Post on 17-Feb-2019
Azienda Ospedaliera
Ospedale Niguarda Ca' Granda
NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE:
Nulla di nuovo………tutto cambiato!
Coordinatore infermieristicoUnità Spinale Unipolare
MILANO
NOEMI ZIGLIOLI
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NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE
• Le infezioni ospedaliere costituiscono una realtà che
ciascun operatore affronta nella sua pratica quotidiana e
che varia non solo in relazione ai fattori strutturali, ma
evolve anche nel tempo col modificarsi della tipologia delle
persone assistite delle procedure effettuate e con la
comparsa di nuovi agenti eziologici.
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NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE
• Possono interessare anche gli operatori sanitari che lavorano a contatto con i pazienti e,pertanto, devono essere adottate misure adeguate non solo per trattare le persone ricoverate ma anche per prevenire la diffusione delle infezioni tra il personale che fornisce assistenza e cura
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L’infermiere ricopre un ruolo fondamentale nella riduzione dei rischi
infettivi e nella prevenzione delle infezioni nei confronti dei
pazienti che vivono una situazione di criticità
La prevenzionedelle infezioni è correlata in gran parte a procedure
assistenziali di ampia diffusione:
• Il lavaggio delle mani
• Il rispetto dell’asepsi nelle procedure invasive
• La disinfezione e la sterilizzazione dei presidi sanitari
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Anche in USU negli ultimi anni la presa in carico precoce
di pazienti con lesioni midollare ad alta complessità di
cura, ha portato gli operatori sanitari ad introdurre livelli
assistenziali più elevati e all’utilizzo di apparecchiature di
nuova tecnologia e metodiche diagnostiche e
terapeutiche sempre più invasive
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FATTORI FAVORENTI:
INFEZIONI ENDOGENE (condizione del paziente e il tipo d’interventi a cui è
sottoposto)
• Età (neonati, anziani)
• Stato di malattia
(m.cardiovascolare,respiratorie,dismetaboliche,neoplastiche,lesioni
cutanee,traumi gravi)
• Deficit immunitari
• Interventi chirurgici laboriosi
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INFEZIONI ESOGENE (intervento di fattori ambientali)
• Pazienti altamente recettivi nella stessa stanza di degenza
• Elevato numero di operatori per diverse prestazioni di cura
• Aumento di tecniche e apparecchiature sanitarie utilizzate a fini diagnostici e
terapeutici
• Abuso di antibiotici
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ALTO RISCHIO IN USU
Provenienza dalle T.I.
• politraumi
• Pazienti anziani/bambini
• Ridotte difese immunitarie
• Frequente esposizione a procedure invasive
CAMERE MONITORATE
Infezioni polmonari da ventilazione meccanica invasiva
Infezioni del sito chirurgico
Infezioni del tratto urinario
Infezioni cutanee
Infezioni da presidi invasivi
Batteriemie/sepsi
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• I microorganismi responsabili delle infezioni correlate all’assistenza possono provenire da serbatoi ambientali, dal paziente stesso e possono essere trasferiti da un paziente all’altro dagli operatori sanitari
• Il comportamento degli operatori influenza in modo significativo il rischio di trasmissione crociata delle infezioni.
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VIE DI TRASMISSIONE
• contatto diretto tra una persona sana e una
colonizzata/infetta , soprattutto tramite le mani
• Contatto per droplet: tramite le goccioline emesse
nell’atto del tossire o starnutire da una persona infetta a
una suscettibile che si trovi a meno di 50 cm di distanza
• contatto indiretto attraverso un veicolo contaminato (per
esempio endoscopi o strumenti chirurgici)
• trasmissione dell’infezione a più persone
contemporaneamente, attraverso un veicolo comune
contaminato (cibo, sangue, liquidi di infusione,
disinfettanti, ecc)
• via aerea, attraverso microrganismi che sopravvivono
nell’aria e vengono trasmessi a distanza.
