NOTE AIFANOTE AIFA55 - 5655 - 56

DR. ENRICO DAMONTI

DIPARTIMENTO FARMACEUTICO

Cochrane più di trenta anni fa invitava a riflettere sulla definizione di appropriatezza come una sintesi ragionata di:

Efficacia

Efficienza

Opportunità

L’appropriatezzaL’appropriatezza

Organizzativa (manager)

Livello assistenziale (LEA) Efficacia Sicurezza Risorse

Clinica(medico)

Indicazione Beneficio Rischio

L’appropriatezzaL’appropriatezza

Alessandro Liberati “l’alfiere italiano della EBM” afferma: "…l’EBM è molto presente nei discorsi e assai meno nei fatti ".

“…ci si è resi conto che il metodo con cui si sperava di offrire conclusioni più affidabili era a sua volta insufficiente anche a causa di una scarsa elaborazione epistemologica”.

“…ho proposto il nuovo acronimo BUEM, che sta per better use of evidence in medicine”

EBM, il metodo da solo non EBM, il metodo da solo non basta*basta*

Il Sole 24 ore Sanità – Medici (aprile 2005)Il Sole 24 ore Sanità – Medici (aprile 2005)

… … e i suoi limiti e i suoi limiti

“Se non abbiamo la sicurezza Se non abbiamo la sicurezza di essere stati di essere stati efficaciefficaci, ,

è inutile preoccuparsi di essere è inutile preoccuparsi di essere efficienti”efficienti”

Arcibald Cochrane

Efficacia terapeuticaVa intesa non solo come capacità di correggere parametri biochimici o funzionali alterati (efficacia clinica), ma soprattutto di migliorare la qualità della vita o allungare la sua durata (efficacia epidemiologica).

L’efficacia(efficacy / effectiveness)

Come per un qualunque intervento medico-sanitario, la prescrizione di un farmaco è appropriata se i benefici per la singola persona che lo riceve superano i rischi.

L’appropriatezza della L’appropriatezza della prescrizioneprescrizione

Le note AIFA:Le note AIFA:i principi ispiratorii principi ispiratori

“…le note si caratterizzano come strumenti di indirizzo volti a definire, quando opportuno, gli ambiti di rimborsabilità, senza interferire con la libertà di prescrizione. In alcuni casi esse tendono ad orientare le scelte terapeutiche a favore di molecole più efficaci e sperimentate rispetto a medicinali di seconda scelta per un profilo di efficacia e di sicurezza meno definiti…

…rivestendo il significato di un indispensabile sostegno ad una corretta attività professionale…

In definitivaIn definitiva

… Il senso delle note limitative rimane quello di essere strumento di appropriatezza intesa come impiego sicuro del farmaco e di una pratica prescrittiva che rispetta indicazioni cliniche per le quali,a certe condizioni d’uso, quel farmaco si sia dimostrato efficace .

NOTA 55NOTA 55

Gli obiettivi sono:1) Ottenere il successo terapeutico in caso

di infezioni gravi in ambiente extra-ospedaliero

2)Limitare l’induzione di meccanismi di resistenza,nei patogeni presenti in comunità

3) Le infezioni extra-ospedaliere sono suscettibili di un trattamento efficace con agenti a spettro piu’ ristretto, utilizzando farmaci per via orale

4) Nelle infezioni gravi per massimizzare l’efficacia della terapia antibiotica devono essere attentamente considerate le caratteristiche PK/PD delle molecole

Corretto impego delle C3G in Corretto impego delle C3G in ambiente extraospedalieroambiente extraospedaliero

Pazienti con diminuità funzionalità del tubo digerente clinicamente significativa

Pazienti con riduzione chirurgica del tubo digerente

Pazienti con malattie croniche,che subiscono frequenti recidive di patologie infette pregresse(BPCO,otite media)dove l’agente eziologico rientri nello spettro d’azione delle C3G(P.Aeruginosa,K.pneumoniae ..)

Prescrizione di C3G Prescrizione di C3G

Nel 2002 la domanda di Cefalosporine iniettabili è stata di 13 MILIONI di DDD,di cui 1 MILIONE per il trattamento delle infezioni HRTI(indicazione certamente non appropriata), e 8MILIONI per le LRTI,(solo in parte giustificata).

