OCCLUSIONI INTESTINALI

Stefania Tamburrini

Ospedale del Mare-ASL NA1 Centro

tamburrinistefania@gmail.com

ADDOME ACUTO NON TRAUMATICO …il referto…

Assenza di liquido libero a carico dei recessi ecograficamente esplorabili.

Non apprezzabili alterazioni ecostrutturali a carattere di urgenza a carico di fegato, milza e reni.

Pancreas…

Colecisti distesa, alitiasica, VB di calibro regolare.

Non urostasi.

Vescica parzialmente repleta.

CONOSCERE PER RICONOSCERE

1. Interfaccia mucosa/contenuto: iperecogeno 2. Strato ecogeno – mucosa 3. Strato ipoecogeno –muscolare 4. Strato iperecogeno-submucosa (più spessa) 5. Ecogeno- sierosa

Parete

Parete

PARETE

• Mucosa

• Submucosa

• Muscolare

Contenuto

Grado di distensione

Mucus pattern Liquid pattern

INTESTINO TENUE Anatomia US

• Haustra sono le tasche iperecogene

• Pliche: iperecogene

Colon Anatomia US

INTESTINO EcoColorDoppler - Semeiotica US

• L’aumento della vascolarizzazione è indice di:

• Patologie infiammatorie/infettive:

(Crohn, appendicite, infezioni)

• La ridotta vascolarizzazione non è indice di ischemia

Cinesi

• Ileo

• Ischemia

• Enteriti

•Processi infiltrativi

INTESTINO Imaging dinamico

Mesentere ed omento • Non si vedono se non sono infiammati

• “Creeping fat”

• Impariamo a riconoscerlo

• Non confondiamolo con “masse” addominali… WAIT AND SEE

• Non dobbiamo contare gli strati parietali ma capire se si sono persi o se c’è uno strato che prevale sugli altri

• La discontinuità parietale è indice di patologia

•CINESI

INTESTINO Semeiotica - US

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ILEO MECCANICO DEL TENUE

SOPRAVVIVENZA TIMING DIAGNOSI E TRATTAMENTO IMT Mortalità

semplice 3%

scompensato 8% (entro 36H)

scompensato 25% (dopo 36H)

DANNO DI

PARETE

• We did not find a significant difference in the accuracy of detecting bowel obstruction between ultrasound and CT. • van Randen et al, Eur Radiol (2011) 21:1535-1545

• Fluid-filled loops are easily visualized at US…

• Awareness of normal and pathologic sonographic appearance of bowel and attention to tecnique will enable radiologists to make optimal use of this imaging modality. • Mazzei et al, Critical Ultrasound Journal 2013, 5 (Suppl 1 ): S6

Ma l’ecografia può valutare l’intestino in urgenza?

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ILEO MECCANICO DEL TENUE

Bedside US,…, had very good diagnostic accuracy and has the potential to play a role in the ED diagnosis of SBO. Taylor MR et al, Society for Academic Emergency Medicine, 2013

2016

Va eseguita di routine

l’ecografia delle anse intestinali

OCCLUSIONI INTESTINALI

ILEO MECCANICO DEL TENUE

Quello che il clinico chiede…

C’è occlusione intestinale? US

Qual è il livello? Imaging di II livello

Qual è la causa? Imaging di II livello

C’è sofferenza della/e anse? US

Terapia conservativa (ileo non complicato max 3 giorni)

Chirurgia d’urgenza

Chirurgia differita

The underlying cause of ileus is yeled by ultrasound in 45% of cases. CT can detect (…)100% of SBO causes. Kralik R et al

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ILEO MECCANICO DEL TENUE

DIAGNOSI DI CONFERMA O ESCLUSIONE

goal directed!!!

ECOGRAFIA

OCCLUSIONI INTESTINALI

ILEO MECCANICO DEL TENUE

EMERGENCY SETTING HOW DO WE DO?

