Unalgoritmoperlasceltarazionaledell’accessovenoso

MauroPittiruti

AlgoritmodisceltadelDAV

Espressamenteraccomandatodallelineeguida-baseindispensabileperilragionamento

clinico-vantaggiologistico-garanziaperilpaziente-strumentoeducazionale

AlgoritmodisceltadelDAV

Sibasasucriterievidence-basedSiarticolainpochefondamentaliraccomandazioni

Primaraccomandazione

Inserirel’accessovenososoltantoserealmentenecessario

Esempio•  Moltipazienticandidatianutrizioneartificialevengono

selezionatiperunanutrizioneparenteralemedianteaccessovenoso,laddovepotrebberogiovarsi(conminoririschiemaggiorecosto-efficacia)diunanutrizioneenteraletramitesondaostomia.

•  Lanutrizioneparenteraleèunsicuroerilevantefattoredirischioperinfezioniealtrecomplicanzecatetere-correlate

Seildispositivoperaccessovenosoèveramentenecessario:

•  Leprocedureaziendalieiprotocollioperatividevonoprevedereun

algoritmodiscelta,basatosuunavalutazionepreventivadellenecessitàdelpazienteinterminidiaccessovenoso

–  E’unasituazionediemergenzaoelezione?– Occorreunaviacentraleoperiferica?–  Soloinambitointra-ospedalierooancheextra?–  Perquantotempo?– Qualivenesonodisponibili?– QualeVADassicuralaperformancerichiesta?

Linee guida di riferimento •  Linee guida ESPEN 2009 •  Standards RCN 2010 •  Linee guida CDC Atlanta 2011 •  Consensus WoCoVA 2012 •  Linee guida EPIC 2014 •  Linee guida SHEA/IDSA 2014 •  Standards INS 2016

Necessità accesso venoso nel paziente adulto per infusione, prelievi o monitoraggio emodinamico !!!

Accesso venoso periferico!pH 5-9!farmaci con osmolarità <600 !farmaci non vescicanti!farmaci non irritanti!

Accesso venoso centrale!pH >9 o <5 !farmaci con osmolarità >600!farmaci vescicanti!farmaci irritanti!nutrizione parenterale con osmolarità >800!necessità di prelievi ripetuti e frequenti!necessità di monitoraggio emodinamico

Agocannula!vene superficiali del braccio disponibili!accesso periferico < 1 settimana!uso esclusivamente intraospedaliero

Cannula periferica lunga!vene superficiali del braccio non disponibili!accesso periferico > 1 settimana

Catetere Midline!accesso periferico > 3 settimane!accesso periferico ad uso extraospedaliero

USO INTRA-OSPEDALIERO USO EXTRA-OSPEDALIERO!Day Hospital, Domicilio, Hospice

Catetere ad inserzione periferica PICC!vene profonde del braccio disponibili!soltanto in elezione!!Catetere ad inserzione centrale CICC!vene profonde del braccio non disponibili!inserzione in condizioni di urgenza!necessità di catetere ‘medicato’!necessità di > 3 lumi!!Catetere ad inserzione femorale!non tunnellizzato!in situazioni di emergenza!tunnellizzato!presenza di ostruzione vena cava superiore!!

ACCESSI A MEDIO TERMINE (< 4 MESI)!!PICC!- vene profonde del braccio disponibili!CICC tunnellizzato!- vene profonde del braccio non disponibili!!!ACCESSI A LUNGO TERMINE (> 4 MESI)!!uso episodico: < 1/settimana:!Port!!uso frequente: > 1/settimana:!Catetere Cuffiato Tunnellizzato CCT!