(Le DDD rappresentano per ciascuna sostanza la dose necessaria a coprire una giornata di terapia nell’adulto)

AMINOGLICOSIDIAMINOGLICOSIDI

Sono da usarsi in associazione con le beta-lattamine in pazienti ricoverati in RSA o strutture protette, o dimessi dall’Ospedale sottoposti a trattamento con antibiotici a largo spettro

NOTA 56NOTA 56

OBIETIVOPreservare l’utilizzo di questi antibiotici ai

casi di infezione grave e in assenza di alternative terapeutiche

Garantire la possibilità di proseguire se necessario a domicilio e a carico del SSN, una terapia mirata,iniziata in ambito ospedaliero.

Teicoplanina,Rifabutina

Aztreonam

Carbapenemi(meropenem,imipenem)

Spettro limitato Gram+

Gram- difficili

Ampio spettro,Gram+ e Gram -

Ertapenem Gram+ e Gram- non attivo verso Pseudomonas

Aztreonam

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Rifabutina

Teicoplanina

Classe A

OSP 2 H

OSP 1 H(ev)A(im)

OSP 1 H

A

A

Il principale risultato dell’uso inappropriato dei farmaci è quello di sottoporre i cittadini a un rischio inutile,a fronte di un beneficio atteso nullo, con la probabilità di andare incontro a una reazione avversa.

Un ulteriore preoccupazione è l’insorgenza dell’antibiotico-resistenza

RESISTENZARESISTENZA

I fattori principali dell’emergenza della resistenza sono stati identificati nella prescrizione e nell’utilizzo inappropriato degli antibiotici

ESBLESBL

In ambito extra-ospedaliero sono in aumento le infezioni sostenute da alcune Enterobacteriacee produttrici di beta –lattamasi a spettro allargato,a cui è opportuno riservare un appropriato trattamento farmacologico per evitare il rischio di induzione di resistenza

STRATEGIESTRATEGIE

Ottimizzazione delle terapie:1)Modifica d’uso2) Rotazione3) AssociazioniCreazione di nuove terapie

ANTIBIOTICIANTIBIOTICIanalisi dei consumianalisi dei consumi

( escluso formulazioni pediatriche)( escluso formulazioni pediatriche)

CONSUMO : confronto 2005 – 2006 in DDDCONSUMO : confronto 2005 – 2006 in DDD2005: 2.944.340 DDD2005: 2.944.340 DDD2006: 2.758.455 DDD2006: 2.758.455 DDD

ANTIBIOTICI

2,65

2,7

2,75

2,8

2,85

2,9

2,95

2005

2006

- 190.000 DDD- 190.000 DDD- 7%- 7%

CONSUMO 2006 suddivisione per classi CONSUMO 2006 suddivisione per classi Valori assoluti in DDD (espresse in migliaia)Valori assoluti in DDD (espresse in migliaia)

ANTIBIOTICIANTIBIOTICI

967

664

307260225

14547262117 8 60

100200

300400500

600700800

9001000

Fluochin

Macrolidi

CEF III-IV

Penicilline

PenProt

Fosfomicina

Cef II

Ketolidi

Teicopl

Aminogli

Tetracicline

Sulfamidici

CONSUMO 2006 suddivisione per classi CONSUMO 2006 suddivisione per classi Valori percentuali in DDDValori percentuali in DDD

ANTIBIOTICIANTIBIOTICI

FLUORO35,9%

MACRO24,7%

CEF3-411,4%

PEN9,7%

PENPROT8,4%

TETRA0,3%

SULFA0,2%

FOSFO5,4%

TEICO0,8%CEF2

1,7%

KETO1,0%

AMINO0,6%

CONSUMO 2006 suddivisione per VIA DI CONSUMO 2006 suddivisione per VIA DI SOMMINISTRAZIONE Valori percentuali in DDDSOMMINISTRAZIONE Valori percentuali in DDD

