NeoplasieCos’è una neoplasia ?

Popolazione cellulare patologica generata da una cellula staminale geneticamente trasformata (cancer stem cell, CSC) e capace di replicarsi autonomamente.

L’evento neoplastico è generato da mutazioni genetiche che si sommano fino a realizzare una linea cellulare autonoma

NeoplasieCellule neoplastiche

1. attività proliferativa autonoma2. differenziazione alterata in tutti i suoi caratteri

(compresi quelli morfologici)3. alterate relazioni con il microambiente circostante

dovute a produzione di molecole diverse da quelle della cellula normale

I tumori sono pertanto un gruppo di patologie estremamente eterogeneo per caratteri morfologici, funzionali e proprietà biologiche

NeoplasieNeoplasie benigne

Crescono lentamente e rimangono localizzate

Il danno all’ospite è assente o legato alle dimensioni, alla sede anatomica o alla produzione di molecole (ormoni)

Es. Nevo cutaneo; leiomioma uterino; meningioma intracranico

NeoplasieNeoplasie maligne

Crescono rapidamente e presentano aggressività sia locale (attraverso l’infiltrazione e la distruzione dei tessuti limitrofi) che a distanza (metastasi); se non trattate portano a morte l’ospite

NeoplasieDifferenze morfobiologiche

N. Benigne• Mitosi rare e tipiche• Maturazione tessuto• Forma regolare• Vascolariz. Scarsa• Non infiltrazione • Non metastasi

N. Maligne• Mitosi frequenti e

atipiche• Non maturazione tessuto• Forma irregolare• Vascolar. abbondante• Infiltrazione presente• Metastasi

Neoplasie benigne

Fibroadenoma della mammella

Neoplasie maligne

Carcinoma della mammella

NeoplasieDifferenze cliniche

Neoplasie benigne• Crescita lenta• Manifestazioni

cliniche locali o da secrezione ormonale

• Prognosi buona (tranne che per alcune sedi)

Neoplasie maligne• Crescita rapida• Manifestazioni

cliniche locali e sistemiche

• Prognosi infausta in assenza di terapia

Neoplasie maligneGrado di malignità (grading)

Le cellule di una neoplasia maligna sono caratterizzate da:

1. alterazione delle dimensioni2. incremento del contenuto di DNA (nuclei più

colorati all’osservazione)3. anomalie della disposizione della cromatina4. aumentato rapporto nucleo-citoplasma5. crescita disordinata 6. frequenti mitosi

Neoplasie maligneGrado di malignità (grading)

L’entità delle alterazioni morfologiche e della loro organizzazione è alla base del sistema di “grading” una classificazione delle neoplasie in base al grado di differenziazione valutato su due parametri

1. Grading citologico: grado di perdita di differenziazione della cellula neoplastica rispetto a quella normale

2. Grading istologico: misura le alterazioni strutturali del tessuto neoplastico rispetto al normale

Neoplasie maligneGrado di malignità (grading)

I sistemi di grading sono scale numeriche dove il valore più basso corrisponde alle forme meglio differenziate e viceversa

G1: neoplasia ben differenziataG2: neoplasia moderatamente differenziataG3: neoplasia scarsamente differenziataG4: neoplasia indifferenziata (anaplastica)L’anaplasia indica assenza di differenziazione

Neoplasie maligneStadiazione (staging)Diffusione delle neoplasie maligne

1. invasione dei tessuti circostanti per estensione diretta

2. diffusione attraverso i canali linfatici verso i linfonodi

3. diffusione per via ematica agli organi distanti

4. impianti all’interno di cavità sierose (peritoneo, pleura e pericardio)

Neoplasie maligneStadiazione (staging)

Disseminazione metastatica delle neoplasie maligne1. Diffusione per via linfatica: i vasi linfatici vengono

infiltrati alla periferia del tumore. La disseminazione segue le vie del drenaggio linfatico

2. Diffusione ematogena: le cellule neoplastiche raggiungono il torrente ematico attraverso la penetrazione dei capillari o indirettamente dopo il passaggio nei vasi linfatici. Si può verificare un’aggressione diretta sulla parete dei vasi venosi (quella delle arterie è più rara). Alcuni tumori (rene) possono crescere all’interno dei vasi venosi formando trombi neoplastici

Neoplasie maligneStadiazione (staging)

La stadiazione di una neoplasia maligna definisce lo stato di evoluzione della neoplasia nel singolo paziente ed ha un significato sia prognostico che in termini di approccio terapeutico

La stadiazione si basa sulle dimensioni del tumore primitivo, sull’estensione ai linfonodi regionali e sulla eventuale presenza di metastasi a distanza

Neoplasie maligneStadiazione (staging)

Il sistema di stadiazione più usato è quello sviluppato dall’Unione Internazionale contro il cancro (UICC) ed è definito TNM

1. T descrive lo stato di avanzamento locale del tumore attraverso la valutazione della dimensione e/o l’invasione locale

2. N descrive l’interessamento linfonodale regionale

3. M presenza o assenza di metastasi a distanza

Neoplasie maligneStadiazione (staging)

Esempio di stadiazioneCarcinoma del colonT1: neoplasia confinata alla mucosaT2: neoplasia estesa alla tonaca muscolareT3: neoplasia estesa alla tonaca sottosierosaT4: neoplasia che perfora il peritoneo o infiltra strutture

adiacentiN0: non metastasi linfonodaliN1: metastasi a 1-3 linfonodi N2: metastasi a 4 o + linfonodiM0: assenza di metastasi a distanzaM1: presenza di metastasi a distanza

Anatomia Patologica in oncologia (1)

• Diagnosi corretta con identificazione dell’istotipo tumorale in accordo con i modelli di classificazione conosciuti e standardizzati