ad inserzione periferica/centrale/femorale

2015

2016

UnalgoritmoGAVeCeLT2018

scelta del dispositivo per accesso venosoadulto

emergenza DIVA accesso periferico ecoguidato cannula periferica corta

mini-midline

accesso centrale ecoguidato CICC non tunnellizzato

FICC non tunnellizzato

non-DIVA cannula periferica corta

elezione

uso intraospedaliero

necessità accesso centrale disponibilità vene del braccio

vena adeguata nella zona verde PICC non tunnellizzato

vena adeguata nella zona gialla PICC tunnellizzato

indisponibilità vene del braccio vena ascellare agibile CICC sottoclaveare

vena ascellare non agibile CICC sopraclaveare

CICC tunnellizzatoostruzione della vena cava superiore FICC tunnellizzato

sufficiente un accesso periferico per < 48 ore DIVA accesso periferico ecoguidato mini-midline

non-DIVA cannula periferica corta

per >-? giorni

DIVA accesso periferico ecoguidato mini-midline

non-DIVA cannula periferica corta a lunga permanenza

per > ? giorni

accesso periferico ecoguidato mini-midline

uso extraospedaliero

previsione < C-D mesi indisponibilità vene del braccio CICC tunnellizzato non cuffiato

disponibilità delle vene del braccio PICC non tunnellizzato

PICC tunnellizzato non cuffiato

ostruzione della vena cava superiore FICC tunnellizzato non cuffiato

previsione > C-D mesi utilizzo frequente disponibilità vene del braccio PICC tunnellizzato cuffiato

PICC tunnellizzato + SAS

indisponibilità vene del braccio CICC tunnellizzato cuffiato

CICC tunnellizzato + SAS

ostruzione della vena cava superiore FICC tunnellizzato cuffiato

FICC tunnellizzato + SAS

utilizzo infrequente disponibilità vene del braccio PICC-port

indisponibilità vene del braccio port toracico

Ostruzione della vena cava superiore FICC tunnellizzato cuffiato

FICC tunnellizzato + SAS

bambino

emergenza

non-DIVAcannula periferica corta

DIVAaccesso periferico ecoguidatomini-midline

accesso centrale ecoguidatoCICC non tunnellizzato

FICC non tunnellizzato

accesso intraosseo

elezioneuso intraospedalierosufficiente un accesso perifericonon-DIVAcannula periferica corta

DIVAaccesso periferico ecoguidatomini-midline

necessità di accesso centraleaccesso centrale ecoguidatovene del braccio agibili nella zona verdePICC non tunnellizato

vene del braccio agibili nella zona giallaPICC tunnellizzato

vene del braccio non agibiliCICC non tunnellizzato

CICC tunnenllizzato

ostruzione della vena cava superioreFICC tunnellizzatouso extraospedaliero

accesso centrale a medio terminePICC non cuffiato

CICC tunnellizzato non cuffiato

accesso centrale a lungo termine

CVC tunnellizzato cuffiato (PICC, CICC o FICC)

CVC tunnellizzato + SAS (PICC, CICC o FICC)

port

neonatoneonato pretermine stabile non intubatoaccesso previsto < Lgg

Cannula periferica corta

accesso previsto > Lgg

ECC difficile CICC ecoguidato

ECC facile/fattibileECC

neonato pretermine stabile ancora intubato a CO ore

CVO (primi giorni)

accesso previsto < PC ggECC

Accesso previsto >PC ggCICC ecoguidato

neonato grave alla nascita

CVO bilume (primi giorni)

CICC ecoguidato

neonato grave dopo le prime >C ore

CICC ecoguidato

Schemadellaapplicazione

scelta del dispositivo per accesso venosoadulto

emergenza DIVA accesso periferico ecoguidato cannula periferica corta

mini-midline

accesso centrale ecoguidato CICC non tunnellizzato

FICC non tunnellizzato

non-DIVA cannula periferica corta

elezione

uso intraospedaliero

necessità accesso centrale disponibilità vene del braccio

vena adeguata nella zona verde PICC non tunnellizzato

vena adeguata nella zona gialla PICC tunnellizzato

indisponibilità vene del braccio vena ascellare agibile CICC sottoclaveare

vena ascellare non agibile CICC sopraclaveare

CICC tunnellizzatoostruzione della vena cava superiore FICC tunnellizzato

sufficiente un accesso periferico per < 48 ore DIVA accesso periferico ecoguidato mini-midline

non-DIVA cannula periferica corta

per >-? giorni

DIVA accesso periferico ecoguidato mini-midline

non-DIVA cannula periferica corta a lunga permanenza

per > ? giorni

accesso periferico ecoguidato mini-midline

uso extraospedaliero

previsione < C-D mesi indisponibilità vene del braccio CICC tunnellizzato non cuffiato

disponibilità delle vene del braccio PICC non tunnellizzato

PICC tunnellizzato non cuffiato

ostruzione della vena cava superiore FICC tunnellizzato non cuffiato

previsione > C-D mesi utilizzo frequente disponibilità vene del braccio PICC tunnellizzato cuffiato