ANTIBIOTICIANTIBIOTICI

OS92,6%

IM-EV7,4%

SPESA TOTALESPESA TOTALE

4.500.000

4.600.000

4.700.000

4.800.000

4.900.000

5.000.000

5.100.000

5.200.000

2005 5.200.000

2006 4.750.000

B LATTAMINEB LATTAMINE

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

2005 1.175.225 860.000

2006 988.091 600.000

Penicilline protette Cefalosporine

MACROLIDIMACROLIDI

1.000.000

1.050.000

1.100.000

1.150.000

1.200.000

1.250.000

1.300.000

2005 1.271.851

2006 1.103.053

FLUOROCHINOLONIFLUOROCHINOLONI

0200.000400.000600.000800.000

1.000.0001.200.0001.400.0001.600.0001.800.000

2005 1.180.000

2006 1.776.000

ANTIMICOTICI TRIAZOLICIANTIMICOTICI TRIAZOLICI

340.000

360.000

380.000

400.000

420.000

440.000

460.000

2005 454.000

2006 390.000

FOSFOMICINAFOSFOMICINA

143.000

144.000

145.000

146.000

147.000

148.000

149.000

2005 149.000

2006 145.000

BETA LATTAMINEBETA LATTAMINE

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

2005 1.000.000 194.600 228.018

2006 840.000 194.600 194.350

Amoxicillina + ac. clavuc.

Ceftriaxone Cefixima

MACROLIDIMACROLIDI

0

200.000

400.000

600.000

800.000

2005 767.986 353.067 58.047

2006 671.643 358.508 51.799

Claritromicina Azitromicina Telitromicina

FLUORO CHINOLONIFLUORO CHINOLONI

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

2005 407.380 70.000 403.780 174.936 84.122

2006 405.812 60.000 400.000 150.570 130.544

Ciprofloxacina

Lomefloxacina

Levofloxacina

Moxifloxacina

Plurifloxacina

ANTIMICOTICIANTIMICOTICI

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

2005 290.000 158.000

2006 280.000 104.000

Fluconazolo Itraconazolo

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Apprezzare gli antibiotici come

“risorse preziose e finite”

è un cambiamento comportamentale cruciale necessario alla conservazione di questi farmaci

Grazie per l’attenzione !

Le infezioni delle vie respiratoriesono in aumento per:

•un diffuso e incongruo uso degli antibiotici, che haportato ad un aumento del fenomeno della resistenzabattericaed alla selezione di microrganismi un tempodi rara osservazione;

• l’elevata frequenza di soggetti con alterazioni deimeccanismi di difesa

• la comparsa di nuovi agenti infettivi(patogeniemergenti).

L. CASALI - MARZO 2005

CAPCommunity

Acquired Pneumonia

AECBAcute Exacerbation

of Chronic Bronchitis

LRTI: Lower Respiratory Tract LRTI: Lower Respiratory Tract InfectionsInfections

LRTI

La classificazione delle polmoniti consente un approccio

diagnostico e terapeutico aderente a quanto si osserva

realmente nella pratica clinica

Tipica Atipica

Acquisita in comunità

Manovre estrumentazione

chirurgica

Personalesanitario

Contaminazioneambientale

Nosocomiale Immunocompromesso

POLMONITE

P.cariniiCytomegalovirusAspergillus spp.Candida spp.M.tuberculosis

S.pneumoniaeH.influenzae

M.pneumoniaeC.pneumoniaeC.psittaci

P.aeruginosaBacilli Gram -L.pneumophilaS.aureus

INCIDENZA DI CAP PER FASCE DI ETA’INCIDENZA DI CAP PER FASCE DI ETA’Le fasce al di sotto dei 10 anni ed oltre i 65 Le fasce al di sotto dei 10 anni ed oltre i 65

anni sono quelle maggiormente colpiteanni sono quelle maggiormente colpite

0

5

10

15

20

25

30

0 5 10 15 20 25 60 65 70 75Età (anni)

Incidenza ( x 1000/ anno )

Eziologia delle CAP in Eziologia delle CAP in funzione dell’età del pazientefunzione dell’età del paziente

ETA’(anni) *Gram positivi

^Gram negativi

°Atipici Virus

<10 10-20 5 20 60

11-30 60 5 30 5

31-65 60 30 5 5

>65 35 60 5 5

PATOGENI (%)

*S. pneumoniae, S.aureus ^H. influenzae, M. catarrhalis °M.pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila

