5 39.2 42.6 60-69 anni 24.7 26.2 26.9 28.3 31.2 34.3 36.5 38.3 40.4 70-79 anni 24.0 25.4 26.1 27.4 30.1 33.1 35.1 36.7 39.2 ≥ 80 anni 21.5 23.0 23.8 25.5 28.4 31.5 33.2 34.0 35.8

Nat

iona

l Hea

lthan

d N

utrit

ion

Exa

min

atio

nS

urve

y

Pliche sottocutanee (tricipitali o sottoscapolari)

• Stima della massa grassa

• Prendere le pliche tra due dita e apporre il plicometro

• Fare ripetute misurazioni• Serve esperienza per

fornire numeri affidabili e ripetibili

Uso del Uso del PlicometroPlicometroAprire lentamente il Aprire lentamente il plicometroplicometro di circa 20 mm e lasciare che di circa 20 mm e lasciare che si richiuda rapidamente. Ripetere lsi richiuda rapidamente. Ripetere l’’operazione controllando operazione controllando che la ripetibilitche la ripetibilitàà sia migliore di 0,1 mm. sia migliore di 0,1 mm. Le misure vanno prese nella pelle asciutta, con muscolatura Le misure vanno prese nella pelle asciutta, con muscolatura rilassata. Segnare con matita rilassata. Segnare con matita dermograficadermografica i punti scelti per i punti scelti per la la plichepliche. Utilizzare il metro a nastro per l. Utilizzare il metro a nastro per l’’esatta esatta localizzazione.localizzazione.Formare la Formare la plichepliche afferrando i tessuti fra pollice e indice e afferrando i tessuti fra pollice e indice e tirare leggermente in fuori.tirare leggermente in fuori.Il Il plicometroplicometro va posto sul punto evidenziato e perpendicolare va posto sul punto evidenziato e perpendicolare alla alla supsup, ad 1 cm, dalle dita che formano la , ad 1 cm, dalle dita che formano la plichepliche. Tenendo la . Tenendo la plichepliche, lasciare che i terminali stringano la , lasciare che i terminali stringano la plichepliche con con pressione tarata determinata dalla molla. pressione tarata determinata dalla molla. I termini del I termini del plicometroplicometro vanno posti nel raddoppio del vanno posti nel raddoppio del tessuto cutaneo e mettere il tessuto cutaneo e mettere il plicometroplicometro in quel punto. in quel punto.

Valori di riferimento NHANES III per la plica tricipitale (mm)Percentili

Età (anni) 5 10 15 25 50 75 85 90 95

Maschi 3-5 mesi * 7.9 8.4 9.2 10.7 11.7 12.5 13.2 * 6-8 mesi * 7.3 7.9 8.5 9.9 11.6 12.5 13.3 * 9-11 mesi * 7.1 7.4 8.1 9.2 10.7 11.1 11.8 *

1 anno 6.4 6.9 7.2 7.9 9.1 10.7 11.7 12.1 13.1 2 anni 6.4 6.7 7.3 7.9 8.9 10.4 11.1 11.5 12.4 3 anni * 6.4 6.8 7.3 8.6 10.0 10.8 11.6 * 4 anni 6.0 6.6 6.8 7.3 8.6 10.0 11.4 12.0 12.9 5 anni 6.0 6.3 6.8 7.2 8.1 9.5 10.3 11.3 13.0 6 anni * 6.0 6.4 7.1 8.5 10.8 12.9 14.9 * 7 anni * 6.1 6.4 7.1 8.7 10.7 13.3 16.8 * 8 anni * 6.3 6.4 7.3 8.8 12.3 15.7 20.1 * 9 anni * 6.6 6.8 7.4 9.7 15.4 21.3 23.9 *

10 anni * 6.0 6.9 8.2 10.4 15.5 20.8 22.3 * 11 anni * 6.7 7.2 8.6 11.3 18.2 19.5 22.3 * 12 anni * * 7.6 8.6 12.9 17.4 19.2 * * 13 anni * * 6.4 7.1 10.5 15.7 19.7 * * 14 anni * * 6.2 6.7 8.3 13.4 17.0 * * 15 anni * * 6.0 6.7 9.5 13.8 19.2 * * 16 anni * * 6.6 7.1 8.6 13.6 17.0 * * 17 anni * * 5.8 7.2 8.9 12.8 19.2 * * 18 anni * * 5.7 6.3 8.3 12.6 16.8 * * 19 anni * * 6.3 7.5 9.5 12.2 21.9 * *

