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Ospedale Niguarda Ca' Granda

NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE:

Nulla di nuovo………tutto cambiato!

Coordinatore infermieristicoUnità Spinale Unipolare

MILANO

NOEMI ZIGLIOLI

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NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE

• Le infezioni ospedaliere costituiscono una realtà che

ciascun operatore affronta nella sua pratica quotidiana e

che varia non solo in relazione ai fattori strutturali, ma

evolve anche nel tempo col modificarsi della tipologia delle

persone assistite delle procedure effettuate e con la

comparsa di nuovi agenti eziologici.

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• Possono interessare anche gli operatori sanitari che lavorano a contatto con i pazienti e,pertanto, devono essere adottate misure adeguate non solo per trattare le persone ricoverate ma anche per prevenire la diffusione delle infezioni tra il personale che fornisce assistenza e cura

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L’infermiere ricopre un ruolo fondamentale nella riduzione dei rischi

infettivi e nella prevenzione delle infezioni nei confronti dei

pazienti che vivono una situazione di criticità

La prevenzionedelle infezioni è correlata in gran parte a procedure

assistenziali di ampia diffusione:

• Il lavaggio delle mani

• Il rispetto dell’asepsi nelle procedure invasive

• La disinfezione e la sterilizzazione dei presidi sanitari

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Anche in USU negli ultimi anni la presa in carico precoce

di pazienti con lesioni midollare ad alta complessità di

cura, ha portato gli operatori sanitari ad introdurre livelli

assistenziali più elevati e all’utilizzo di apparecchiature di

nuova tecnologia e metodiche diagnostiche e

terapeutiche sempre più invasive

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FATTORI FAVORENTI:

INFEZIONI ENDOGENE (condizione del paziente e il tipo d’interventi a cui è

sottoposto)

• Età (neonati, anziani)

• Stato di malattia

(m.cardiovascolare,respiratorie,dismetaboliche,neoplastiche,lesioni

cutanee,traumi gravi)

• Deficit immunitari

• Interventi chirurgici laboriosi

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INFEZIONI ESOGENE (intervento di fattori ambientali)

• Pazienti altamente recettivi nella stessa stanza di degenza

• Elevato numero di operatori per diverse prestazioni di cura

• Aumento di tecniche e apparecchiature sanitarie utilizzate a fini diagnostici e

terapeutici

• Abuso di antibiotici

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ALTO RISCHIO IN USU

Provenienza dalle T.I.

• politraumi

• Pazienti anziani/bambini

• Ridotte difese immunitarie

• Frequente esposizione a procedure invasive

CAMERE MONITORATE

Infezioni polmonari da ventilazione meccanica invasiva

Infezioni del sito chirurgico

Infezioni del tratto urinario

Infezioni cutanee

Infezioni da presidi invasivi

Batteriemie/sepsi

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• I microorganismi responsabili delle infezioni correlate all’assistenza possono provenire da serbatoi ambientali, dal paziente stesso e possono essere trasferiti da un paziente all’altro dagli operatori sanitari

• Il comportamento degli operatori influenza in modo significativo il rischio di trasmissione crociata delle infezioni.

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VIE DI TRASMISSIONE

• contatto diretto tra una persona sana e una

colonizzata/infetta , soprattutto tramite le mani

• Contatto per droplet: tramite le goccioline emesse

nell’atto del tossire o starnutire da una persona infetta a

una suscettibile che si trovi a meno di 50 cm di distanza

• contatto indiretto attraverso un veicolo contaminato (per

esempio endoscopi o strumenti chirurgici)

• trasmissione dell’infezione a più persone

contemporaneamente, attraverso un veicolo comune

contaminato (cibo, sangue, liquidi di infusione,

disinfettanti, ecc)

• via aerea, attraverso microrganismi che sopravvivono

nell’aria e vengono trasmessi a distanza.