Kralik et al, Gastroenterology Research and Practice, Vol 2013, ID 896705

INTESTINO TENUE-VALUTAZIONE ECOGRAFICA

INTESTINO TENUE-VALUTAZIONE ECOGRAFICA

INTESTINO TENUE-VALUTAZIONE ECOGRAFICA Quale sonda?

Kralik et al, Gastroenterology Research and Practice, Vol 2013, ID 896705

•Pz di 75 aa ♀ in ABS •Da 1 settimana dolori addominali resistenti a terapia

•I accesso in Pronto Soccorso 7 gg prima: •no esami di laboratorio •no esami radiologici

•Trattata con terapia medica e dimessa •II accesso in Pronto soccorso •Vomito •La paziente ricorda che all’insorgere della sintomatologia

avvertiva una “pallina” in regione inguinale destra

INTESTINO TENUE-VALUTAZIONE ECOGRAFICA Quale sonda?

Case

INTESTINO TENUE-VALUTAZIONE ECOGRAFICA Quale sonda?

INTESTINO TENUE-VALUTAZIONE CLINICA ECOGRAFICA Quale sonda? Signora,

metta il dito nel punto in cui avverte

più dolore!!!

EMERGENCY SETTING WHAT ARE WE LOOKING FOR??

RILIEVI ECOGRAFICI SOSPETTO ILEO MECCANICO DEL TENUE

Anse

dilatate non dilatate

Cinesi conservata, ipo o ipercinesi, assente, inefficace: movimento di va e vieni

Liquido presente assente

Pareti

assottigliate ispessite

INTESTINO Cinesi

INTESTINO TENUE Calibro

<2,5 cm normale > 2,5 cm ????

Le pliche si affastellano N.B. aumenta la contrattilità, non l’efficacia della propulsione!!! Le pareti sono sottili

INTESTINO TENUE Pareti

E’ caratterizzato da una interruzione organica della pervietà del lume con modifica della canalizzazione

•1° FASE : Semplice

• 2° FASE : Scompensato

• 3° FASE : Complicato

ILEO MECCANICO DEL TENUE STADIAZIONE ecografica

I STADIO

• Anse a monte si dilatano

• Anse a valle collassano

• L’aumento della tensione endoluminale schiaccia ed assottiglia le pareti

• Le pliche si affastellano per supportare l’attività propulsiva al superamento dell’ostacolo

STADIAZIONE ecografica Ileo Meccanico Semplice

Ileo Meccanico Semplice

CALIBRO

PARETI ASSOTTIGLIATE O NON ISPESSITE

PLICHE Numerose O NON ISPESSITE

PERISTALSI Presente/ Ipercinesi

LIQUIDO ASSENTE!!!!

Terapia conservativa

Diagnosi Post trattamento

• Alterazione del microcircolo: • persistere dello stato occlusivo, aumenta la tensione

endoluminale con ostacolo al riassorbimento di liquido enterico

• L’ansa si scompensa!!!!! • La distensione spreme la parete intestinale come una spugna,

determinando il passaggio di liquido sieroso trasudato sia all’interno che all’esterno dell’ansa

STADIAZIONE ecografica Ileo Meccanico Scompensato

Ileo Meccanico Scompensato

CALIBRO

PARETI ASSOTTIGLIATE O NON ISPESSITE

PLICHE NON ISPESSITE

PERISTALSI RIDOTTA

LIQUIDO PRESENTE!!!!!!

IMT COMPLICATO

• Stato occlusivo complicato da sofferenza vascolare d’ansa

• Andamento rapido e drammatico

• Stasi venosa: • aumento di spessore delle pareti • infarcimento intramurale

• Liquido dentro e fuori

• componente siero-ematica

Ileo Meccanico Scompensato

CALIBRO

PARETI

PLICHE ISPESSITE

PERISTALSI ASSENTE

LIQUIDO PRESENTE!!!!!!

L’unica cosa prevedibile delle occlusioni dell’intestino tenue è la sua imprevedibilità.

Moshe Schein

Ileo Meccanico del Tenue

URGENZE INTESTINALI: RUOLO DELL’ECOGRAFIA…

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