20-29 anni 5.2 5.8 6.2 7.6 10.5 15.3 17.8 20.0 24.1 30-39 anni 5.6 6.6 7.3 8.8 11.6 15.5 18.1 20.8 26.7 40-49 anni 5.9 6.9 7.7 9.3 12.3 16.1 19.8 21.9 25.0 50-59 anni 6.6 7.5 8.0 9.4 12.6 16.0 18.7 21.8 25.2 60-69 anni 6.9 7.7 8.5 10.1 12.7 17.1 20.2 23.1 25,6 70-79 anni 6.3 7.3 7.9 9.0 12.4 16.0 18.8 20.6 24.4 ≥ 80 anni 5.4 6.6 7.6 8.7 11.2 13.8 16.2 18.0 22.3

Femmine 3-5 mesi * 7.9 8.2 8.7 10.3 11.8 12.3 12.6 * 6-8 mesi * * 7.6 8.2 9.4 11.3 12.2 * * 9-11 mesi * 7.1 7.4 8.0 9.2 10.9 11.9 12.7 *

1 anno 6.5 7.1 7.4 8.1 9.6 11.0 11.9 12.4 13.5 2 anni * 7.1 7.4 7.9 9.2 10.9 11.6 12.3 * 3 anni * 7.1 7.4 8.1 9.1 10.9 11.6 12.4 * 4 anni * 7.3 7.7 8.4 9.6 11.6 12.8 13.4 * 5 anni * 7.3 7.6 8.2 9.6 11.4 12.8 14.4 * 6 anni * * 7.1 7.5 9.3 11.1 13.6 * * 7 anni * * 7.4 7.9 10.6 14.5 18.0 * * 8 anni * * 7.8 8.5 10.7 14.2 17.6 * * 9 anni * * 8.2 8.9 12.1 16.5 23.9 * *

10 anni * * 8.7 10.1 12.9 18.1 21.7 * * 11 anni * * 8.9 9.9 12.9 19.8 21.2 * * 12 anni * * 8.2 9.6 13.2 19.4 23.4 * * 13 anni * * 10.4 11.7 15.9 22.3 24.4 * * 14 anni * * 11.6 12.4 17.5 22.5 25.4 * * 15 anni * * 11.1 12.4 16.7 20.7 25.7 * * 16 anni * * 12.0 14.0 16.8 21.8 25.4 * * 17 anni * * 12.4 14.2 19.6 24.8 27.3 * * 18 anni * * * 13.8 17.9 24.2 * * * 19 anni * * * 14.0 18.5 24.1 * * *

20-29 anni 9.9 11.4 12.5 14.3 19.4 26.0 31.2 33.4 37.0 30-39 anni 10.4 12.4 14.1 16.2 22.3 31.0 34.6 36.4 38.9 40-49 anni 12.0 14.3 16.6 19.5 25.3 31.2 34.1 35.8 38.8 50-59 anni 14.1 16.4 18.3 20.6 26.7 32.1 35.2 37.0 39.8 60-69 anni 12.4 14.5 15.9 18.2 24.1 29.7 32.9 34.9 37.8 70-79 anni 11.0 12.5 14.0 16.4 21.8 27.7 30.6 32.1 35.8 ≥ 80 anni 7.6 9.3 11.1 13.1 18.1 23.3 26.4 28.9 31.7

Smoothed percentile curves and group medians for triceps skinfold-for-age in boys (A), subscapular skinfold-for-age in boys (B), triceps skinfold-for-age in girls (C), and subscapular

skinfold-for-age in girls (D).

Addo O Y , Himes J H Am J Clin Nutr 2010;91:635-642Reference curves for triceps and subscapular skinfoldthickness in US children and adolescents

Altre analisi composizione corporea1. Organismo completo (peso, altezza..)2. Livello tissutale (grasso, muscolo ..)