PICC tunnellizzato + SAS

indisponibilità vene del braccio CICC tunnellizzato cuffiato

CICC tunnellizzato + SAS

ostruzione della vena cava superiore FICC tunnellizzato cuffiato

FICC tunnellizzato + SAS

utilizzo infrequente disponibilità vene del braccio PICC-port

indisponibilità vene del braccio port toracico

Ostruzione della vena cava superiore FICC tunnellizzato cuffiato

FICC tunnellizzato + SAS

bambino

emergenza

non-DIVAcannula periferica corta

DIVAaccesso periferico ecoguidatomini-midline

accesso centrale ecoguidatoCICC non tunnellizzato

FICC non tunnellizzato

accesso intraosseo

elezioneuso intraospedalierosufficiente un accesso perifericonon-DIVAcannula periferica corta

DIVAaccesso periferico ecoguidatomini-midline

necessità di accesso centraleaccesso centrale ecoguidatovene del braccio agibili nella zona verdePICC non tunnellizato

vene del braccio agibili nella zona giallaPICC tunnellizzato

vene del braccio non agibiliCICC non tunnellizzato

CICC tunnenllizzato

ostruzione della vena cava superioreFICC tunnellizzatouso extraospedaliero

accesso centrale a medio terminePICC non cuffiato

CICC tunnellizzato non cuffiato

accesso centrale a lungo termine

CVC tunnellizzato cuffiato (PICC, CICC o FICC)

CVC tunnellizzato + SAS (PICC, CICC o FICC)

port

neonatoneonato pretermine stabile non intubatoaccesso previsto < Lgg

Cannula periferica corta

accesso previsto > Lgg

ECC difficile CICC ecoguidato

ECC facile/fattibileECC

neonato pretermine stabile ancora intubato a CO ore

CVO (primi giorni)

accesso previsto < PC ggECC

Accesso previsto >PC ggCICC ecoguidato

neonato grave alla nascita

CVO bilume (primi giorni)

CICC ecoguidato

neonato grave dopo le prime >C ore

CICC ecoguidato

neonato

adultobambino

Sceltadeldispositivoperaccessovenosonelpazienteadulto

Qualidispositiviabbiamo?

Dispositiviperaccessovenoso

VAD=venousaccessdevicesUnmondocomplessoevariegato:molteplicidispositividifferentitralorointerminidi:•  Durata•  Performancediutilizzo•  Rischiodicomplicanze•  Costi

Unanuovaimpostazione•  OgniVADèdefinitodaquattrocaratteristiche:

1.   Posizionedellapunta2.   Tecnicadiinserzione3.   Venaincannulata4.   Sitodiemergenza

•  Sullabasediquestecaratteristiche,èpossibileprevederelafutura‘performance’delVADeilrischiodicomplicanze–  Lecomplicanzeallainserzionedipendonoda2e3–  Lecomplicanzeinfettive,letromboflebitieledislocazionidipendonoprincipalmenteda4

–  Letrombosivenosecentraledipendonoda1,2e3

Definizionediaccessocentrale

QualunquedispositivoperaccessovenosolacuipuntaèposizionatainVENACAVASUPERIOREinATRIODESTROinVENACAVAINFERIORE

Nuovaterminologia(WoCoVA)CVC=cateterivenosicentraliinseritimediantevenipunturadiveneprofonde•  CICC–centrallyinsertedcentralcatheters

–  Punturaeincannulamentodiveneprofondedellaregionecervico-toracica

(anonima,succlavia,ascellare,giug.int.,giug.est.,cefalica)•  PICC–peripherallyinsertedcentralcatheters

