TEP

CASI CLINICI

Dr. M. Menichetti, Pronto Soccorso e Med. d’UrgenzaO.C. Ravenna

“ Non è sempre una questione di cuore ! ”

CASO CLINICO 1 :

Da circa una settimana iperpiressia, trattata a domicilio con

antibioticoterapia.

La sera comparsa di toracoalgia associata a dolore arto superiore

sinistro; per tale sintomatologia i familiari hanno attivato il 118.

Febbraio 2005 - h 1,30 arrivo in Pronto Soccorso

Sesso femminile - età 80 anni

ANAMNESI RECENTE

ANAMNESI REMOTA

1996 Ictus Ischemico, verosimilmente su base embolica(alla dimissione Persantin + ASA)

2000 AIT vertebro-basilare(alla dimissione trattamento dicumarolico)

2001 Ictus emorragico: ematoma subdurale cronico temporo-parietalebilaterale (sospeso dicumarolico; Tiklid 1 + 1)

Ipertensione arteriosa in trattamento

- notevole tachipnea in assenza di edemi declivi, non stasi polmonare,forse ipofonesi base polmonare di dx.

- arto superiore sx cianotico, freddo e dolente a partire dal gomito; non percepibili i polsi radiale ed omerale.

- apparentemente non segni di TVP arti inferiori.

PARAMETRI VITALI

PA FC FR T ascellare Ossimetria

110/70 100 r 30 36° 77%

ESAME OBIETTIVO

- Emocromo: 13.200 leucociti con 72% GN

- Mioglobina, CPK-MB, Troponina: nella norma

- Fibrinogeno: 792 mg/dl

- D-Dimero: 7,09 ug/dl

EMOGASANALISI in aria ambiente

Ph P02

7,503 40,9 28,3

LABORATORIO

PC02 HCO3-

22,0

ELETTROCARDIOGRAMMA ALL’INGRESSO

L’indagine radiologica mostra la presenza di addensamento parenchimaledisomogeneo alla base polmonare di destra (focolaio broncopneumonico?). Non stasi. OC ai limiti superiori della norma.

RX TORACE (supino)

ANGIOPNEUMO CT

L’indagine evidenzia grossolano difetto di riempimento endoluminale a carico del ramo principale dell’arteria polmonare di destra, che si estende ai rami lobari. Altri difetti di riempimento endoluminali sono rilevabili a carico dei rami segmentali per il lobo superiore ed inferiore del polmone disinistra. Il quadro descritto è compatibile con embolia bilateraledell’arteria polmonare. A carico del lobo medio e lobo superiore del polmone di destra sono rilevabili aree di addensamento parenchimale, alcune delle quali di forma triangolare e più verosimilmente in relazione all’embolia polmonare sopra descritta. Non segni di versamento pleurico.

Diagnosi: ischemia acuta arto superiore sinistro.Intervento: embolectomia e trombectomia dell’arteria omerale di sinistra al gomito con ricomparsa del polso radiale.

CHIRURGIA VASCOLARE

ECOCARDIOGRAMMA

Ventricolo sinistro di normale volumetria con funzione sistolica globale conservata, ventricolo destro dilatato con funzione sistolica conservata. Lieve insufficienza mitralica ed aortica.Insufficienza tricuspidale con dilatazione atriale destra con ipertensione polmonare stimata attorno a 62 mmhg. Difetto interatriale tipo ostium secundum, il sovraccarico del ventricolo destro è compatibile sia con il difetto interatriale, sia con la diagnosi di sospetta embolia polmonare e sistemica paradossa.

- TEP critica senza instabilità emodinamica.

- Ischemia acuta arto superiore sx da embolia sistemica paradossa.

- Opacità polmonare dx di ndd.

- Difetto interatriale tipo Ostium Secundum.

DIAGNOSI DI DIMISSIONE

“ Meglio soli che male accompagnati ! ”

CASO CLINICO 2:

Riepilogo anamnestico:dispnea a riposo e da sforzo lieve da 5 giorni; FA cronica.

Esame obiettivo:toni concitati, giugulari turgide, epatomegalia.

Referto ECG:FA con 125 batt/min, BBdx, deviazione assiale verticale.

Ecocardio

Conclusioni:dispnea con segni di scompenso dx (embolia polmonare?).Si invia in PS.