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Adozione di precauzioni standard e precauzioni aggiuntive

per prevenire e controllare la trasmissione delle infezioni (Linee guida

HICPAC e CDC Internazionali)

PRECAUZIONI STANDARD

• igiene delle mani, pulizia personale del paziente, disinfezione ambientale

e uso di dispositivi di protezione individuale

PRECAUZIONI AGGIUNTIVE

• Misure da adottare in aggiunta alle precauzioni standard sulla base di

modalità di trasmissione al fine di proteggere i pazienti, operatori e

visitatori dalla contaminazione con microrganismi potenzialmenti infettivi

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PRECAUZIONI STANDARD

igiene delle mani degli operatori

sanitari• con acqua e sapone

• detergenti

• acqua e antisettico quando sporche o

contaminate con materiale organico

• Frizione alcolica

• Gel a base di alcool (antisettico senz’acqua)

• Acqua e sapone antimicrobico se previsto

contatto con fonte contaminata con

spore(es.Clostridium difficile)

Effettuare l’igiene delle mani prima e dopo ogni

contatto diretto col paziente

Istruire i pazienti e i familiari sull’importanza e

sulla corretta modalità di lavaggio delle

mani

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Dispositivi di Protezione Individuale.

indossare i dpi quando si prevede il contatto con sangue o fluidi biologici:

• Guanti

• Camici/sovracamici

• Maschera, occhiali e visiera

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• Utilizzo di materiale monouso

• Pulizia,disinfezione e sterilizzazione dei dispositivi medici riutilizzabili (broncoscopio)

• Pulizia e disinfezione dell’ambiente e delle superfici di lavoro

• Pulizia e disinfezione ambientale

• Gestione della biancheria

• Smaltimento rifiuti

• Educazione sanitaria a pazienti, visitatori e altri operatori sanitari

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CAMERE MONITORATE

Osservazione e valutazione e gestione accurata delle potenziali

vie di accesso di microrganismi patogeni

• Mucosa orale

• Zona di inserzione dei drenaggi

• Cateteri vascolari

• Cateteri vescicali

• Cannula tracheostomica

• Ferite chirurgiche

• Cute

IGIENE PERSONALE DEI PAZIENTI

Igiene cavo orale

Igiene totale con prodotti a base di clorexidina in soluzione saponosa

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PREVENZIONE E CONTROLLO INFEZIONI POLMONARI NEI PAZIENTI VENTILATI

Gestione del circuito ventilatore respiratorio

Aspirazione delle secrezionitracheo bronchiali

Gestione della tracheotomia

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RISCHIO INFETTIVO IN USU

Polmoniti associate a ventilazione assistita

Pseudomonas aeruginosa ,Staphylococcus aureus, Klebsiella,Enterobacter

Escherichia coli, Serratia,Proteus, Candida,

Infezioni urinarie correlate al C.V.Escherichia coli, Enterococchi Pseudomonas aeruginosa klebsiella Proteus Candida

Enterobacter

Infezioni del sito chirurgico

Staphylococcus aureus Enterococchi Escherichia coli, Pseudomonas

Stafilococchi coagulasi neg- Enterobacter

Bibliografia:Dipartimento di salute pubblica

università degli studi di Firenze 2003/2005

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Lesioni da pressioneStaphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli

Infezioni intestinali

Clostridium difficile

batteriemie / setticemieStaphylococcus aureus Stafilococchi coagulasi neg- ,

Escherichia coli e Gram neg. in genere

Bibliografia:Dipartimento di salute pubblica

università degli studi di Firenze 2003/2005

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MICROBIOLOGIA

USU UFF.EPIDEMIOLOGICO

PRECAUZIONI AGGIUNTIVE

Misure “d’isolamento” sorveglianza infezioni

• Paziente in camera di degenza

• Fkt al letto

• Lavaggio mani + gel

• D.P.I. monouso (operatori e visitatori)

ESAMI COLTURALI PER CEPPI MULTIRESISTENTI

Acinetobacter, Clostridium d., Klebsiella p.

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CASO CLINICO

8 OTTOBRE 2010

INFEZIONE POLMONARE bilaterale

DA KLEBSIELLA PNEUMONIAE KPC

MISURE ADOTTATE

• Isolamento in stanza dedicata

• Creazione zona filtro per D.P.I.

