Post on 18-Feb-2019
Scompenso Cardiaco in Emilia Romagna
Modelli gestionali tra ospedale e territorio
Gian Paolo Gambarati
Reggio Emilia 20 e 27 Giugno 2012
E’ difficile fare lo screening per lo Scompenso cardiaco
La malattia riconosce molteplici condizioni di rischio, spesso “gestite” da medici con scarsa “sensibilità” allo SC
Manca un esame con ALTO Potere Predittivo Positivo ed attualmente accessibile a tutti ed a basso costo
“ Di fronte alla nuova pandemia…”
……lo Scompenso Cardiaco in Italia……
•• Prev. 0.3Prev. 0.3--2%/Incidenza: 0.12%/Incidenza: 0.1--0.2% 0.2%
•• 87.000 nuovi casi/ anno87.000 nuovi casi/ anno
•• A 5 anni la % di mortalitA 5 anni la % di mortalitàà èè circa 50%circa 50%
•• Oltre il 50% ha piOltre il 50% ha piùù di 65 annidi 65 anni
•• Un terzo ha un etUn terzo ha un etàà fra 65 e 74 annifra 65 e 74 anni
•• Un anziano su 10 Un anziano su 10 èè a rischioa rischio
•• In Italia In Italia èè il Iil I°° DRG medico per i ricoveri DRG medico per i ricoveri ospedalieriospedalieri
In continuo aumento
Italian Heart Journal 2003; 4: 232-6
Infermiere
CardiologoMedico di famiglia
Medico Internista
Bisogni Bisogni di salutedi salute
del Paziente del Paziente
ContinuitContinuit àà assistenziale / Assorbimento Risorseassistenziale / Assorbimento Risorse
Com
ples
sit
Com
ples
sit
ààTERRITORIOTERRITORIO
Area Cure PrimarieArea Cure PrimarieOSPEDALEOSPEDALE
Area Cure SecondarieArea Cure Secondarie
Sistema dellaDegenzialità
Intensiva(High Care)
CARDIOLOGIA
ALTA MEDICALIZZAZIONE
• Problema acuto a grande rischio
• Problema di rilevante complessità diagnostico-terapeutica
• TitolaritTitolarit àà del del Cardiologo e/o altri Cardiologo e/o altri specialisti Osp.specialisti Osp.
Sistema della DegenzialitàEstensiva (Low Care)
•Unità per lo SC•Ambulatori dedicati
•Day Hospital/Day Service
MEDIA MEDICALIZZAZIONE
• Problema cronico instabile o riacutizzato
• Fragilità sociale
• Riabilitazione e recupero funzionale
• Lungodegenza post-acuti
• TitolaritTitolarit àà del Cardiologo o del Cardiologo o altri specialisti, in stretta altri specialisti, in stretta collaborazione con collaborazione con personale personale infermieristicoinfermieristico e MMGe MMG
Sistema delle Cure Domiciliari
Rete degli ambulatori dei MMG, ADI, ecc.
BASSA MEDICALIZZAZIONEINTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA
• problema acuto a piccolo rischio• Problema cronico stabile• Controllo terapia farmacologica• Prevenzione instabilizzazioni
• TitolaritTitolarit àà MMG + ADIMMG + ADI
Il circolo vizioso della gestione dello scompenso c ardiacoIl circolo vizioso della gestione dello scompenso c ardiacoèè esperienza di tutti come il esperienza di tutti come il pz con SC cronico, soprattutto i pipz con SC cronico, soprattutto i pi ùù compromessi, anziani, con molte comorbiditcompromessi, anziani, con molte comorbidit àà, entrino spesso in un circolo , entrino spesso in un circolo vizioso di percorsi ed accessivizioso di percorsi ed accessi …….. Che li portano in prima istanza dal MMG.. Che li portano in prima istanza dal MMG
Domicilio
Medico di famiglia
Pronto Soccorso
Ricovero
dispnea↑↑↑↑ peso
Lasix per os
Lasix e.v. o ricovero
diurisi e dimissione
SCOMPENSO CARDIACO
TASSI DI RITASSI DI RI--OSPEDALIZZAZIONE PER CHFOSPEDALIZZAZIONE PER CHF
RICH MW, AM J GERIATR CARDIOL 2003
AUTORE ANNO ETA’
(anni)
TEMPO DI OSSERVAZIONE
TASSO DI RI-OSPEDALIZZAZIONE
GOODING 1985 > 65 6 mesi 36%
RICH 1988 > 70 3 mesi 29%
VINSON 1990 > 70 90 giorni 47%
KRUMHOLZ 1997 > 65 6 mesi 44%
PHILBIN 1999 media 76 6 mesi 46%
Lo studio Temistocle come strumento di analisi dei percorsi extraospedalieri del paziente con SCC
• Follow-up non sistematico (Medicina 49%, Cardiologia 68%)
• Non sembra emergere un percorso diagnostico-terapeuticointegrato tra ospedale e territorio, in continuità assistenziale
• 40% dei fattori precipitanti lo SCC sarebbero rimuovibili (terapie inappropriate, compliance, PA non controllata, stile divita inadeguato)
TEMISTOCLE(hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople)
Di Lenarda A et al, Am HJ 2003
S.C. cause di reospedalizzazione (%)
Erhardt LF, Lancet 1988
8
15
14
10
17
3535
2121
16
Aritmie
Infezioni
Compliance
Angina
Iatrogene
Terapia inadeguata
Follow-up inadeguato
Mancanza supporto sociale
Come migliorare l’organizzazione per la cura dei pazienti con Scompenso Cardiaco ?