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Adozione di precauzioni standard e precauzioni aggiuntive
per prevenire e controllare la trasmissione delle infezioni (Linee guida
HICPAC e CDC Internazionali)
PRECAUZIONI STANDARD
• igiene delle mani, pulizia personale del paziente, disinfezione ambientale
e uso di dispositivi di protezione individuale
PRECAUZIONI AGGIUNTIVE
• Misure da adottare in aggiunta alle precauzioni standard sulla base di
modalità di trasmissione al fine di proteggere i pazienti, operatori e
visitatori dalla contaminazione con microrganismi potenzialmenti infettivi
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PRECAUZIONI STANDARD
igiene delle mani degli operatori
sanitari• con acqua e sapone
• detergenti
• acqua e antisettico quando sporche o
contaminate con materiale organico
• Frizione alcolica
• Gel a base di alcool (antisettico senz’acqua)
• Acqua e sapone antimicrobico se previsto
contatto con fonte contaminata con
spore(es.Clostridium difficile)
Effettuare l’igiene delle mani prima e dopo ogni
contatto diretto col paziente
Istruire i pazienti e i familiari sull’importanza e
sulla corretta modalità di lavaggio delle
mani
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Dispositivi di Protezione Individuale.
indossare i dpi quando si prevede il contatto con sangue o fluidi biologici:
• Guanti
• Camici/sovracamici
• Maschera, occhiali e visiera
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• Utilizzo di materiale monouso
• Pulizia,disinfezione e sterilizzazione dei dispositivi medici riutilizzabili (broncoscopio)
• Pulizia e disinfezione dell’ambiente e delle superfici di lavoro
• Pulizia e disinfezione ambientale
• Gestione della biancheria
• Smaltimento rifiuti
• Educazione sanitaria a pazienti, visitatori e altri operatori sanitari
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NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE
CAMERE MONITORATE
Osservazione e valutazione e gestione accurata delle potenziali
vie di accesso di microrganismi patogeni
• Mucosa orale
• Zona di inserzione dei drenaggi
• Cateteri vascolari
• Cateteri vescicali
• Cannula tracheostomica
• Ferite chirurgiche
• Cute
IGIENE PERSONALE DEI PAZIENTI
Igiene cavo orale
Igiene totale con prodotti a base di clorexidina in soluzione saponosa
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NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE
PREVENZIONE E CONTROLLO INFEZIONI POLMONARI NEI PAZIENTI VENTILATI
Gestione del circuito ventilatore respiratorio
Aspirazione delle secrezionitracheo bronchiali
Gestione della tracheotomia
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NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE
RISCHIO INFETTIVO IN USU
Polmoniti associate a ventilazione assistita
Pseudomonas aeruginosa ,Staphylococcus aureus, Klebsiella,Enterobacter
Escherichia coli, Serratia,Proteus, Candida,
Infezioni urinarie correlate al C.V.Escherichia coli, Enterococchi Pseudomonas aeruginosa klebsiella Proteus Candida
Enterobacter
Infezioni del sito chirurgico
Staphylococcus aureus Enterococchi Escherichia coli, Pseudomonas
Stafilococchi coagulasi neg- Enterobacter
Bibliografia:Dipartimento di salute pubblica
università degli studi di Firenze 2003/2005
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NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE
Lesioni da pressioneStaphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli
Infezioni intestinali
Clostridium difficile
batteriemie / setticemieStaphylococcus aureus Stafilococchi coagulasi neg- ,
Escherichia coli e Gram neg. in genere
Bibliografia:Dipartimento di salute pubblica
università degli studi di Firenze 2003/2005
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MICROBIOLOGIA
USU UFF.EPIDEMIOLOGICO
PRECAUZIONI AGGIUNTIVE
Misure “d’isolamento” sorveglianza infezioni
• Paziente in camera di degenza
• Fkt al letto
• Lavaggio mani + gel
• D.P.I. monouso (operatori e visitatori)
ESAMI COLTURALI PER CEPPI MULTIRESISTENTI
Acinetobacter, Clostridium d., Klebsiella p.
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CASO CLINICO
8 OTTOBRE 2010
INFEZIONE POLMONARE bilaterale
DA KLEBSIELLA PNEUMONIAE KPC
MISURE ADOTTATE
• Isolamento in stanza dedicata
• Creazione zona filtro per D.P.I.