–  Punturaeincannulamentodiveneprofondedelbraccio(basilica,brachiale,cefalica,ascellare)

•  FICC–femorallyinsertedcentralcatheters–  Punturaeincannulamentodiveneprofondedellaregioneinguinale

(femoralecom.,femoralesupf.,safena)

Indicazioniall’accessovenosocentrale

–  Necessitàdidialisi–  Necessitàdiprelievifrequenti– Monitoraggioemodinamico*–  Soluzionilesivedell’endotelio

•  SoluzioniconpH<5opH>9•  Farmaciconosmolarità>600mOsm/l•  NutrizioneParenterale>800mOsm/l•  Farmacivescicantiocomunqueassociatiadannointimale(cfr.ListaFarmaciperInfusione)

*SoltantoselapuntaèinatriodestrooinVCS

in collaborazione con

Mauro Pittiruti, Giancarlo Scoppettuolo

MANUALE GAVeCeLT DEI PICC

E DEI MIDLINEIndicazioni, impianto, gestione

Mauro Pittiruti, Giancarlo Scoppettuolo

MANUALE GAVeCeLT DEI PICC E DEI MIDLINEIndicazioni, impianto, gestione

g 34,00

L’uso di dispositivi per accesso venoso è fondamentale per ogni pa-ziente che necessiti di prelievi ripetuti, nutrizione artificiale, chemio-terapia, antibioticoterapia o di qualunque altro trattamento per via endovenosa, sia in ambito ospedaliero che domiciliare. La grande novità degli ultimi dieci anni in questo campo è stata l’improvvisa e straordinaria diffusione dei PICC e dei Midline, cateteri venosi inseriti con tecnica ecoguidata, il cui impianto è affidato sia a medici che a infermieri propriamente addestrati.

L’introduzione e la diffusione dei PICC in Italia è legata storicamen-te proprio all’attività scientifica e didattica degli Autori del presente manuale. Il volume fornisce le indicazioni cliniche per l’utilizzo di tali dispositivi e ne illustra, con l’ausilio di numerose foto, i dettagli per l’impianto e la gestione nei diversi scenari clinici. Il manuale prende in esame anche le caratteristiche tecniche dei materiali, gli aspetti relativi alla rimozione e alla sostituzione di PICC e Midline e le linee guida per la prevenzione delle complicanze.

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Dispositiviperaccessovenosocentrale

•  Maggioreperformancema

•  Maggioreinvasività•  Maggiorrischiodiinfezioni

Dispositiviperaccessovenosoperiferico

•  Soltantoperinfusionidisoluzionenonlesivedell’endotelio

•  Duratapiùbrevema

•  Minoreinvasività•  Minorrischiodicomplicanzerilevanti

Secondaraccomandazione

Preferireunaccessovenosoperiferico:inserireundispositivoperaccessovenosocentralesoltantoserealmenteindicato

QualiDAVperifericiabbiamo?

•  Agocannule<6cmdilunghezza

•  Mini-midline(=cannuleperiferichelunghe)6-15cm

•  Midline(=midclavicular)>15cm

Agocannule

•  BassorischiodiCRBSI(0.5infez./1000ggcatetere)•  Bassocosto•  Però:

–  Avoltenonposizionabiliseilpatrimoniovenososuperficialedegliartisuperiorièesaurito(DIVA)

–  Duratalimitata(giorni)–  Seposizionateconecoguida,durataassaibreve(24-48h)–  Impegnoinfermieristicoelevato,legatoallasorveglianzaeallanecessitàdiripetutiriposizionamenti

–  Nonindicateperilpazientenonospedalizzato

Due,pidicannuleperiferichecorte

Agocannulesemplici Agocannuleconale=aeprolunga

Materiale Teflonopoliuretano Poliuretano

Luogodiu,lizzo Prontosoccorso,salaoperatoria,radiologia

Repartodicura

Protezione Medicazionetrasparente Medicazionetrasparente

Stabilizzazione Medicazionetrasparente(preferibilmentebordata)

Suturelessdevice(separatooppureintegratonellamedicazionetrasp.)