TERAPIA

lavaggi bronchiali 2/die con colistina per 15 giorni

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CASO CLINICO

Operatori

• Presenza giornaliera

dell’anestesista

• Aumento unità infermieristica e

o.s.s.

• Lavaggio delle mani con acqua

e sapone antimicrobico

• Utilzzo dei D.P.I. (guanti, cuffia,

mascherina, sovracamice)

• Educazione sanitaria ai

familiari e stesse indicazioni

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CASO CLINICO

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CASO CLINICO

DECONTAMINAZIONE E STERILIZZAZIONE DEL FIBROSCOPIO

• Decontaminazione in stanza di degenza a fine utilizzo

• Scovolinatura, risciacquo e asciugatura

• D.P.I. per il personale addetto

• Alloggiamento fibroscopio in telo sterile, confezionato in busta chiusa

• Invio immediato al servizio di endoscopia al fine di processare in tempi brevi per un

nuovo utilizzo

• Disponibilità di processare lo strumento anche il sabato e la domenica

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CASO CLINICO

IMPRESA DI PULIZIE

• Utilizzo dei D.PI.

• Prodotti a base di cloro per la

sanificazione giornaliera

• Panni di pulizia monouso

• Eliminazione frequente dei ROT dalla

stanza.

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CASO CLINICO

• Riunioni multiprofessionali per sorveglianza infezione

Anestesista,microbiologo,infettivologo,fisiatra, infermiere,direzione

sanitaria e DITRA.

13 DICEMBRE 2010 INFEZIONE POLMONARE DEBELLATA

Permane unicamente la positività delle colture da tampone inguinale e

rettale e dell’urinocoltura

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Gli enterobatteri resistenti ai carbapenemi

KLEBSIELLA KPC

sono un problema clinico molto rilevante:

• causa di colonizzazione in pz provenienti dalle T.I. e/o

ospedalizzazione prolungata

• la loro diffusione si sviluppa con estrema facilità fra

pazienti diversi

INFEZIONI DA ENTEROBATTERI

MULTIRESISTENTI

IN USU

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MONITORAGGIO

KLEBSIELLA KPC in USU

• il signor G.P., in cui le colture da tampone erano negative all’ingresso in

USU, presenta ora la positività per la Klebsiella pn. KPC a livello cutaneo

ascellare e inguinale e mucosa rettale e dell’urinocoltura

• il signor S.Z. risulta positivo alle colture da tampone cutaneo inguinale

• il signor P.M.S. è positivo all’urinocoltura ed alla coltura da tampone

inguinale

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MONITORAGGIO


Luglio 2011

2 casi : sepsi da Klebsiella pn KPC a distanza di poche settimane

Di cui 1 caso colonizzato noto al reparto

In più reparti del nostro ospedale si è evidenziato un

preoccupante aumento del numero di pazienti colonizzati da

Klebsiella kpc

Al fine di armonizzare gli interventi finalizzati a contenere la

diffusione dei microorganismi si è riunita la commissione che ha

stilato un documento finalizzato a fornire indicazioni pratiche e

protocolli operativi per la diagnosi, la sorveglianza e il controllo

della trasmissione degli enterobatteri produttori di

carbapenemasi.

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PROVVEDIMENTI

DA AGOSTO 2011 IN USU

• Cohorting (quando possibile)

• Monitoraggio microbiologico

• Educazione Personale

• Educazione Pazienti

• Terapia in caso di infezione accertata

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MONITORAGGIO


• Monitoraggio iniziato 1/8/2011

Tampone rettale + urinocoltura settimanale:

• ad ogni paziente ricoverato;

• all’accettazione di un nuovo paziente;

richiesta di tampone rettale di controllo alla

struttura proponente trasferimento

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ATTIVITA’INFERMIERISTICHE

Le misure di base da adottare sono:

La corretta igiene delle mani soprattutto:

• dopo aver cambiato il paziente

• dopo averlo pulito

• dopo aver manipolato i pannoloni

• dopo un contatto con le feci o con i liquidi biologici

• dopo l’igiene intima

Indossare i guanti in tutte queste attività, oltre che per le indicazioni standard

Indossare un sovracamice, per prevenire la contaminazione di cute e vestiti, quando si

anticipa il contatto con fluidi biologici e durante le attivita’ assistenziali che

prevedono un contatto ravvicinato con il residente (bagni di pulizia, cambio del

paziente ed igiene, ecc.)