TERAPIA
lavaggi bronchiali 2/die con colistina per 15 giorni
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CASO CLINICO
Operatori
• Presenza giornaliera
dell’anestesista
• Aumento unità infermieristica e
o.s.s.
• Lavaggio delle mani con acqua
e sapone antimicrobico
• Utilzzo dei D.P.I. (guanti, cuffia,
mascherina, sovracamice)
• Educazione sanitaria ai
familiari e stesse indicazioni
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CASO CLINICO
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CASO CLINICO
DECONTAMINAZIONE E STERILIZZAZIONE DEL FIBROSCOPIO
• Decontaminazione in stanza di degenza a fine utilizzo
• Scovolinatura, risciacquo e asciugatura
• D.P.I. per il personale addetto
• Alloggiamento fibroscopio in telo sterile, confezionato in busta chiusa
• Invio immediato al servizio di endoscopia al fine di processare in tempi brevi per un
nuovo utilizzo
• Disponibilità di processare lo strumento anche il sabato e la domenica
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CASO CLINICO
IMPRESA DI PULIZIE
• Utilizzo dei D.PI.
• Prodotti a base di cloro per la
sanificazione giornaliera
• Panni di pulizia monouso
• Eliminazione frequente dei ROT dalla
stanza.
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CASO CLINICO
• Riunioni multiprofessionali per sorveglianza infezione
Anestesista,microbiologo,infettivologo,fisiatra, infermiere,direzione
sanitaria e DITRA.
13 DICEMBRE 2010 INFEZIONE POLMONARE DEBELLATA
Permane unicamente la positività delle colture da tampone inguinale e
rettale e dell’urinocoltura
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Gli enterobatteri resistenti ai carbapenemi
KLEBSIELLA KPC
sono un problema clinico molto rilevante:
• causa di colonizzazione in pz provenienti dalle T.I. e/o
ospedalizzazione prolungata
• la loro diffusione si sviluppa con estrema facilità fra
pazienti diversi
INFEZIONI DA ENTEROBATTERI
MULTIRESISTENTI
IN USU
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MONITORAGGIO
KLEBSIELLA KPC in USU
• il signor G.P., in cui le colture da tampone erano negative all’ingresso in
USU, presenta ora la positività per la Klebsiella pn. KPC a livello cutaneo
ascellare e inguinale e mucosa rettale e dell’urinocoltura
• il signor S.Z. risulta positivo alle colture da tampone cutaneo inguinale
• il signor P.M.S. è positivo all’urinocoltura ed alla coltura da tampone
inguinale
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MONITORAGGIO
KLEBSIELLA KPC in USU
Luglio 2011
2 casi : sepsi da Klebsiella pn KPC a distanza di poche settimane
Di cui 1 caso colonizzato noto al reparto
In più reparti del nostro ospedale si è evidenziato un
preoccupante aumento del numero di pazienti colonizzati da
Klebsiella kpc
Al fine di armonizzare gli interventi finalizzati a contenere la
diffusione dei microorganismi si è riunita la commissione che ha
stilato un documento finalizzato a fornire indicazioni pratiche e
protocolli operativi per la diagnosi, la sorveglianza e il controllo
della trasmissione degli enterobatteri produttori di
carbapenemasi.
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PROVVEDIMENTI
DA AGOSTO 2011 IN USU
• Cohorting (quando possibile)
• Monitoraggio microbiologico
• Educazione Personale
• Educazione Pazienti
• Terapia in caso di infezione accertata
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MONITORAGGIO
KLEBSIELLA KPC in USU
• Monitoraggio iniziato 1/8/2011
Tampone rettale + urinocoltura settimanale:
• ad ogni paziente ricoverato;
• all’accettazione di un nuovo paziente;
richiesta di tampone rettale di controllo alla
struttura proponente trasferimento
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ATTIVITA’INFERMIERISTICHE
Le misure di base da adottare sono:
La corretta igiene delle mani soprattutto:
• dopo aver cambiato il paziente
• dopo averlo pulito
• dopo aver manipolato i pannoloni
• dopo un contatto con le feci o con i liquidi biologici
• dopo l’igiene intima
Indossare i guanti in tutte queste attività, oltre che per le indicazioni standard
Indossare un sovracamice, per prevenire la contaminazione di cute e vestiti, quando si
anticipa il contatto con fluidi biologici e durante le attivita’ assistenziali che
prevedono un contatto ravvicinato con il residente (bagni di pulizia, cambio del
paziente ed igiene, ecc.)
