secondo l’International Children’s · Flussometria e valutazione del residuo post-minzionale...
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Enuresi Notturna: un antico problema… affrontato oggi
Dott.ssa LAURA RIGHETTI Clinica Chirurgica Pediatrica - Spedali Civili di Brescia
Direttore: Prof D. Alberti
BRESCIA – 28 Settembre 2013
Standardizzazione della terminologia della funzione del basso apparato urinario
secondo l’International Children’s Continence Society (ICCS)
e classificazione dell’enuresi
«…definitions conform to the standards recommended by the International Childrens Continence Society, except where specifically noted…»
Standardizzazione della terminologia dei
SINTOMI
p
R
p
R
p
R P P P r r r
Inerenti il RIEMPIMENTO
Inerenti lo SVUOTAMENTO
Aumentata o diminuita frequenza minzionale
• Aumentata frequenza se ≥ 8/die
• Diminuita frequenza se ≤ 3/die
SINTOMI inerenti il riempimento
Per bambini che hanno raggiunto il controllo della vescica e comunque per bambini > 5 anni
INTERMITTENTE CONTINUA
Incontinenza incontrollabile perdita di urina
Tipico di: • Malformazioni congenite • Danni iatrogeni dello sfintere uretrale esterno
Rimpiazza il termine “incontinenza totale” ed è applicabile a qualsiasi età
Abbondante quantità di urina persa, diurna e/o notturna, in bambini di almeno 5 anni
• Enuresi = incontinenza
intermittente durante il sonno.
• Incontinenza diurna =
incontinenza intermittente durante il giorno (veglia).
SINTOMI inerenti il riempimento
PRIMARIA Non è mai trascorso un periodo più lungo di 6
mesi senza che si verificasse il sintomo
SINTOMI inerenti il riempimento
ENURESI
SECONDARIA Sintomo insorto dopo un periodo più lungo di 6
mesi dal raggiungimento della continenza
MONOSINTOMATICA (ME) Assenza di altri sintomi relativi al basso apparato
urinario e anamnesi negativa per disfunzioni vescicali
SINTOMI inerenti il riempimento
ENURESI
NON-MONOSINTOMATICA (NME) Presenza di sintomi relativi al basso apparato urinario
(urgenza minzionale, fughe di urina, pollachiuria, ecc…)
Urgenza (Urgency) improvvisa e inattesa sensazione
della necessità di mingere Applicabile solo in bambini che hanno raggiunto il
controllo della vescica o in bambini > 5 anni
Nicturia il b/no si sveglia per mingere
Applicabile solo in bambini che hanno raggiunto il controllo della vescica o in bambini > 5 anni
Sintomo molto frequente nell’età scolare
e non necessariamente indicativo di
malfunzione urinaria
SINTOMI inerenti il riempimento
Vescica Iperattiva Condizione che affligge i pazienti che presentano urgenza
N.B. sostituisce il termine di “vescica instabile”
Esitazione
difficoltà ad iniziare la minzione Applicabile solo in bambini che hanno raggiunto
il controllo della vescica o in bambini > 5 anni
Straining
utilizzo del torchio addominale per iniziare e/o mantenere la minzione
Rilevante a tutte le età
Weak stream getto debole
Rilevante a tutte le età
Intermittenza
non getto continuo, ma parecchi discreti getti Fisiologico fino a tre anni, se non associato
ad uso del torchio addominale
SINTOMI inerenti lo svuotamento
Sensazione di incompleto svuotamento
Dolore ai genitali o al basso apparato urinario
ALTRI SINTOMI inerenti lo svuotamento
Holding maneuvers strategie per rimandare la minzione
Applicabile solo in bambini che hanno raggiunto il controllo della vescica o in bambini > 5 anni
“Dribble” post-minzionale perdita involontaria di urina subito dopo la minzione
Applicabile solo in bambini che hanno raggiunto il controllo della vescica o in bambini > 5 anni
• Diario minzionale
• Flussometria e valutazione del
residuo postminzionale
Strumenti DIAGNOSTICI
• Cistomanometria
• Studio pressione/flusso
• Profilo pressorio/uretrale
• Four-Hour Voiding Observation
Registrazione delle abitudini minzionali in una situazione abituale
Diario minzionale Dati registrati Durata documentazione
Minzioni (ora e volume) > 48 h