Quando il paziente lascia la stanza per qualsiasi attivita’, coprire le eventuali

ferite.

Prestare attenzione alla igiene dell’ambiente relativo alla stanza del residente, pulendo

con cura gli oggetti piu’ frequentemente manipolati, quali comodino, maniglie,

sponde del letto, etc.

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NORME PER L’ATTIVITA’ IN AREA RIABILITATIVA

(Fisioterapia, Terapia Occupazionale e Sport Terapia)

e nelle aree comuni:

Per gli operatori

L’operatore dovra’ lavarsi accuratamente le mani:

- all’ingresso di tutte le aree riabilitative (Fisioterapia, Terapia occupazionale e Sport-terapia) e all’uscita dalle aree riabilitative

- prima e dopo l’assistenza ad ogni paziente

- utilizzare acqua e sapone (lavaggio sociale come da cartello), in caso di presenza di colonizzazione/infezione utilizzare Neoxidina mani

dovra’ inoltre:

- Effettuare la pulizia del lettino dove viene trattato il paziente alla fine di ogni singolo trattamento; utilizzare panno monouso e soluzione a base di cloro (Antisapril da diluire come da indicazioni sul flacone)

Per il paziente:

Ricordare ed invitare ogni paziente al lavaggio delle mani prima e dopoogniingresso nelle aree riabilitative ed assistere chi non fosse in grado dieffettuarlo in autonomia.

.

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NORME PER L’ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE IN

STANZA

• Per gli operatori:

• Valgono le norme sul lavaggio delle mani applicate nelle aree riabilitative, in particolare:

• - l’operatore dovrà lavarsi accuratamente le mani all’ingresso ed all’uscita dalla stanza e comunque dopo l’attività di assistenza ad ogni paziente

• -Dovrà inoltre indossare un sovra camice e guanti, per prevenire la contaminazione di cute e vestiti:

• - nelle camere monitorate sempre

• - nelle altre camere solo con pazienti con colonizzazione/infezione (mobilizzazione arti superiori e fisioterapia al letto)

• - sempre quando si anticipa il contatto con fluidi biologici e durante le attivitàriabilitative che prevedono un contatto ravvicinato con il residente (bagni di pulizia, cambio del paziente ed igiene, trasferimento in comoda e wc, ecc.)

• E’ importante eseguire l’igiene delle mani prima di indossare i guanti e dopo averli rimossi.

•

• Il modo migliore per lavarsi le mani è seguire le indicazioni illustrate affisse in ogni stanza e negli ambienti comuni e dedicare ogni volta a questa attività almeno 40 – 60 secondi

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Risultati ad oggi …

Totale pazienti colonizzati da KPC in USU durante il monitoraggio: 13

• 6 pz colonizzati ad inizio monitoraggio

• +2 pz alla seconda settimana

• +2 nuovi colonizzati con precedenti persistentemente negativi

• +1 paziente ripositivizzato dopo mesi

• +2 colonizzati acquisiti da altri ospedali

• 1 ulteriore caso (sepsi) a meta’ agosto in paziente colonizzato

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Stato attuale

30/10/11, 13esima settimana di monitoraggio

• Ricoverati: 5 ricoverati colonizzati; 3 negativizzati

persistentemente

• Dimessi: 4 negativizzati

• Decesso: 1 ( non correlato a KPC)

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CONCLUSIONI

Nulla di nuovo………tutto cambiato!

La conoscenza approfondita e la comprensione dei principali meccanismi

d’insorgenza delle infezioni ospedaliere rendono l’infermiere

consapevole del proprio ruolo

Al fine di ridurre il rischio è necessaria l’adozione di protocolli e linee

guida di documentata efficacia (elaborate con EBN) e di programmi di

sorveglianza in grado di promuovere il rispetto delle misure e dei

comportamenti efficaci nella prevenzione e nel controllo delle infezioni

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“L’uomo che aiuta l’uomo”

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