dell’antiiotio -resistenza in Italia: il Decalogo GISA...Gestione delle infezioni e controllo...

Gestione delle infezioni e controllo dell’antibiotico-resistenza in Italia:

il Decalogo GISA

Francesco Menichetti

Professore di Malattie Infettive, Università di PIsa

Presidente, Gruppo Italiano per la Stewardship Antimicrobica

GISA

XII Corso Avanzato di Terapia AnrimicrobicaHotel San Ranieri, Pisa15-16 novembre 2017

Stima della mortalità correlata all’antibiotico-resistenza

Review on Antimicrobial Resistance. 2014

L’antibiotico-resistenza è

direttamente proporzionale

all’utilizzo di antibiotici

Consumo di antibiotici, Europa

OECD 2016

Antibiotico-resistenza, Europa

OECD 2016

Come invertire la tendenza ?

Decalogo GISA: azioni prioritarie•

Prevenzione primaria e secondaria• Vaccinazioni nell’adulto e nell’ospite immunocompromesso• Profilassi antibiotica in chirurgia e nei pazienti a rischio

Prevenzione dell’antibiotico-resistenza• Controllo dell’uso degli antibiotici negli animali e nel cibo • Uso appropriato degli antibiotici nell’uomo (ASP)

Controllo della diffusione dell’antibiotico-resistenza• Infection control

www. antimicrobialstewardship.net

1. Prevenzione primaria delle infezioni:vaccinazioni nell’adulto e nell’ospite immunocopromesso

Un’appropriata copertura immunitaria per pazienti e malattieselezionate può avere un impatto positivo sull’uso di antibiotici e sull’antibiotico-resistenza.

• Elevata copertura per il vaccino esavalente, vaccino pneumococcico, meningococcico (bambini, adolescenti)

• Rinforzare la vaccinazione dei gruppi a rischio (HIV, splenectomizzati, MSM, personale sanitario, ecc)

• Migliorare la copertura della vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica negli anziani ≥65 anni

• Il ricovero ospedaliero è un’eccellente opportunità per offrire la copertura vaccinale a tutti i pazienti a rischio


1. Prevenzione delle infezioni batteriche:a. Vaccinazioni per adulti

Influenza, inattivato (R)

Pneumococco 13/23 (R)

Haemophilus Influenzae B

Meningococco

• Adulti > 65 anni

• Adulti > 19 anni in base a patologie od altre indicazioni: Insufficienza renale, cardiopatie e malattie polmonari croniche, alcolismo, epatopatie croniche, personale sanitario, MSM

R: raccomandatowww. antimicrobialstewardship.net

1. Prevenzione delle infezioni batteriche:b. Vaccinazioni per l’ospite immunocopmromesso

Influenza, inattivato (R)

Pneumococco 13/23 (R)

Haemophilus Influenzae B

Meningococco

• HIV/AIDS• Tumori• Trapianto di midollo osseo• Trapianto di organo solido• Malattie infiammatorie croniche o terapie immunosoppressive• Asplenia, anemia falciforme, impianti cocleari, liquorrea

R: raccomandatowww. antimicrobialstewardship.net

2a. Profilassi antibiotica in chirurgia

• La profilassi antibiotica pre-chirurgica riduce il rischio di infezioni

• Il timing è cruciale

• La profilassi deve utilizzare antibiotici a spettro ristretto

• Controllo dell’aderenza alle linee-guida nazionali

• Sistema di sorveglianza nazionale degli eventi avversi, incluso il C. difficile

• Programmi educazionali per aumentare l’attenzione agli eventi avversi legati a un inappropriato uso degli antibiotici nella profilassi chirurgica, inclusa l’antibiotico-resistenza


2b. Profilassi antibiotica in pazienti a rischio d’infezione

• Prevenzione dell’endocardite nelle procedure dentarie

• Prevenzione della sepsi negli splenectomizzati

• Prevenzione della febbre reumatica

• Prevenzione delle celluliti recidivanti nel linfedema

• Prevenzione nei contatti stretti di N. meningitidis

• Prevenzione della sepsi nella neutropenia febbrile (?)

• Prevenzione nella sepsi in pazienti multi-colonizzati (??)


3. Infection control: le buone pratiche assistenziali

• Il controllo delle infezioni è una priorità chiave per il sistema sanitario a livello nazionale e regionale

• Campagne di informazione rivolte agli amministratori ospedalieri per aumentare la conoscenza del problema e definire delle competenze di base sul controllo delle infezioni e l’antibiotico-resistenza per tutto il personale sanitario

• Migliorare i progetti del Ministero della Salute: igiene delle mani, aderenza alle misure di prevenzione e controllo, controllo dell’MRSA, sorveglianza di C. difficile e CRE.

• Implementare un diffuso utilizzo dei programmmi di sorveglianza CCM delle infezioni del sito chirurgico e delle infezioni in Terapia Intensiva

CIO: una organizzazione

obsoleta ed inefficace


Studio SENICStudy on the Efficacy of Nosocomial Infection Control

0%

10%

20%

30%

Relative change in NI in a 5 year period (1970-1975)

-31%-35%-35%

-27%-32%

-40%

-30%

-20%

-10%

With infection control

14%9%

19%

26%

18%

Without infection control

LRTI SSI UTI BSI Total

Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985;121(2):182-205

50%

Il metodo più efficace per prevenire la

trasmissione delle infezioni

Precauzioni da contatto

Per pazienti con

infezioni/colonizzazioni

da batteri MDR

MRSA, VRE, C. difficile,

CRE

Sovracamici e guanti;

materiale dedicato


Consumo di antibiotici negli animali

OECD 2016

Relazioni tra consumo di antibiotici ed antibiotico-

resistenza, nell’uomo e negli animali


I tre domini di One-Health

4. Controllo dell’uso di antibiotici negli animali da allevamento e della loro presenza nel cibo

(approccio One Health)

