MODULO 2 Lezione 3 UVEITI INTERMEDIE. CASI CLINICI E ...o Floaters – Annebbiamento visivo o...

Antonio Mastromarino Oculista Borsista, S.S. Uveiti, S.C. Oculistica ASL 4 Chiavarese, Ospedale di Rapallo, Genova

MODULO 2 | Lezione 3

UVEITI INTERMEDIE. CASI CLINICI E INTRODUZIONE ALLA PATOLOGIA

2. Caso clinico infettivo: UVEITE INTERMEDIA E BORRELIOSI (MALATTIA DI LYME)

1. Caso clinico immunologico: UVEITE INTERMEDIA E SCLEROSI MULTIPLA

CASI CLINICI|ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO

• N.G. SESSO: maschile ETA’: 31 anni • ESORDIO : Agosto 2007 • SINTOMI: calo visus OS poi OD (1 mese dopo) • DIAGNOSI Uveite Acuta Granulomatosa ipertensiva (38

mmHg) bilaterale

Caso clinico immunologico 1

OOFundus: Snow-balls e placca fibrosa madreperlacea inferiore,

esiti vasculite settoriale con manicotti fibrosi perivasali

FAG Iperpermeabilità dei vasi retinici di tipo settoriale

EDEMA MACULARE CISTOIDE- Vasculite

segmentaria Retinica

DIAGNOSI NEUROLOGICA Paraparesi spastica

INDAGINI Esami ematici negativi Liquor Ipercellularità (10 cell/mm3) (V.N. 0.3-4)–Linfocitosi Iperproteinorrachia (0.74 g/l) (V.N. 0.13-0.52) Bande oligoclonali di IgG presenti (35%)= danno di barriera con sintesi addizionale di IgG

Ottobre 2007 Sintomi neurologici acuti: contrattura distonica AI Dx diffusasi poi all’AS Dx

PEV OD: morfologia e ampiezza normali OS: non riconoscibile Ottobre 2008

CV OD: normale OS: globale riduzione della sensibilità

in sede sopra- e sotto- tentoriale, del corpo calloso, del peduncolo cerebellare, fronto-parietale dx

aree iperintense in SE T2 e Turboflair aree ipointense in T1

TURBO FLAIR

gri ©

Ottobre 2009

Gennaio 2011

Diagnosi Uveite Intermedia associata a sclerosi multipla (SM)

NOTE DI EPIDEMIOLOGIA

UVEITE 0.6-2.2% dei pazienti con SM

Uveite Intermedia 8-16% dei pazienti ha la SM

SM 1% dei pazienti con UI

ESORDIO SM 35-56% U 25-65% Contemporaneamente 15-20%

Eta’ Media 32 anni

SESSO Preponderanza del sesso femminile (sec. Foster: femmine bianche tra 20-50 anni)

o Associazione tra UI e SM è più frequente oltre i 25 anni d’età o Associazione con HLA-DR2 e allele HLA-DR15 certa con SM, non ancora

dimostrata con UI

Sclerosi multipla: malattia infiammatoria a genesi multifattoriale ed eziologia attualmente ignota in cui fattori immunomediati, post-infettivi (virali), ambientali, geografici

inducono una perdita assonale conseguente a lesioni demielinizzanti nella sostanza bianca in sede

periventricolare, cerebellare, midollare e dei nervi ottici.

Non è dimostrato un rapporto temporale specifico di esordio sia x SM sia x UI.

CARATTERISTICHE DELLE UVEITE ASSOCIATA A SM

UVEITE: 0.6-2.2% dei pazienti con SM

A Uveite anteriore cronica 85-94% Bilaterale 56% Granulomatosa con kerato-precipitati grossi e sinechie posteriori -- Ricorrente B Uveite Intermedia Forma classica: 40-81% Periflebite retinica fattore di rischio accertato per avere nuove recidive di SM Complicanze più frequenti: Cataratta e Edema Maculare Cistoide (EMC) Diagnosi Differenziale mediante indagini specifiche x ogni sindrome, con tutte le sindromi associate a malattie del SNC: Sarcoidosi, Behcet, VKH, Lue, Lyme, TBC, Masquerade Syndrome