Gennaio 2003 Paziente inviato in PS dal servizio di CardiologiaSesso maschile - età 79 anni

VISITA CARDIOLOGICA

ECOCARDIOGRAMMA

Dilatazione ventricolo dx. Insufficienza tricuspidalica di media severità.

Segni di ipertensione polmonare (Grad. V-A dx 50 mmHg). Dilatazione biatriale.

Ventricolo sx non dilatato con cinetica conservata.

Prolasso mitralico con insufficienza lieve-moderata.

ANAMNESI REMOTA

- 1977 Tiroidectomia (K?) in trattamento sostitutivo.

- 1983 Episodi ripetuti di cardiopalmo (non indagati).

- 1993 Ricovero per “TIA carotideo sx in corso di FA (risolta)”TAC ed ECO doppler vasi epiaortici: negative.Consigliato trattamento con amiodarone e cardioaspirina.

- Verosimile ipertensione arteriosa (non trattata).

- Insufficienza venosa arti inferiori.

- Glaucoma bilaterale.

- Attualmente in terapia con Proscar e Tiroide vister.

ELETTROCARDIOGRAMMA

L’esame odierno mostra completo riassorbimento del versamento pleuricosx e discreta riduzione del versamento dx.Non lesioni parenchimali. O. C nei limiti.

TAC TORACE CON MDC

E’ stato eseguito studio specifico per l’albero arterioso polmonare.Non si evidenziano difetti di riempimento del tronco e dei ramiprincipali dell’arteria polmonare ed in corrispondenza delle diramazioni prossimali. Si segnala la presenza di abbondante versamento pleurico bilaterale più marcato a dx apico basale con spessore massimo a dx di 7 cm. Coesiste atelettasia da compressione bilaterale più evidente a dx.

RX TORACE DIGITALE (alla dimissione)

Scompenso cardiaco con versamento pleurico bilaterale,

cardiopatia ipertensiva e FA cronica in insufficienza

mitralica da prolasso.

DIAGNOSI DI DIMISSIONE

“…tanto va il gatto al lardo, che ci lascia lo zampino...”

CASO CLINICO 3:

Il paziente riferisce dispnea da sforzo da circa 10-15 giorni,negli ultimi tempi dispnea a volte anche a riposo, con sensazione di peso precordiale e palpitazioni.

Inoltre, dolore al polpaccio e gonfiore caviglia sx, presenti in maniera discontinua da circa 3-4 settimane; la sintomatologia ha avuto inizio dopo viaggio aereo (travagliato ed in classe economica)in Thailandia, per festeggiare la pensione (senza consorte!).

Gennaio 2002 - h 19,30 arrivo in Pronto SoccorsoSesso maschile - età 59 anni

ANAMNESI RECENTE

ANAMNESI REMOTA- Intervento di ernia inguinale bilaterale (12/2000).

- Grossolano nodulo tiroideo dx. (in trattamento con Eutirox da circa 3-4 giorni)

- non dispnea, non stasi polmonare.- sindrome ansiosa.- edema perimalleolare caviglia sx di modesta entità, nulla al piede sx.- la compressione manuale del polpaccio (segno di Mosè) provocava

dolore non acuto.- segno di Homan positivo/dubbio.- nessuna asimmetria tra i due arti- assenza di segni di infiammazione.

PARAMETRI VITALI

PA FC FR T ascellare Ossimetria

160/70 67 r 18 36° 95%

ESAME OBIETTIVO

- Mioglobina, CPK-MB, Troponina: nella norma

- Fibrinogeno: 460 mg/dl

- D-Dimero: 3,08 ug/dl

EMOGASANALISI in aria ambiente

Ph P02

7,431 78 37,3

LABORATORIO

PC02 HCO3-

24,4

Non segni evidenti di lesioni pleuro-parenchimali a focolaio in atto.Non segni di stasi a carico del piccolo circolo.OC nella norma.

RX TORACE (supino)

CHIRURGIA VASCOLARE

Eco-doppler venoso arti inferiori:

- distretto femoro popliteo dx regolare.

- impegno tromboso a carico del distretto popliteo sxin fase di parziale canalizzazione.

ELETTROCARDIOGRAMMA

ANGIOPNEUMO CT

L’indagine ha evidenziato la presenza di ostruzione completa del ramo

arterioso polmonare inferiore di dx dall’origine fino alle diramazioni

segmentarie e subsegmentarie da parte di materiale trombo-embolico.