• DEXA, TAC, RMN, Ecografia3. Livello cellulare (massa cellulare, liquido

intra-extracellulare)• Bioimpedenziometria (idratazione), RMN

4. Livello molecolare (acqua, proteine…)5. Livello atomico (N, K, C ….)

• Total body Neutron activation

clin

ica

Valutazione nutrizionaleper identificare bambini malnutriti o a rischio di

malnutrizione

Malnutrizione acuta cronica mista

Peso per età

Altezza per età N

Peso per altezza N

“Wasting” vs. “Stunting”

Malnutrizione acuta = (wasting) peso 50° percentile pe

Malnutrizione cronica = (stunting) altezza 50° percentile

wasting

stunting

Non c’è accordo sulla valutazione della malnutrizione

malnutrizione lieve moderata grave

WHO <-2 a -3 DS P/H <-3 DS P/H

Tanner <5ˆ Perc P/H

Waterlow 80-90% P/H 70-80% P/H < 70% P/H

Gomez 75-90% P St 60-74% P St < 60% P St

Olsen BMI, peso e lunghezza per età <5ˆ PercentileCalo ponderale 2 linee PercentiliVelocità crescita peso: <5ˆ Percentile (aggiustato per la regressione verso la media)

Livelli di valutazione nutrizionale e progressione della malnutrizione dallo scarso apporto alle

manifestazioni subcliniche e segni/sintomi clinici

Valutazione dieteticaApporto insufficienteMalassorbimentoAumentato di fabbisogni, escrezione, catabolismo

Valutazione laboratorio Esaurimento riserve

Alterazioni fisiologia e metabolismo

Valutazione antropometrica

Deperimento (wasting) o ridotta crescita

Valutazione clinica Danni anatomici o tissutali

Valutazione di laboratorio• può potenzialmente svelare

malnutrizione, prima che questa dia segni clinici

• Può permettere di ritrovare cause di malnutrizione

• Tuttavia, nonostante la lista di esami biochimici o immunologici proposti, non da garanzie di efficacia diagnostica superiore all’antropometria

Esami ematochimici di base• Emocromo + formula• Proteine tot, ELF proteica• Albumina (20 g), Prealbumina (3 g)• Retinol binding protein (10 ore)• Transferrina (8 g), Fe, Ferritina• Creatinina, azotemia• Colesterolo, Trigliceridi• Glicemia• Transaminasi, FA, GGT• Bilirubina• Elettroliti• Folati, B12• VES• TSH• Esame urine

(g = giorni di emivita)

Linfociti/ mm3

malnutrizione

1500 -1880

lieve

900 -1500

moderata

< 900 grave

Esami ematici

Entità malnutrizione (SINPE 2007)

Assente Lieve Moderata GraveAlbumina (g/L) 3,5-4,6 3-3,4 2,5-2,9 <2,4Prealbumina(mg/dl)

22-50 18-21 10-17 <10

Transferrina (mg/dl)

220-350 150-200 100-149 <100

RBP (mg/dl) 3-6 2,5-2,9 2,1-2,4 <2,1

Indice %Creatinina/A

100 99-80 60-79 <60

A rischio di malnutrizione(adattato da ASPEN)

• Neonati VLBW, esiti asfissia perinatale• Patologie suzione e deglutizione• Diminuzione peso > 10%• < 10° P peso/altezza, peso/lunghezza• Scarsa crescita con curve percentili• Condizioni di richieste metaboliche• Maldigestione e malassorbimento

Malnutrition screening tools

• STAMP (Screening Tool for the Assessmentof Malnutrition in Pediatrics) UK www.stampscreeningtool.org

• STRONG kids (Screening Tool Risk on Nutritional status and Growth) NL Hulst Clin Nutr 2010; 29: 106-11

• PYMS (Pediatric Yorkhill Malnutrition Score) Gerasidimis Br J Nutr 2010; 104: 751-6 Clin Nutr 2011 UK

• 424 bambini ospedalizzati in NL nel novembre 2007

• Punteggi elevati di STRONGkids* correlano con con SDS negativi per peso e altezza e con prolungate ospedalizzazioni

*Screening Tool Risk on Nutritional status and Growth

STRONGkids

Malattie a rischio di malnutrizione

Correlazione STRONG kids e media SDS peso per

altezza

Utilizzo score

The ‘PYMS’ Form

http://www.nutritioncare.org/

www.epsen.org

www.sinpe.it

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