Nicturia 14 notti
Incontinenza diurna 14 giorni
Enuresi (episodi) 14 notti
Enuresi (volume) 14 notti
LUTS 14 giorni
Liquidi assunti > 48 h
Ore di sonno 14 notti
Evacuazioni 14 giorni
Encopresi 14 giorni
Applicabile solo in b/ni che hanno raggiunto il controllo della vescica o in b/ni > 5 anni
Strumenti DIAGNOSTICI
Flussometria e valutazione del residuo postminzionale
Indagine non invasiva, facilmente ripetibile
• La sua attendibilità dipende dal riempimento vescicale
• Sarebbe opportuno eseguire sempre almeno 2 valutazioni
• L’EMG perineale aumenta il valore dell’esame
Strumenti DIAGNOSTICI
Misura il flusso urinario espresso in ml/sec
Misurazioni con un volume minto inferiore al 50% della capacità vescicale stimata per l’età non sono attendibili
Flussometria: Terminologia Volume minto
volume totale espulso dall’uretra
Valore di Flusso max massimo valore di flusso misurato
(ICCS→ il picco deve avere una durata di almeno 2 sec)
Tempo di flusso tempo nel quale è presente flusso
Tempo al flusso massimo tempo dall’inizio della minzione al flusso max
Flusso medio volume minto/tempo di flusso
Strumenti DIAGNOSTICI
Nell’adulto si considera patologico un
Flusso max ≤ 15 ml/sec con un volume minto di almeno 150 ml
Fino a 13 anni un flusso max tra 10 e 15 ml/sec non necessariamente indica una patologia
Flussometria e valutazione del residuo post-minzionale
Strumenti DIAGNOSTICI
Secondo ICCS se: flusso max ² (ml/sec) ≥ volume minto (ml)
il flusso è nella norma
Dipende da: • Forza di contrazione del detrusore • Eventuale uso del torchio addominale • Resistenze uretrali
Flussometria e valutazione del residuo post-minzionale
Strumenti DIAGNOSTICI
FORMA della CURVA
Flussometria : Forma della curva Strumenti DIAGNOSTICI
Tower - shaped curve
Contrazione di svuotamento esplosiva che determina una curva alta ma di breve durata
Tipico della vescica iperattiva
Plateau - shaped curve
Un ostacolo alla minzione determina una curva bassa e di lunga durata
Tipico delle ostruzioni organiche
Flussometria : Forma della curva Strumenti DIAGNOSTICI
Staccato flow - curve
Un ostacolo intermittente alla minzione determina una curva continua ma fluttuante
Tipico della minzione disfunzionale
Flussometria : Forma della curva Strumenti DIAGNOSTICI
Interrupted flow - curve
Minzione sostenuta da contrazioni addominali ripetute
Tipico della ipocontrattilità detrusoriale
Flussometria e valutazione del residuo post-minzionale
Strumenti DIAGNOSTICI
Il residuo si valuta ecograficamente
• Nell’adulto si considera accettabile fino al 10% della capacità vescicale
•L’infante e il bambino più grande non sempre vuotano completamente la vescica, ma ciò deve avvenire almeno una volta in un periodo di osservazione di 4 ore.
Secondo ICCS: residuo di 20ml o più, confermato in più prove, indica un
incompleto svuotamento (ecografia eseguita entro 5 min dal termine della minzione)
• Flussometria e valutazione del
residuo postminzionale
• Cisto-manometria
• Studio pressione/flusso
• Profilo pressorio/uretrale
L’esame URODINAMICO
Strumenti DIAGNOSTICI
Cosa Utilizziamo: • Un catetere
bilume vescicale tipo Nelaton 6 Ch
• Un catetere monolume rettale tipo Nelaton 6 Ch
• Due elettrodi di superficie perianali
VIDEOCISTOURODINAMICA
Strumenti DIAGNOSTICI
misura la relazione PRESSIONE / VOLUME
della vescica durante la fase di riempimento
Durante questo esame si valutano: SENSIBILITA’
PRESSIONE DETRUSORIALE CAPACITA’
COMPLIANCE
Strumenti DIAGNOSTICI
L’esame urodinamico: CISTOMANOMETRIA
Velocità di infusione
Sec. ICS (Abrams, 2002) = peso corporeo in Kg/4
Sec. Hjalmas, 1988 = 5% della capacità vescicale attesa
Come calcolarla ?
Strumenti DIAGNOSTICI
L’esame urodinamico: CISTOMANOMETRIA
Secondo Hjalmas (in ml)
♀ e ♂ < 1a = 38 + 2,5 X n. mesi
♂ < 3a = 31,6 + 24.8 x n. anni ♀ < 3a = 37,4 + 22.6 x n. anni
Nei bambini più grandi = 30 + 30 X n. anni
Come calcolare la capacità vescicale ?