DECORSO: benigno senza significativa perdita visiva nella > parte dei casi se trattata adeguatamente

TERAPIA: nell’U associata a SM si è dimostrato utile il trattamento con IF β 1 b

1 - Puntura Lombare sintesi intratecale di Ig e bande di Ig oligoclonali 2 - PEV > LATENZA e < AMPIEZZA –> fase acuta > LATENZA –> fasi successive anche in pz. asintomatici 3 - RMN T2 iperintensità localizzate ovalari lungo i vasi encefalici o nella sostanza bianca.

DIAGNOSI

1. Caso clinico immunologico: UVEITE INTERMEDIA E SCLEROSI MULTIPLA

2. Caso clinico infettivo: UVEITE INTERMEDIA E BORRELIOSI (MALATTIA DI LYME)

CASI CLINICI|ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO

• Femmina di 58 anni • Improvviso annebbiamento visivo OD • Anamnesi febbre (40°C) + turbe respiratorie che necessitarono di breve

ricovero 10 gg prima • Esame Oculare

OD segmento anteriore normale – normale IOP

AV PERCEZIONE LUCE FUNDUS papilledema con distacco sieroso bolloso al polo posteriore con aspetto “a stella maculare” OS segmento e fundus normali

Caso clinico infettivo 2

24/08/09

OCCHIO DESTRO: FA + OCT - leakage del nervo ottico con distacco bolloso al polo posteriore

gri ©

RMN ENCEFALICA

TAC ENCEFALICA

PEV OD PERIMETRIA OD

Caso clinico infettivo 2 INDAGINI Pi

i © 2

gri ©

Normali o negativi ad eccezione di

PCR per Borrelia Burgdoferi Agente eziologico della malattia di Lyme trasmessa dalla zecca

della famiglia Ixodes DIAGNOSI: Uveite Intermedia Infettiva da Borreliosi

Caso clinico infettivo 2 ESAMI EMATO-CHIMICI E LIQUOR

• Ceftriaxone 1 gr x 2 /die i.v. x 10 giorni poi 1 gr/die i.m. x 10 giorni

• Metilprednisolone 500 mg x 2/die i.v. x 5 gg. • Prednisone 50 mg/die os x 10 gg. Scalando poi

lentamente

• RESULTS beginning VA (21/08/09) LIGHT PERCEPTION

• final VA (6/10/09) 0.8

Caso clinico infettivo 2 TRATTAMENTO Pi

i © 2

gri ©

Caso clinico infettivo 2

Sino ad oggi le manifestazioni oculari della malattia di Lyme sono state riportate raramente in letteratura.

E’ una malattia progressivamente sempre più frequente

specie nelle aree rurali.

La Lyme Borreliosi può causare lesioni oculari che richiedono un precoce trattamento.

Gli oftalmologi devono tener presente le manifestazioni

precoci e tardive di questa “nuova grande imitatrice”

1. Generalità e quadro clinico

2. Inquadramento diagnostico

3. Principali complicanze

UVEITE INTERMEDIA | INTRODUZIONE ALLA PATOLOGIA

4. Cito- e Istopatologia

6. Diagnosi differenziale

7. Terapia

5. Evoluzione

Corrisponde alla flogosi del vitreo anteriore, dei corpi ciliari e della retina periferica

Definizione 1

Da: Uveitis: text and imaging – Jaypee Ed. 2009

COROIDE

CORPO CILIARE

Note di epidemiologia 1.1

INCIDENZA 1 / 15000

INCIDENZA ANNUALE 1,4 / 100.000

CASI DI UVEITE INTERMEDIA/ CASI DI UVEITE

8 – 22%

RAPPORTO MASCHI / FEMMINE 54 : 46

Età MEDIA 23 – 28 ANNI

• Entità non infettive: SARCOIDOSI - SCLEROSI MULTIPLA - LINFOMA INTRAOCULARE

• Entità infettive: TUBERCOLOSI – MALATTIA DI LYME – LUE – TOXOPLASMOSI – TOXOCARIASI EBV – MAL DA GRAFFIO DI GATTO

Cause 1.2

• Il 9,7 % dei pazienti con Pars Planite è affetto da Sarcoidosi

• L’ 8 – 16% dei pazienti con Uveite intermedia ha la Sclerosi Multipla

• Il 10-20% dei pazienti con Linfoma Intraoculare presenta all’esordio segni e sintomi di uveite Intermedia