L. CASALI - MARZO 2005

Altri agenti eziologici Altri agenti eziologici nelle polmoniti nelle polmoniti

extraospedaliereextraospedalierePseudomonas Aeruginosa:Pseudomonas Aeruginosa: presente presente quando sussistono condizioni quali BPCO, quando sussistono condizioni quali BPCO, insufficienza respiratoria, tracheostomia. insufficienza respiratoria, tracheostomia. Degenza in terapia intensivaDegenza in terapia intensiva

Stafilococco Aureo:Stafilococco Aureo: polmoniti post- polmoniti post-influenzali. Ruolo importante soprattutto influenzali. Ruolo importante soprattutto nell’infanzia e negli stati di nell’infanzia e negli stati di immunodepressioneimmunodepressione

Origine polimicrobica:Origine polimicrobica: possibile in presenza possibile in presenza di fenomeni di aspirazione (ab-ingestis o dal di fenomeni di aspirazione (ab-ingestis o dal naso)naso)

Coxiella burnetii:Coxiella burnetii: focolai endemici focolai endemici

L. CASALI - MARZO 2005

Magliano, GIMMOC 2000

Haemophilus parainfluenzae (n=205)

9,7%Moraxella catarrhalis (n=222)

10,6%

Streptococcus pneumoniae (n=913)

43,5%Haemophilus Influenzae (n=761)

36,2%

Principali patogeni respiratori Principali patogeni respiratori isolati isolati in Italiain Italia

Eziologia delle CAP Eziologia delle CAP trattate trattate a domicilioa domicilio

Patogeno % pazienti affetti

S. pneumoniaeH. influenzae

M. pneumoniaeC. pneumoniae

Sconosciuto

4-141-5

11-385-1039-56

Eziologia delle CAP Eziologia delle CAP trattate trattate in ospedale (non in UTI)in ospedale (non in UTI)

Patogeno % pazienti affetti

S. pneumoniaeH. Influenzae

S. aureusL. pneumophilaM. pneumoniaeC. pneumoniae

Bacilli Gram negativi

13-354-101-41-4

1-181-182-6

Fattori di rischio per Fattori di rischio per specifiche eziologiespecifiche eziologie

Età > 65 aaTerapia con beta-lattamiciAlcolismoImmunosoppressioneComorbidità multipleContatti con bambini (asili nido, scuole materne)

Residenza in casa di riposoMalattie cardio-polmonariComorbidità multipleTerapia antibiotica recente

Alterazioni strutturali del polmone(bronchiectasie)Terapia steroidea (prednisone >10 mg/die)Terapia antibiotica a largo spettro (per > 7gg nell’ultimo mese)Malnutrizione

Gram negativi enterici

Pneumococchi penicillino-resistentie farmaco-resistenti

Pseudomonas aeruginosa

Parametri e punteggi per la valutazione Parametri e punteggi per la valutazione del rischio secondo Fine e coll.del rischio secondo Fine e coll.

Paziente ambulatoriale

Valutazione della gravità

Diagnosi di polmonite infettiva

Paziente ospedalizzato

Esame obiettivoRx Torace

Sospetta polmonite

severa ( classe IV e V ) non severa ( classe I, II e III )

Paziente ambulatoriale (classe I, II e III )

No SI

Terapia empirica Terapia mirata

Identificato il patogeno ?

microscopia escreatocoltura escreato

(opzionali)

Età > 65 anni e/ocopatologie

Età < 65 anni

trattamento domiciliareterapia orale

Severa ?

Polmonite

•Amoxiclav.•Cefal.orali

•Fluorochinoloni•Amoxiclavulanico•Doxiciclina•Macrolidi

+ Macrolide

NO

CONSUMO 2006 suddivisione per CONSUMO 2006 suddivisione per classiclassi

ANTIBIOTICIANTIBIOTICI

FLUORCHINOLONI e MACROLIDI rappresentano, FLUORCHINOLONI e MACROLIDI rappresentano, insieme, insieme,

oltre il 60% di tutti i consumioltre il 60% di tutti i consumi

Rimane un notevole consumo di Cefalosporine di III Rimane un notevole consumo di Cefalosporine di III gen.gen.11%11%

Molto modesto il consumo di Tetracicline (0,3%) Molto modesto il consumo di Tetracicline (0,3%) e di Cotrimossazolo e di Cotrimossazolo

(0,2%)(0,2%)

Rilevante il consumo di Fosfomicina 5,5%Rilevante il consumo di Fosfomicina 5,5%