Strumenti DIAGNOSTICI
L’esame urodinamico: CISTOMANOMETRIA
Durante questo esame si valutano:
SENSIBILITA’ PRESSIONE DETRUSORIALE
CAPACITA’ COMPLIANCE
Primo desiderio Desiderio minzionale
Capacità vescicale funzionale
Valutabile solo nei bambini più grandi e negli adolescenti Sec. ICCS si parla di sensibilità vescicale presente o assente,
aumentata o diminuita
Se il riempimento supera la capacità vescicale attesa senza provocare alcuna sensazione si parla di
Sensibilità vescicale ridotta (lazy bladder)
Strumenti DIAGNOSTICI
CISTOMANOMETRIA
Una normale funzione vescicale prevede che durante il riempimento non si osservino che piccoli incrementi
pressori, senza contrazioni involontarie neppure provocate (base-line ≤ 10cmH2O)
Nei bambini OGNI ATTIVITA’ DETRUSORIALE OSSERVATA PRIMA DELLA MINZIONE E’ PATOLOGICA
Durante questo esame si valutano:
SENSIBILITA’ PRESSIONE DETRUSORIALE
CAPACITA’ COMPLIANCE
Strumenti DIAGNOSTICI
CISTOMANOMETRIA
Per IPERATTIVITA’ DETRUSORIALE si intendono contrazioni detrusoriali spontanee o provocate durante il riempimento caratterizzate da un incremento pressorio > 15 cmH2O sopra la base- line
Questo termine dovrebbe essere inoltre specificato in base all’eziologia: • …neurologica (sostituisce la vecchia dizione di iper-reflessia detrusoriale) • …idiopatica (sostituisce la vecchia dizione di instabilità detrusoriale)
Durante questo esame si valutano:
SENSIBILITA’ PRESSIONE DETRUSORIALE
CAPACITA’ COMPLIANCE
Strumenti DIAGNOSTICI
CISTOMANOMETRIA
Un valore pressorio particolarmente interessante è la “Leak point Pressure”* = Pressione detrusoriale
alla quale si verifica la prima fuga di urina.
* Mc. Guire et al: Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients. J Urol 126: 205-209, 1981
Durante questo esame si valutano:
SENSIBILITA’ PRESSIONE DETRUSORIALE
CAPACITA’ COMPLIANCE
Strumenti DIAGNOSTICI
CISTOMANOMETRIA
Tale parametro è in correlazione con il rischio di deterioramento dell’alta via urinaria:
basso rischio se Pressione detrusoriale < 40 cmH2O
• Capacità cistometrica massima = volume al quale il paz. avverte un forte desiderio minzionale o volume al quale si osserva perdita continuativa di urina
• Capacità cistometrica effettiva = capacità cistom. massima – residuo
• Capacità vescicale funzionale = reale capacità vescicale deducibile dal diario minzionale oltre che dall’esame
• Capacità vescicale anatomica o massima = Quella misurata in anestesia generale
Durante questo esame si valutano:
SENSIBILITA’ PRESSIONE DETRUSORIALE
CAPACITA’ COMPLIANCE
Strumenti DIAGNOSTICI
CISTOMANOMETRIA
Descrive la relazione tra le variazioni di volume della vescica e la pressione detrusoriale
C = ΔV (ml)
Δ P.det (cm H2O)
Durante questo esame si valutano:
SENSIBILITA’ PRESSIONE DETRUSORIALE
CAPACITA’ COMPLIANCE
Strumenti DIAGNOSTICI
CISTOMANOMETRIA
La compliance è un parametro fondamentale: Bassa compliance
Alto rischio per l’alta via urinaria
Durante questo esame si valutano:
SENSIBILITA’ PRESSIONE DETRUSORIALE
CAPACITA’ COMPLIANCE
Strumenti DIAGNOSTICI
CISTOMANOMETRIA
Aumenta con l’età visto che si può assumere che dalla nascita all’età adulta la capacità vescicale passi da circa 30 ml a 300ml,
mentre la P.det in riempimento dovrebbe essere sempre < 10 cm H2O.