(Zierhut et al. DEV Ophtalmol.1992)

(Mallinowski et al. Ophtalmology. 1993)

(Slepmann K et al Klin Monatsbl Augenheilkd 2004)

Cause 1.2

o Floaters – Annebbiamento visivo o Raramente grave calo visus dovuto ad addensamento del vitreo o a

grave edema maculare

o Camera anteriore in quiete o talora con fini precipitati cheratici o Sinechie posteriori rare o Caratteristica tipica è la vitreite variabile da tracce a 4 + o Aggregati giallo-biancastri a palla di neve (snow balls) intravitreali di

tipo infiammatorio nel vitreo periferico per lo più inferiore o Essudati a livello della pars plana inferiore (snow banks) che nei casi

gravi sono estesi su 360°nella periferia retinica ed è associato ad una malattia più aggressiva

o Alterazioni retiniche: tortuosità delle venule e delle arteriole con vasculite periferica e loro inguainamento (vene periferiche), neovasi papillari e periferici e distacco retinico, EMC

Cellule per campo Grado

Sintomi e segni oculari 1.3

SINTOMI

Inquadramento diagnostico 2

OPACITA’ VITREALI INFIAMMATORIE

ADDENSAMENTI VITREALI A PALLA O A

VASCULITE RETINICA

PERIFERICA

PERIVASCULITE RETINICA SEGMENTARIA

• Cataratta (sottocoppa posteriore) • Edema Maculare Cistoide (EMC) • Cheratopatia a Bandelletta • Glaucoma secondario • Emovitreo • Distacco Retinico Regmatogeno

Mallinowski et al. Ophtalmology. 1993

Principali complicanze 3

EDEMA MACULARE CISTOIDE

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

ANOMALIE NEOVASCOLARI

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

SNOW BALLS cellule epitelioidi, cellule Infiammatorie cellule giganti, macrofagi SNOW BANKS materiale fibrogliale, linfociti T, iperplasia epiteliale, neovasi

Cito- e Istopatologia 4

Smith et al. Trans Am Acad Ophtalmol Otolaryngol (Paris) 1997 Manohar Babu B et al Indian J ophthalmol 2010

Evoluzione 5

10% SINGOLO EPISODIO

60% FORMA RECIDIVANTE 30% FORMA CRONICA

• Opacità vitreali Endoftalmite endogena, Amiloidosi, Linfoma

• Perivasculite Mal. di Eales, Sarcoidosi, Mal. di Behçet

• Granulomi periferici Toxocariasi

• Spill over anteriore Uveite anteriore non granulomatosa

Diagnosi differenziale 6

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• STEP 1 STEROIDI PERIOCULARI o INTRAOCULARI (se forma monolaterale)

• STEP 2 STEROIDI SISTEMICI (se forma bilaterale, complicata da EMC e con intensa vitreite)

• STEP 3 IMMUNOSOPPRESSORI (se la forma è refrattaria ai precedenti trattamenti)

• STEP 4 AGENTI BIOLOGICI (anti TNF alfa) e INTERFERONE alfa (come trattamento secondario alle forme refrattarie)

• STEP 5 VITRECTOMIA (per trattare le complicanze)

Diretta al motivo causale e con l’esclusione di patologie neoplastiche. Le forme blande e senza importanti complicanze vanno sorvegliate senza trattarle,

mentre la terapia non specifica è la seguente:

Terapia 7

• Indicazioni

• OPACITA’ ENDOVITREALI CRONICHE

• MEMBRANE VITREALI

• DISTACCO RETINICO TRAZIONALE

• PUCKER

• EMOVITREO

VITRECTOMIA

Terapia 7

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