Durataprevista 24-48h Finoa7gg

U,lizzo Accessovenosoinurgenza Terapieendovenoseprotra9e(<7gg)compa,biliconviaperiferica

CateteriMidline•  BassorischiodiCRBSI(0.2infez./1000ggcatetere),comeleagocannule

•  Però:–  Posizionabiliconecoguidaancheinpazienticonpatrimoniovenososuperficialeesaurito(DIVA)

– Durataprotratta(settimaneomesi):rimozionesoloincasodicomplicanzaodifineuso

–  Risparmiotempoinfermieristico–  IlpazientepuòesseredimessoconilMidline–  InserzionemediantetecnicadiSeldingermodificatainveneprofondedelbraccio

IlnuovoVADperiferico:i‘mini-midline’

•  Cannuleperiferichelunghe(mini-midline)– 6-15cmdilunghezza–  Inseriteperviaecoguidatainvenedell’artosuperiore

– CostointermediotraagocannuleeMidline– PosizionamentopiùsempliceepiùrapidorispettoaiMidline(utiliinemergenza/urgenza)

– Duratafinoadunmax.di3-4settimane

Mini-midline(cannulelunghe)

ATTENZIONE:nontuttiimini-midlinesonougualiMINI-MIDLINEcontecnicaSeldingersemplice

Leaderflex,Leadercath,MicroCathfacilidausarebassocosto

MINI-MIDLINEcontecnicaAST(Seldingercoassiale)

PowerGlide,PowerWandcomplessidausarealtocosto– dubbiacosto-efficacia

Accessivenosiperifericiperterapieendovenose

Agocannule Cannulelunghe Midline

lunghezza 2-6cm 6-15cm >15cm

Materiale Teflon Poliuretano poliuretano

Inserzione avista ancheecoguida ancheecoguida

Tecnica diretta Seldingersemplice Seldingermodif.

Posiz.inurgenza Si Si No

Durata pochigg 1-2settimane mesi

Powerinjectable se20Go> Si No/Si

Usoextra-osped. No No/SI SI

Nuovaclassificazione:disposi,viperinfusionevenosaperiferica

Agocannulesemplici

Agocannuleconprolunga

Cannulelunghe Midline

lunghezza 2-6cm 2-6cm 6-15cm >15cm

Materiale Teflon/PUR PUR PUR Silicone/PUR

Inserzione avista Avista ancheecoguida ancheecoguida

Tecnica dire9a dire9a Seldingersemplice Seldingermodif.

Posiz.inurgenza Si Si Si No

Durata 24-48h Finoa7gg 1-3seXmane mesi

Powerinjectable SI(per14-20G) SI(per14-22G) Si Nonsempre

Usoextra-osped. No No Perbreviperiodi SI

Accessiperiferici

Costituisconolaprimaopzione1)nelpazienteintraospedalieroconnecessità

diinfusionidisoluzioninonirritanti/vescicanti2)inemergenza

Emergenzaoelezione?

Dispositiviperaccessovenosoposizionatiinemergenza:-perifericiocentrali-darimuovereentro24-48ore-ecoguidanelcasodiDIVA

‘DIVA’?

DIVA=DifficultIntraVenousAccessOvvero

Ilpaziente‘senzavene’Ovvero

Ilpazienteconvenesuperficialidell’artosuperiorenonvisibilienonpalpabili

Il7-11%deipazientiadultiinEDèunDIVA

Adulto-Emergenza

DIVA

CannulaperifericacortaMini-midline

NonDIVA cannulaperifericacorta‘standard’

accessoperifericoecoguidato

accessocentraleecoguidato CICCnontunnellizzatoFICCnontunnellizzato

Inelezione

•  Lasceltadeldispositivoèdiversaasecondachesitrattidipazienteospedalizzatoono

Nelpazienteospedalizzato

•  Preferirel’accessovenosoperifericosalvoindicazioneprecisaall’accessocentrale

•  Utilizzareleagocannulecomeprimasceltaperaccessivenosiperifericididurata<7gg

•  Utilizzareimini-midlinecomeprimasceltaperaccessivenosiperifericididurata>7ggoinpresenzadiunDIVA