Trombi endoluminali sono inoltre apprezzabili nei rami arteriosi segmentari

della piramide basale del lobo inferiore di sx. Non alterazioni a carico del

parenchima polmonare. Non adenomegalie ileo-mediastiniche.

- TEP non critica.

- Trombosi venosa profonda surale sinistra.

DIAGNOSI DI DIMISSIONE

“L’obeso non ha solo problemi di peso”

CASO CLINICO 4:

Da circa 4 giorni astenia intensa.

Da alcuni giorni importante dispnea da sforzo lieve

Tosse secca da circa 1 mese.

h 7,00 arrivo in Pronto Soccorso

Sesso femminile - età 59 anni

ANAMNESI RECENTE

ANAMNESI REMOTA

- Obesità (circa 100 kg).

- Insufficienza venosa arti inferiori.

- Dislipidemia di tipo 2A.

- Iperuricemia.

- Verosimile ipertensione arteriosa non trattata.

Paziente dispnoica e tachipnoica.

Non stasi polmonare. Non broncospasmo.

Non precordialgia. Non edemi declivi.

PARAMETRI VITALI

PA FC FR T ascellare Ossimetria

130/90 115 r 25 36° 93%

ESAME OBIETTIVO

- Glicemia: 136 mg/dl

- Mioglobina, CPK-MB, Troponina: nella norma

- Fibrinogeno: 491 mg/dl

- D-Dimero: 2,89 ug/dl

EMOGASANALISI in aria ambiente

Ph P02

7,468 66,3 33,3

LABORATORIO

PC02 HCO3-

23,8

ELETTROCARDIOGRAMMA ALL’INGRESSO

ELETTROCARDIOGRAMMA ALL’USCITA

L’indagine radiologica non ha posto in evidenza reperti da riferire a lesioni parenchimali a focolaio in atto. L’ombra cardiaca presenta dimensioni superiori alla norma per accentuazione del 3° arco di sx.

RX TORACE

ANGIOPNEUMO CT

Presenza di embolia massiva a carico dell’ilo di dx e presenza di emboli a carico dei rami segmentari principali superioried inferiori di sx.Non segni di versamento pleurico.

ECOCARDIOGRAMMA

Dilatazione dell’atrio e del ventricolo dx con cinetica parzialmente

conservata. Ridotte dimensioni del ventricolo sx per movimento

paradosso del setto interventricolare. Verosimile trombo che protrude

nel ventricolo dx attraverso la valvola tricuspide.

Insufficienza tricuspidale.

- TEP critica senza instabilità emodinamica.

- Cardiopatia ipertensiva.

- Dislipidemia.

DIAGNOSI DI DIMISSIONE

“La BPCO è sempre riacutizzata ?”

CASO CLINICO 5:

Paziente dispnoica da circa 10 giorni, sintomatologia che si è

accentuata nelle ultime 48 ore con comparsa di febbre.

h 11,00 arrivo in Pronto SoccorsoSesso femminile - età 61 anni

ANAMNESI RECENTE

ANAMNESI REMOTA

- RAA in età pediatrica.

- Microcitemia.

- BPCO con insufficienza respiratoria cronica (emogasanalisi precedente in paziente asintomatico:

ph 7,43, p02 68 mmHg, pC02 52 mmHg, HCO3- 30 mmol/L)

Terapia in corso: - Respicur 300 1 cp la sera- Ledercort P8 1 cp/die- Aliflus Diskus 50/125 2 puff/die- Lasix 1cp/die

Paziente dispnoica e tachipnoica. Non precordialgia. Non stasi polmonare, con MV ↓ ed iperfonesi.Broncospasmo alle basi.Non edemi declivi. Non segni di TVP arti inferiori

PARAMETRI VITALI

PA FC FR T ascellare Ossimetria

140/95 125 r 30 38,1° 89-90%

ESAME OBIETTIVO

Punteggio di probabilità TEP-WELLS = 1,5 (?) / Rischio basso

- Emocromo: Leucociti 23.630 con 85% GN Hb 13,00 g/dl

MCV 62,7

- Troponina Ic: 0,04 ng/ml

- Fibrinogeno: 645 mg/dl

- D-Dimero: 0,09 mcg/ml

EMOGASANALISI in aria ambiente

Ph P02

7,49 58 35

LABORATORIO

PC02 HCO3-

26,7

ELETTROCARDIOGRAMMA

Non lesioni parenchimali a focolaio in atto. Lieve rinforzo interstiziale bibasale. Ombra cardiaca nei limiti di norma. Non stasi