Il Paziente conScompenso
Cardiaco
Gestione integrata Cardiologo e MMG :• addestramento MMG• Assistenza Domiciliare Infermieristica• Ambulatorio Scompenso cardiaco
Linee Guida della gestione dello SC• Uso degli strumenti diagnostici idonei• Maggior e appropriato uso della terapia
farmacologica
•Costante aumento
prevalenza ed
incidenza dello SC
•Frequente
necessità di
ricovero o
riospedalizzazione
•Riduzione
ricoveri
•Riduzione
mortalità (?)
•Migliore
qualità vita
valutazione periodica da MMG
Accessi programmati a Struttura di Struttura di riferimento riferimento
ambulatoriale ambulatoriale (dedicati)(dedicati)
presso le Cardiologie
presa in carico per Day HospitalDay Hospitalterapeutico (terapie infusive e programmi training)
periodi di ricovero presso Strutture di RiabilitazioneStrutture di Riabilitazionecon degenza se instabilizzazione e per rieducazione motoria
rientro presso MMG
ricovero presso UTIC o Degenza ricovero presso UTIC o Degenza Cardiologica per scompenso complicatoCardiologica per scompenso complicato
scompenso instabile e refrattario in lista per trapianto ����accessoUnità di Cura Intensiva presso Centro Trapianti
Federazione Italiana di Cardiologia: “STRUTTURA E ORGANIZZAZIONE FUNZIONALE DELLA CARDIO LOGIA”
Ital Heart J 2003; 4 (11)
Il percorso del paziente con scompenso cardiacoIl percorso del paziente con scompenso cardiaco
Interventi che hannoridotto la mortalità
� ACE-I(ACE-I + ARBs) : CONSENSUS-1, SOLVD, V-HeFT-2, SAVE, TRACE,
AIRE, CONSENSUS-2, SMILE, Val-He-FT, CHARMS.
� Betabloccanti MCD, ANZ, CIBIS, CIBIS-II, MERIT-HF, COPERNICUS,
CAPRICORN, COMET.
� Antialdosteronici RALES, EPHESUS.
� Disease management ed educazione del
paziente; Self-Management., McAlister
� Chirurgia delle coronarie
� ICD MADIT I e II, DEFINITE, SCDHeF .
� CRT CARE-HF.
� Sistemi di assistenza meccanica REMATCH.
� Trapianto cardiaco.
Modelli Gestionali
� Modelli incentrati su strutture cardiologiche dedicate
� Modelli basati sulla gestione infermieristica
� Modelli multidisciplinari
Modelli gestionali strutturati proponibili
• Modelli incentrati su strutture specialistiche cardiologichespecialistiche cardiologiche
� Unità per lo Scompenso cardiaco
� Ambulatori dedicati a gestione cardiologica
• Modelli coinvolgenti il personale infermieristicoinfermieristico
• Modelli coinvolgenti i MMG e ADIMMG e ADI: gestione domiciliare
Punti centrali comuni a tutte le esperienzePunti centrali comuni a tutte le esperienze:
•Continuità assistenziale
•L’approccio integrato e condiviso
•L’educazione del pz ed il suo coinvolgimento
Finalità:
• Miglioramento efficacia terapeutica
• Gradimento da parte del paziente (QdV)
• Riduzione delle Ospedalizzazioni
• Miglioramento sopravvivenza (?)