• Stabilire obiettivi di riduzione dell’uso di antibiotici negli animali da allevamento

• Limitare l’uso di antibiotici utilizzati nell’uomo• Promuovere un sistema di sorveglianza integrata

dell’uso degli antibiotici e della diffusione delle resistenza nei settori medico e veterinario

• Diffondere la consapevolezza del rischio per la salute umana legato all’antibiotico-resistenza,incluso l’utilizzo imprudente e l’abuso degli antibiotici negli animali


Uso appropriato degli antibiotici5. Marker surrogato: procalcitonina (PCT)

• La PCT aiuta a identificare le infezioni batteriche

• La terapia antibiotica guidata dalla PCT riduce significativamente i giorni di esposizione agli antibiotici, gli effetti collaterali dei farmaci e il tasso di antibiotico-resistenza

• La dinamica precoce dei valori di PCT (48-72 ore) è un predittore affidabile di sopravvivenza e di efficacia della terapia antibiotica

• La PCT può aiutare a distinguere fra infezioni da gram-positivi e gram-negativi e supportare il sospetto di infezioni fungina

• Bassi livelli di PCT associati a stato settico suggeriscono: ascessi profonsi, meningite/ventricolite, endocardite, polmonite atipica, ecc.


Uso appropriato degli antibiotici6-7. Diagnosi rapida e test di sensibilità

• Ridurre i tempi di identificazione e di esecuzione dell’antibiogramma (Maldi-TOF, metodi fenotipici e sistemi molecolari per l’identificazione batterica e il rilevamento di meccanismi chiave di resistenza).

• Disegnare flussi di lavoro personalizzati e razionalizzare l’uso di nuove tecnologie, adottando criteri di stratificazione dei pazienti (gravità di malattia e/o rischio di rapido deterioramento clinico).

• Supportare attivamente i clinici nei programmi di stewardshipantimicrobica nell’interpretazione dei risultati del laboratorio di microbiologia clinica

• Produrre ad intervalli regolari (almeno semestrali) dati cumulativi sulla resistenza antimicrobica, stratificati a livello ospedaliero, per supportare linee-guida locali di terapia antibiotica empirica.


Uso appropriato degli antibiotici8. Ottimizzazione dell’uso degli antibiotici:

il laboratorio di farmacologia clinica

• Suggerire la modalità di somministrazione piùappropriata in base al PK/PD del farmaco, all’agenteeziologico e al sito dell’infezione

• Considerare possibili modifiche farmacocinetiche dovute allo status patofisiologico del paziente.

• Determinare la concentrazione di antibiotico nel siero (TDM)

• Determinare l’attività battericida del siero (SBA) nelle terapie di combinazione


Uso appropriato degli antibiotici9. Strategia per la de-escalation della terapia

antibiotica:

• Riduzione della pressione selettiva sulla flora microbicaintestinale

• Riduzione dell’emergenza di microrganismi resistenti

• Riduzione del rischio di potenziali antagonismimicrobiologici

• Riduzione degli eventi avversi (C. difficile)

• Riduzione dei costi


Elemento utili per la de-escalation dell’antimicrobico

• Usare modelli di approccio basati sul rischio

• Abbreviare la durata dell’antibioticoterapia

• Evitare dosaggi inadeguati di antibiotico

• Somministrare gli antibiotici direttamente nel sito dell’infezione

• Utilizzare markers surrogato

• Incrementare l’uso della microbiologia rapida


Uso appropriato degli antibiotici10. Stewardship antimicrobica

• Campagne di sensibilizzazione rivolte agli amministratori ospedalieri (Direzioni Aziendali, Assessorati alla Salute, Agenzie di Sanità)

• Impegno del Ministro della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Società Scientifiche

• Raccomandazioni nazionali per programmi di stewardshipantimicrobica (ASP)

• Impegno in favore di regole per la registrazione “fast-track” deinuovi antibiotici (AIFA, EMA)

• Allocazione di risorse (budget, fondi per la ricerca)


10. Stewardship Antimicrobica

• Gestione dei nuovi antibiotici

• Linee guida e raccomandazioni multidisciplinari

• Gestione condivisa tra consulente infettivologo e specialista della scheda AIFA

• Regole chiare e condivise per l’uso “off-label"

• Supervisione dei farmacisti ospedalieri

• Impegno dei medici di medicina generale e dei pediatri

• Piani diagnostici e terapeutici per le infezioni più comuni (es. infezione delle alte vie respiratorie)


ASP: Indicatori di processo e di esito

Società Scientifica multidisciplinare, promuove

la cultura dell’ASP intesa come GESTIONE

CLINICA DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA

attraverso il confronto equo tra esperti e

prescrittori.

www.antimicrobialstewardship.net

Presidente Onorario: Prof. Johnatan Cohen

Medicina interna

InfettivologiMicrobiologiFarmacologi

Farmacisti ospedalieriIgienisti

Medicina intensiva

Chirurgia

Onco-ematologia

Trapianti d’Organo

ATELIERS GISA

Medici di Medicina Generale; Pediatri

Medicina Veterinaria


Conclusioni

• AMR: "a call for action”

• Un impegno a più livelli

• Forte sostegno politico (advocacy)

• Chiaro impegno istituzionale (piani e risorse)

• Governo clinico, equo e multidisciplinare

• Programma di stewardship antimicrobica inospedale e nel territorio

• Sinergismo tra società scientifica e realtà politico/istituzionali

AMR: un’approccio globale,

armonico, che faccia prevalere

l’interesse comune !!


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