E’ quella fase dell’esame che studia la pressione detrusoriale durante la minzione
Strumenti DIAGNOSTICI
Studio Pressione/Flusso
Riempimento Minzione
Cosa misuriamo:
a. Pressione addominale b. Pressione Vescicale
c. Pressione Detrusoriale = Pressione Vescicale - Pressione addominale
+ Elettromiografia perineale con elettrodi di superficie: contrazione anale volontaria, Riflesso anale superficiale, Riflesso bulbo-cavernoso
Strumenti DIAGNOSTICI Cisto-manometria
Studio Pressione/Flusso
Parametri da valutare:
• Tempo di apertura = tempo che intercorre fra l’iniziale aumento della P detrusoriale e l’inizio del flusso
• Pressione preminzionale = pressione presente appena prima dell’incremento pressorio minzionale
• Pressione di apertura = pressione registrata all’inizio del flusso
• Pressione massima = pressione registrata al flusso massimo
Strumenti DIAGNOSTICI Cisto-manometria
Studio Pressione/Flusso
Valori normali*:
Fino a 66 cm H2O nel maschio
Fino a 57 cm H2O nella femmina
Strumenti DIAGNOSTICI
Studio Pressione/Flusso
CYSTOMETRY IN INFANTS AND CHILDREN WITH NO APPARENT VOIDING SYMPTOMS
Wen JG, Tong EC 1989 , 81:468-473
Dysfunctional voiding Abitudine a contrarre lo sfintere uretrale esterno durante la
contrazione detrusoriale
Dissinergia Detruso-sfinteriale
Contrazione detrusoriale involontariamente contrastata dalla contrazione dello sfintere uretrale interno e/o esterno
N.B. Impossibili da valutare senza EMG perineale
Strumenti DIAGNOSTICI
Studio Pressione/Flusso
Ipoattività detrusoriale contrazione detrusoriale di diminuita ampiezza che comporta uno svuotamento allungato e/o la presenza di residuo (tipico
della “lazy bladder”)
Alte pressioni minzionali indicano possibili quadri ostruttivi sottovescicali
Strumenti DIAGNOSTICI
Studio Pressione/Flusso
• Misurazione della pressione endouretrale
• Può essere effettuato a riposo o sotto sforzo
• Deve essere contemporaneamente misurata la Pressione vescicale
Strumenti DIAGNOSTICI
Profilo pressorio uretrale
Come si esegue
Si utilizza un apposito estrattore che sfila il catetere dall’uretra a velocità costante, registrando una curva
che corrisponde alla variazione di Pressione endoluminale
Strumenti DIAGNOSTICI
Profilo pressorio uretrale
TERMINOLOGIA
• Pressione Uretrale massima = picco pressorio
• Lunghezza funzionale =
lunghezza di uretra in cui la Pressione uretrale supera la vescicale
Profilo pressorio di chiusura uretrale = Pressione uretrale – Pressione endovescicale
Strumenti DIAGNOSTICI
Profilo pressorio uretrale
Mentre è molto usato nell’adulto, soprattutto nelle femmine con
incontinenza, il suo uso è eccezionale nei bambini
Strumenti DIAGNOSTICI
Profilo pressorio uretrale
• Tuttavia persiste ancora una notevole confusione semantica che rende il tema ostico o per “addetti ai lavori”.
• Termini come enuresi, vescica iperattiva, incontinenza, risposta terapeutica vengono usati senza rigore terminologico, in maniera intercambiabile creando una notevole confusione e rendendo approssimativo il confronto della casistica e dei dati.
• La necessità di fare chiarezza è riconducibile alla inderogabile conoscenza dei contributi della ricerca degli ultimi 10 anni su questo
argomento che hanno RADICALMENTE CAMBIATO conoscenze e preconcetti sul tema.
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
J Urol. 2010 ;183(2):441-7
Bambini: “individui in crescita” Adulti: “organismi stabilizzati”
• Molte definizioni adeguate per gli adulti risultano irrilevanti in età pediatrica e viceversa.
Per esempio, la presenza di enuresi o l’incapacità a svuotare completamente la vescica nella prima infanzia può essere normale, ma il dato diventa patologico se riferito in età scolare.
• La maturazione del sistema nervoso centrale: fattore da tenere in considerazione quando si parla di incontinenza nei bambini.
• Le alterazioni del sistema nervoso centrale: rilevanti in età geriatrica, non trovano riscontro in pediatria.
J Urol. 2010 ;183(2):441-7
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?
OBIETTIVO • condividere un linguaggio chiaro e inequivocabile tra tutti gli
operatori coinvolti nella diagnosi e cura di queste disfunzioni così da:
ridurre attuale confusione
rendere confrontabili dati ricerca
BUONA ANAMNESI
BUON DIARIO MINZIONALE sufficienti ad inquadrare il problema
senza ricorrere ad indagini complicate o invasive
J Urol. 2010 ;183(2):441-7
Esiste un organismo internazionale di riferimento per la standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?