• Contenimento dei costi
Modelli gestionali
L’assistenza al paziente con SC
Modelli gestionali per lo SCModello Modello ““ Ambulatorio dedicatoAmbulatorio dedicato ””
Rete ANMCORete ANMCO degli ambulatori dello scompenso:435 pz (322 M), 62+11 aa, 44% CF III-IV;
Controllo pre - post (anno)
• Educazione dei medici curanti/pazienteEducazione dei medici curanti/paziente
Cacciatore G et al 1998
•• Ottimizzazione della terapiaOttimizzazione della terapia:- ACE-i 88% vs 70% (p<0.05)- dose Enalapril: 18 mg vs 11mg /die- Beta-bloccanti: 16%16% vs 6%6% (p<0,05)
• Classe NYHAClasse NYHA: II--IIII: 301 vs 225; IIIIII--IVIV:132 vs 210 (p<0,01)• RicoveriRicoveri: 111 vs 518 anno precedente (p<0,05)
LL’’ambulatorio ambulatorio ““ dedicatodedicato ”” allo Scompensoallo Scompenso
� Pazienti Dimessi dallPazienti Dimessi dall’’Ospedale Ospedale
�� ““OttimizzazioneOttimizzazione”” della della terapia terapia
�� Rinforzo dellRinforzo dell’’educazione alleducazione all’’autogestioneautogestione
�� Verifica della complianceVerifica della compliance
�� Garanzia di supporto psicologico Garanzia di supporto psicologico
�� Verifica dei progressi e del raggiungimento degli obiettivi Verifica dei progressi e del raggiungimento degli obiettivi
(stabilizzazione, (stabilizzazione, ““reverse remodelingreverse remodeling””,,↑↑ C.F. adeguatezza delC.F. adeguatezza del
““piano assistenzialepiano assistenziale””))
FlessibilitFlessibilit àà degli appuntamentidegli appuntamenti
Coinvolgimento degli altri Coinvolgimento degli altri ““ partnerspartners ””(MMG, Consulenti specialisti, Servizi sociali)(MMG, Consulenti specialisti, Servizi sociali)
Impact of a comprehensive heart failure management prog ram on hospital readmission and functional status of patie nts with advanced heart failure
Riammiss. 6 mRiammiss. 6 m : 62 (p) vs 429 (c) -- 85%85% p<0,001Classe funzionaleClasse funzionale : 49% sono passati in CF I-II p<0,001
CapacitCapacit àà funzionalefunzionale : 15.2 vs 11 ml/Kg/m; p<0,001
Fonarow - JACC 1997; 30 : 725-32
214 pz. 52+10 aa, 81%M, CF IIICF III--IV, FE 21%,IV, FE 21%,MVO2 11+3,6 ml/Kg/min, valutati per HTx
InterventoIntervento : (p) di ottimizzazione della terapia (ACE-i e diuretico) + educazione del paziente (cardiologo+infermiere) vs controllo (c): ricoveri nei 6 mesi precedenti nello stesso gruppo
-- 85%85%
UCLA University di Los Angeles
Conclusioni:1) ridotta applicabilità del modello in questi pz anziani con comorbidità e molto compromessi;2) necessità di intervento mirato (domiciliare?)
Ekman -Eur H J 1998
158 pz, etetàà media 80 aamedia 80 aa svedesi 79 (PA) 79 (UC)Protocollo: programma ambulatoriale (PA) di gestione post-dimissione (infermiere + medico)vs follow-up convenzionale (UC)
PA UC Riammissione 180 gg: 38 vs 36 p=nsGiorni degenza: 26 vs 18 p=nsMortalità: 27% vs 22% p=nsDrop-out: 23/79 (29%) nel gruppo PA
Sveziaa
107 pz età media 68 a: NYHA III-IV; E.F:37%
Programma: F.U presso ambulatorio infermieristico con supporto Cardiologico a frequenza descrescente; supporto educativo, monitorizzazione clinica intensiva, verifica dell’aderenza, autogestione diuretici
Confronto con i 6 mesi precedenti6 mesi precedentil’arruolamento
Ricoveri a 6 mesi : Ricoveri a 6 mesi : -- 70%70%
Miglioramento classe funzionaleMiglioramento classe funzionale
Ital Heart J 2002
Il limite intrinseco del modello gestionale Il limite intrinseco del modello gestionale esclusivamente ambulatorialeesclusivamente ambulatoriale
Difficolta' a gestire in modo ottimale pazienti con particolare profilo clinico:
• Eta' avanzata• Classe NYHA avanzata• Comorbidita’• Deficit cognitivo• Non autosufficienza(difficoltà nell'uso dei trasporti e negli spostamenti,
assunzione di farmaci, controllo della dieta)
� Modello organizzativo finalizzato alricovero.