RX TORACE

ANGIOPNEUMO CT

L’indagine evidenzia la presenza di difetto di riempimento in corrispondenza del ramo per il lobo superiore dell’arteria polmonare di sinistra, del diametro longitudinale di circa 20 mm, compatibile con embolia. Piccoli difetti di riempimento anche in corrispondenza di alcuni rami per i segmenti basali del lobo inferiore omolaterale. Ispessimento pleurico di circa 8 mm in corrispondenza del lobo medio. Linfonodi modicamente ingranditi in corrispondenza dei rami epiaortici, nella finestra aorto-polmonare (a questo livello il maggiore del diametro di circa 18 mm)

- MARKER NEOPLASTICI: negativi.- ECO DOPPLER ARTI INFERIORI : negativo per TVP.

Durante la degenza sono stati eseguiti:

DIAGNOSI DI DIMISSIONE

- TEP critica senza instabilità emodinamica.

- BPCO (insufficienza respiratoria cronica) riacutizzata.

- Adenopatie mediastiniche di NDD.

Programmata TAC TORACO-ADDOMINALE con mdc, come post-ricovero.

“Sindrome ansiosa, diagnosi difficoltosa !”

CASO CLINICO 6:

Da circa una settimana riferisce dispnea (con tendenza all’ortopnea),che compare dopo essersi coricata a letto; in associazione peso epigastrico e vago “ malessere” retrosternale (sintomi presenti anche in altre occasioni).

Due giorni prima si è recata dal curante (benzodiazepine per os).

La sera precedente si è presentata in PS:

h 22,00 arrivo in Pronto SoccorsoSesso femminile - età 49 anni

ANAMNESI RECENTE

PA FC FR T ascellare Ossimetria

160/90 75 r 20 36 98%

- ECG nella norma.- Esami di laboratorio con enzimi cardiaci nella norma (non eseguito D-Dimero).

- Miglioramento dopo benzodiazepine ev.

La paziente viene dimessa con diagnosi di “somatizzazione d’ansia”.

ANAMNESI REMOTA

- Non elementi significativi.

- Non fuma.

- Non dislipidemia.

- Lieve sovrappeso (Kg 80).

- Sindrome ansiosa.

- Due gravidanze a termine.

Apparentemente nulla a livello cardiopolmonare.Non edemi declivi.Non segni di TVP arti inferiori.

PARAMETRI VITALI

PA FC FR T ascellare Ossimetria145/95 64 18 36° 98%

ESAME OBIETTIVO

Punteggio di probabilità TEP-WELLS = 0 / Rischio basso

Nella norma

EMOGASANALISI in aria ambiente

Ph P02

7,46 71 34PC02 HCO3

-

22,5

ELETTROCARDIOGRAMMA

Sovrapponibili alla sera precedente (eseguito D-dimero nella norma)

ESAMI DI LABORATORIO

Non lesioni parenchimali a focolaio in atto. Oc nei limiti della norma. Non stasi.Tenue opacità di 5 mm in paracostale medio superiore e sxcompatibile con esiti.

RX TORACE

La paziente viene ricoverata in MURG con diagnosi di:

“ Dispnea con peso epigastrico in soggetto ansioso. Nodulo polmonare sx di ndd ”

ANGIOPNEUMO CTEmboli polmonari a carico delle arterie polmonari segmentarie e subsegmentarie bilaterali con quadro più evidente in lobare inferiore dx. Non versamenti pleurici. Non adenopatie ilo-mediastiniche .

- ECO DOPPLER ARTI INFERIORI : negativo per TVP.

- ECO CARDIO: nella norma.

- MARKER NEOPLASTICI: negativi.

DIAGNOSI DI DIMISSIONE

TEP non critica

1) La diagnoso di TEP (“la grande mistificatrice”) può essere molto difficoltosa.

2) L’obesità è un importante fattore di rischio per TEV (tromboembolismo venoso).

3) Non sempre nella TEP è riscontrabile una TVP.

4) Nella TVP i segni clinici ed i segni semeiologici(segno di Homans, Mosè, Lowenberg) possono non essere presenti.La TVP richiede una diagnostica strumentale

5) Attenzione al D-Dimero negativo

6) Attenzione alle patologie internistiche acute a rischio di TEV (diagnosi e profilassi).

7) Attenzione alle TVS (trombosi venose superficiali).

CONSIDERAZIONI

GRAZIE per l’ ATTENZIONE