• Stadiazione patologica della lesione• Eventuale caratterizzazione biologica della

lesione (es. carcinoma mammario) • Eventuali studi di biologia molecolare

Anatomia Patologica in oncologia (2)

• Diagnosi morfologica di recidiva locale o a distanza e valutazione di malattia residua dopo terapia (esempio focolai residui di carcinoma mammario dopo terapia neo-adiuvante)

• Raccolta di dati utili per studi epidemiologici (es. registri tumori)

• Riconoscimento di lesioni iatrogene

Anatomia Patologica in oncologia (3)

• Studio delle lesioni precancerose:Gruppo di quadri patologici con conosciuta ma variabile

potenzialità evolutiva (obbligata, probabile o rara) in senso neoplastico

Esempi: poliposi familiare del colon, lesioni displastiche della cervice uterina, iperplasia atipica dell’endometrio

Compito del patologo: identificare una lesione precancerosa attraverso l’identificazione di alterazioni morfologiche del tessuto (es. displasia)

Lesioni precancerose: nomenclatura (1)

• Iperplasia: aumento del numero delle cellule di un determinato tessuto per spostamento dell’equilibrio tra perdita e produzione cellulare.

Significato oncologico: basso, se non associate ad atipia citologica (es. iperplasia atipica dell’endometrio)

Lesioni precancerose: nomenclatura (2)

• Metaplasia:sostituzione di un tessuto maturo con altro diverso ma affine e anch’esso maturo (anomalia della differenziazione)

Reazione adattativa che può regredire dopo rimozione dello stimolo.

Non ha potenzialità maligna Es. metaplasia squamosa dell’epitelio bronchiale in

presenza di stimoli infiammatori (epitelio ciliato sostituito da epitelio squamoso)

Lesioni precancerose: nomenclatura (3)

• Displasia: insieme di modificazioni cito-architetturali di un tessuto la cui identificazione consente di attribuire un rischio concreto di evoluzione verso una neoplasia maligna

In pratica in una lesione displastica si possono riconoscere quadri morfologici intermedi tra una condizione normale ed una di chiara malignità

Lesioni precancerose: nomenclatura (4)

Le lesioni displastiche possono essere graduate generalmente come

1. Displasia lieve2. Displasia moderata3. Displasia severa4. Carcinoma in situ*

* Il CIS è una condizione di trasformazione maligna dell’epitelio ancora confinata entro la membrana basale e senza aspetti infiltrativi, quindi privo della capacità di generare

metastasi

Lesioni precancerose Cervice uterina

Gli studi sul carcinoma della cervice uterina hanno dimostrato che il principale agente causale è il virus del papilloma umano (HPV). Se ne conoscono diversi tipi ma solo alcuni sono associati con il carcinoma cervicale

1. Le infezioni da HPV 6,11,42 e 44 hanno un basso rischio di progressione

2. Le infezioni dei tipi 16,18,33 (HPV oncogeni) sono associate ad alto rischio neoplastico

Lesioni precancerose Cervice uterina

Le infezioni da HPV sono in genere transitorie e di breve durata. Una piccola percentuale di donne infettate continua a mantenere DNA virale nel genoma delle cellule cervicali (valutabile con metodiche di biologia molecolare)

Lesioni precancerose Cervice uterina

Le lesioni displastiche HPV correlate sono asintomatiche e vengono identificate con l’esame citologico degli strisci cervicali (PAP test).

La presenza delle lesioni viene confermata con l’esame istologico dei frammenti prelevati tramite biopsia

Lesioni precancerose Cervice uterina

Le lesioni precancerose della cervice (CIN: neoplasia cervicale intraepiteliale) vengono suddivise in tre gradi:

1. CIN 1: Le cellule displastiche occupano il terzo inf. dell’epitelio

2. CIN 2: le cellule displastiche occupano fino a 2/3 dello spessore dell’epitelio

3. CIN 3 (Carcinoma in situ): le cellule displastiche occupano oltre 2/3 dello spessore dell’epitelio

Lesioni precancerose Cervice uterina

In ambito citologico le lesioni da HPV visualizzabili nel PAP test vengono suddivise in

1. L-SIL (lesione squamosa intraepiteliale di basso grado)

2. H-SIL (lesione squamosa intraepiteliale di alto grado)

Lesioni precancerose Cervice uterina

Gli studi sulla progressione delle lesioni cervicali hanno concluso che:

• Le L-SIL anche non curate1. Regrediscono nel 60% dei casi2. Persistono in circa il 25% dei casi3. Progrediscono verso H-SIL nel 15%

Lesioni precancerose Cervice uterina

Le lesioni H-SIL (corrispondenti al CIN 3) hanno un elevato potere evolutivo verso il carcinoma infiltrante che varia a secondo delle statistiche dal 20 al 70%

L’incidenza del carcinoma cervicale è particolarmente elevata nei paesi in cui non viene praticato lo screening di massa tramite pap test

In Italia si è passati dai 34 casi annui per 100000 ab. del 1948 ai 10 casi annui del 1986

Lesioni precancerose Cervice uterina

Pap test L-SIL

Lesioni precancerose Cervice uterina

Esame istologico CIN 1 (displasia lieve)

Lesioni precancerose Cervice uterina

Pap testH-SIL

Lesioni precancerose Cervice uterina

Esame istologico CIN 2 (displasia moderata)

Lesioni precancerose Cervice uterina

Pap testH-SIL

Lesioni precancerose Cervice uterina

Esame istologico CIN 3 (displasia

severa)

Cervice uterina

Pap testCarcinoma infiltrante

Cervice uterina

Esame istologicoCarcinoma infiltrante