� Limitato nel tempo (di norma 12 ore).
� Prestazioni complesse con ausiliostrumentale.
� Diagnostiche e Terapeutiche.
� Monitorato e sorvegliato.
� Implementabile e adattabile.
Day Hospital Cardiologico Dedicato
Modelli gestionali per lo SCModelli gestionali per lo SC
Capomolla S. J Am Coll Cardiol 2002;40:1259–66
133 pz; etetàà media 58media 58
NYHA II: 67%; NYHA III/IV: 33%
294 accessi; 317 interventi
Reospedalizzazioni: Reospedalizzazioni: -- 83%83%
Morte cardiaca: Morte cardiaca: -- 81%81%
Risparmio: 1068 Risparmio: 1068 $ $ /QALY/QALY
Intervento: MontescanoIntervento: Montescano•Telemonitoraggio parametri vitali
•Timing di accesso score di rischio
•Educazione sanitaria
•Team: infermiere e supporto cardiologico
Day_Hospital
Modelli gestionali proponibili oggi
• Modelli incentrati su strutture specialistiche cardiologichespecialistiche cardiologiche� Unità per lo Scompenso cardiaco
� Ambulatori dedicati a gestione cardiologica
� Day Hospital. Day Service
• Modelli multidisciplinari coinvolgenti Medici specialisti , MMGMMG, , InfermieriInfermieri e e ADIADI:
la gestione prevalentemente domiciliare
190 pz. >65 aa (media 76), 80 (P), 110 (UC)
ProtocolloProtocollo : randomizzato, (P) di educazione pre-e gestione post-dimissione (infermiere HFC)vsvs f-up convenzionale(UC); follow-up: 1 anno
P UC Riduzione riosp. Riduzione riosp. : 54% 39% ((-- 15%)15%) p=nsGiorni alla riosp.Giorni alla riosp. : 141141 106106 (+33%) p<0,05Giorni degenzaGiorni degenza : 4.2 8.2 ((-- 49%)49%) p<0,07ACE inibitoriACE inibitori : 75%75% 52% p<0,05MortalitMortalit àà:: == 30% vs 28%30% vs 28%
Riduzione dei costiRiduzione dei costi : 1300 $ /pz (p=0,07) Cline C - Heart 1999
(+33%)
Sveziaa
La gestione integrata (disease manegement) dello Scompenso Cardiaco è chiaramente superiore
alla gestione tradizionale
Stewart S et al: Home-Based intervention in Congestive Heart Failure.
Long-Term Implications on Readmission and Survival. Circulation 2002
Re-ospedalizzazioni - 16%
Studio Australiano
Home based intervention dove un ‘infermiera, oltre alla visita di controllo, visitava a domicilio il paziente e svolgeva un attenta educazione sul riconoscimento dei sintomi,
supporto sociale,
Usul care con controllo specialistico ospedaliero e MMG entro 14 gg dalla dimissione;
La gestione integrata (disease manegement) dello Scompenso Cardiaco è chiaramente superiore alla
gestione tradizionale
Stewart S et al: Home-Based intervention in Congestive Heart Failure. Long-Term Implications on Readmission and Survival. Circulation 2002
+4%
+11%sopravvivenza a
197 pz et197 pz etàà media 73 a; III/IV NYHAmedia 73 a; III/IV NYHA
Intervento: Infermiere/ MMG (132)MMG (132) + supporto cardiologico
F.U : viste ambulatoriali, domiciliari, telefonico
Reosp = 64% vs 59%Reosp = 64% vs 59%
MortalitMortalit àà = 19% vs 24% (UC)= 19% vs 24% (UC)
Reosp. ripetute: Reosp. ripetute: -- 64%64%
Miglioramento qualitMiglioramento qualit àà vita (vita ( ↑↑↑↑↑↑↑↑QOL)QOL)
Eur Heart J 2002; 23:139
New Zealand
Programma 3 mesiProgramma 3 mesi : team multidisciplinareteam multidisciplinare; terapia cardiologica ottimizzata predimissione, programmi di educazione sanitaria intensiva di infermieri specializzati, impostazione dietologica personalizzata, dimissione programmata,assistenza sociale F.UF.U : visite domiciliari, contatti telefonici da parte del personale infermieristico
MortalitMortalit àà = effetto neutro= effetto neutro
282 pz anziani (età media 79) con SC moderato
-- 44%44%
N Engl J Med 1995;333:1190
reospedalizzazionireospedalizzazioni
Jewish Hospital at Washington University ;
Riegel B J Card Fail 2000
“Functional status, comorbidity, age are usefull for identifying subgroups of HF patients in whom a multidisciplinary DM approach can decrease acute care resource use and improve HRQL.”