Quando il paziente lascia la stanza per qualsiasi attivita’, coprire le eventuali
ferite.
Prestare attenzione alla igiene dell’ambiente relativo alla stanza del residente, pulendo
con cura gli oggetti piu’ frequentemente manipolati, quali comodino, maniglie,
sponde del letto, etc.
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NORME PER L’ATTIVITA’ IN AREA RIABILITATIVA
(Fisioterapia, Terapia Occupazionale e Sport Terapia)
e nelle aree comuni:
Per gli operatori
L’operatore dovra’ lavarsi accuratamente le mani:
- all’ingresso di tutte le aree riabilitative (Fisioterapia, Terapia occupazionale e Sport-terapia) e all’uscita dalle aree riabilitative
- prima e dopo l’assistenza ad ogni paziente
- utilizzare acqua e sapone (lavaggio sociale come da cartello), in caso di presenza di colonizzazione/infezione utilizzare Neoxidina mani
dovra’ inoltre:
- Effettuare la pulizia del lettino dove viene trattato il paziente alla fine di ogni singolo trattamento; utilizzare panno monouso e soluzione a base di cloro (Antisapril da diluire come da indicazioni sul flacone)
Per il paziente:
Ricordare ed invitare ogni paziente al lavaggio delle mani prima e dopoogniingresso nelle aree riabilitative ed assistere chi non fosse in grado dieffettuarlo in autonomia.
.
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NORME PER L’ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE IN
STANZA
• Per gli operatori:
• Valgono le norme sul lavaggio delle mani applicate nelle aree riabilitative, in particolare:
• - l’operatore dovrà lavarsi accuratamente le mani all’ingresso ed all’uscita dalla stanza e comunque dopo l’attività di assistenza ad ogni paziente
• -Dovrà inoltre indossare un sovra camice e guanti, per prevenire la contaminazione di cute e vestiti:
• - nelle camere monitorate sempre
• - nelle altre camere solo con pazienti con colonizzazione/infezione (mobilizzazione arti superiori e fisioterapia al letto)
• - sempre quando si anticipa il contatto con fluidi biologici e durante le attivitàriabilitative che prevedono un contatto ravvicinato con il residente (bagni di pulizia, cambio del paziente ed igiene, trasferimento in comoda e wc, ecc.)
• E’ importante eseguire l’igiene delle mani prima di indossare i guanti e dopo averli rimossi.
•
• Il modo migliore per lavarsi le mani è seguire le indicazioni illustrate affisse in ogni stanza e negli ambienti comuni e dedicare ogni volta a questa attività almeno 40 – 60 secondi
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Risultati ad oggi …
Totale pazienti colonizzati da KPC in USU durante il monitoraggio: 13
• 6 pz colonizzati ad inizio monitoraggio
• +2 pz alla seconda settimana
• +2 nuovi colonizzati con precedenti persistentemente negativi
• +1 paziente ripositivizzato dopo mesi
• +2 colonizzati acquisiti da altri ospedali
• 1 ulteriore caso (sepsi) a meta’ agosto in paziente colonizzato
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Stato attuale
30/10/11, 13esima settimana di monitoraggio
• Ricoverati: 5 ricoverati colonizzati; 3 negativizzati
persistentemente
• Dimessi: 4 negativizzati
• Decesso: 1 ( non correlato a KPC)
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CONCLUSIONI
Nulla di nuovo………tutto cambiato!
La conoscenza approfondita e la comprensione dei principali meccanismi
d’insorgenza delle infezioni ospedaliere rendono l’infermiere
consapevole del proprio ruolo
Al fine di ridurre il rischio è necessaria l’adozione di protocolli e linee
guida di documentata efficacia (elaborate con EBN) e di programmi di
sorveglianza in grado di promuovere il rispetto delle misure e dei
comportamenti efficaci nella prevenzione e nel controllo delle infezioni
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“L’uomo che aiuta l’uomo”