240 pz, 72.6±11 a, 43.8% CF III
Classe II: maggiore efficaciamaggiore efficacia; costi totali ; costi totali -- 68%, costi SC 68%, costi SC --29%.29%.Classe III-IV: efficacia nei pz >75 aa con comorbidità moderata.
Migliore QdV (p=.006)Classe Classe I:I:costi totali +288%+288% Costi SC +14 volte+14 volte. Peggioramento Peggioramento QdVQdV (p=.01).
European Heart Journal (2004)
54 articles, comprising 27 randomised and 27 non-ra ndomised controlled studies
The studies were published from 1993 through 2003. Of the 27 studies, 13 came from the USA. Study size ranged from 34 to 1966, with half of studies not exceeding 200 subjects
…interventions were more variable with regard to place of commencement (in the hospital or after discharge), type of organising care (home visit or out-patient visit to clinic), and duration (ranging from a single home visit or duration of a single week to interventions lasting 12 months)
patients ≥ 65 years
(a) Heart failure or cardiovascular readmission
(b) all cause readmission
(c) readmission or death
Mortalità e Ospedalizzazione:
RR 0.82RR 0.82 95% CI:0.72-0.94 RRR: 18%
Tutte le Ospedalizzazione:
RR 0.88RR 0.88 95% CI:0.79-0.97 RRR:12%
Ospedalizzazione per HF e CV:
RR 0.70RR 0.70 95% CI:0.62-0.79 RRR: 30%
Metanalisi di 11 trials randomizzati (2067 pz)
Riammissione : RR 0.87RR 0.87 95% CI:0.79-0.96Mortalità :RR 0.94RR 0.94 95% CI:0.75-1.19
Intervento multidisciplinare :RR 0.77, 95% CI 0.68-0.86
Assistenza telefonica/miglioramento primary care : RR 1.15RR 1.15, 95% CI 0.96 -1.37, n= 646
Riduzione dei CostiRiduzione dei Costi : in 7/8 studi
Am J Med 2001;110: 378
Total (95% CI) 1117 11461117 1146 0.74 0.74 (0.62-0.89)
Programma gestione extraospedalieroProgramma gestione extraospedaliero
MORTALITAMORTALITA ’’
Programma con Programma con ≤≤ 4 componenti (TG,IE,SD,FU)4 componenti (TG,IE,SD,FU)
Rich (35) 13/142 17/142 0.75(0.38-1.49)
Ekman (30) 21/79 17/79 1.24(0.71-2.16)
Jaarrsma (37) 22/84 16/95 1.56(0.88-2.76)
Stewart (33) 18/100 28/100 0.64(0.38-1.08)
Stewart (32) 6/49 12/48 0.49(0.20-1.20)
Krumholz (39) 9/44 13/44 0.69(0.33-1.45)
Laramee(38) 13/131 15/125 0.83(0.41-1.67)
Stromberg (31) 7/52 20/54 0.36(0.17-0.79)
Subtotal (95% CI)Subtotal (95% CI) 681681 685 685 0.80 0.80 (0.64-1.00)
DMPn/N
Usual Caren/N
RR95% Cl
Programma con Programma con ≥≥4 componenti (TG,IE,SD,OT,OAFU)4 componenti (TG,IE,SD,OT,OAFU)
Blue(40) 25/84 25/81 0.96(0.61-1.53)
Akosah(25) 4/38 11/63 0.60(0.21-1.76)
Capomolla(23) 4/112 21/122 0.21(0.07-0.59)
Dougty(26= 19/100 24/97 0.77(0.45-1.31)
Kasper(24) 7/102 13/98 0.52(0.22-1.24)
Subtotal (95% CI)Subtotal (95% CI) 436 461 436 461 0.65 0.65 (0.48-0.87)
Favours treatment Favours control
RR95% Cl
Capomolla et al Capomolla et al Pensiero Scientifico 20052005
Eur J Heart Fail 2005
33 RCTs
Tutte le cause di Mortalità:RR: 0.80 95% 0.69-0.93 RRR: 20%Tutte le cause di Ospedalizzazione:
RR: 0.80 95% 0.68-0.94 RRR: 20%
24 RCTs Andrea T. Kozak, Oakland University, Chicago, IL, USA
This review examined whether nonpharmacologic treatment was associated with reductions in all-cause mortality and heart failure (HF) hospitalizations and investigated he effects of face-to-face contact and longer treatment duration on these outcomes.
Eur Hearth J Flail 2004 Mar
Department of Cardiology, Thoraxcenter, University Hospital Groningen, P.O. Box 30.001, 9700 RB Groningen, The Netherlands
Basic: HRs of 0.96 (95% CI, 0.76-1.21; P=.73)
Intensive :0.93 (95% CI, 0.73-1.17; P=.53)
“ Non sono chiare le modalità ottimali diorganizzazione di questi programmi ”.
Modelli differenti possono essere ugualmente appropriati in funzione dello stadio della malattia, della popolazione e delle risorse del singolo paese ….
In rapporto al sistema sanitario di ciascun paese, sembra importante definire quale provider sanitario sia il più appropriato nelle singole componenti del sistema …”
Clinical Guide:
The multiple systematic reviews identified have suggested that disease management programmes may reduce mortality, all-cause hospital admissions, and hospital admission for heart failure ……..and not associated with any clinically important adverse effects.
Definire correttamente la popolazione che può ottenere il massimo beneficio
Beneficio (cost effective)
Effetti Avversi
Impatto Economico
Applicazione delle evidenze al paziente
Efficacy Effectiveness
Popolazione Omogenea Eterogenea
Pazienti Esclusi quelli "complessi" Tutti
Procedura Standardizzata Variabile
Condizioni Ideali Pratica reale
Operatori sanitari
Con particolare esperienza
Tutti
Caratteristiche del paziente con Scompenso Cardiaco
Così…..? Così…..? ….o così ?!?
Comorbidità :assente
Autonomia : conservata
Cognitiva : conservata
Condiz.Sociale : buona
Motivazione : forte
Target : sopravvivenza
Cure : aggressive
Modello :“successful aging”
Comorbidità :+/-presente
Autonomia :limitata
Cognitiva :+/-conservata
Condiz.Sociale :+/- buona
Motivazione :+/- debole
Target :sopravvivenza/QDV
Cure : moderatamente aggressive
Modello : miglioramento funzionale e outcome
Comorbidità :multiple
Autonomia :compromessa
Cognitiva :compromessa
Condiz.Sociale :deficitaria
Motivazione : assente
Target : QDV
Cure : palliative
Modello :cure palliative
Elementi essenziali dei programmi di managementElementi essenziali dei programmi di managementdello Scompenso cardiaco:dello Scompenso cardiaco:1. Approccio multidisciplinare2. Follow-up precoce (entro 10 giorni dalla dimissione)3. Discharge planning4. Accesso facilitato alle cure 5. Terapia medica ottimizzata secondo le linee guida6. Intensa educazione e counseling del paziente7. Precoce riconoscimento dei segni e dei sintomi8. Regime diuretico flessibile
…….la possibile risposta a tutti questi problemi potrebbe essere l’avvio di modelli gestionali nuovi, secondo un nuovo concetto di
della sindrome “Scompenso Cardiaco”, per cui lo scompenso cardiaco apparirscompenso cardiaco apparir àà come un bersaglio come un bersaglio comunecomune per le varie figure professionali di un team team multidisciplinaremultidisciplinare ..
Italian Heart Journal 2003; 4: 232-6