Adulto-ElezioneUsointraospedaliero

Necessitàaccessocentrale

Venebracciodisponibili(zonaverde)PICCnontunnellizzatoVenebracciodisponibili(zonagialla)PICCtunnellizzatoVenebraccioindisponibili-Venaascellareagibile CICCsottoclaveare-Venaascellareinagibile CICCsopraclaveare,tunnellizzatoonoOstruzionevenacavasuperioreFICCtunnellizzato

Sufficienteaccessoperiferico

Non-DIVAcannulaperifericacorta‘standard’DIVAaccessoperifericoecoguidato(mini-midline)<48ore

2-7giorni

>7giorni

Non-DIVAcannulaperifericacortaalungapermanenzaDIVAaccessoperifericoecoguidato(mini-midline)

accessoperifericoecoguidato(mini-midline)

Adulto-ElezioneUsointraospedaliero

Necessitàaccessocentrale

Venebracciodisponibili(zonaverde)PICCnontunnellizzatoVenebracciodisponibili(zonagialla)PICCtunnellizzatoVenebraccioindisponibili-Venaascellareagibile CICCsottoclaveare-Venaascellareinagibile CICCsopraclaveare,tunnellizzatoonoOstruzionevenacavasuperioreFICCtunnellizzato

Sufficienteaccessoperiferico

Non-DIVAcannulaperifericacorta‘standard’DIVAaccessoperifericoecoguidato(mini-midline)<48ore

2-7giorni

>7giorni

Non-DIVAcannulaperifericacortaalungapermanenzaDIVAaccessoperifericoecoguidato(mini-midline)

accessoperifericoecoguidato(mini-midline)

UtilizzareDAVcentraliserealmenteindicato

–  Necessitàdidialisi–  Necessitàdiprelievifrequenti– Monitoraggioemodinamico*–  Soluzionilesivedell’endotelio

•  SoluzioniconpH<5opH>9•  Farmaciconosmolarità>600mOsm/l•  NutrizioneParenterale>800mOsm/l•  Farmacivescicantiocomunqueassociatiadannointimale(cfr.ListaFarmaciperInfusione)

*SelapuntaèinatriodestrooinVCS

Comescegliere?

•  PICC•  CICC•  FICC

Terzaraccomandazione

Seindicatoundispositivoperaccessovenosocentraleinunpazienteospedalizzato,sceglieretenendopresenteivantaggidelsitodiemergenza

Ilpuntocrucialeèl’exitsite

2011

Ilpuntocrucialeèl’exitsite

2018

2016

Importanzadell’exitsite•  Rischiodicontaminazione(germi,barba,umiditàcute,etc.)+rischiodidislocazione(instabilitàdellamedicazione)+rischioditrombosi(mobilitàdelcatetere)–  Zonepiùrischiose:

•  Inguine•  Collo

–  Zonearischiointermedio:•  Areasopraclaveare

–  Zoneabassorischio:•  Areasottoclaveare•  Braccio

Quindi:primasceltaiPICC

•  Senonvisonocontroindicazionilocali•  Senonvièinsufficienzarenalecronicadigradoavanzato(3b-4-5)

•  Selevenesonodicalibrosufficienteperilcateterenecessario–  …maaquestoinpartesipuòrimediareconlatunnellizzazione…

NuovaprospettiveperiPICC:

•  TUNNELLIZZAZIONE– PuòespandereleindicazionideiPICC:•  Posizionamentoinveneadeguate(>3mm)anchesemoltoprossimali

PICCtunnellizzato

ZonediDawson

Yellowzone

Greenzone

Adulto-ElezioneUsointraospedaliero

Necessitàaccessocentrale

Venebracciodisponibili(zonaverde)PICCnontunnellizzatoVenebracciodisponibili(zonagialla)PICCtunnellizzatoVenebraccioindisponibili-Venaascellareagibile CICCsottoclaveare-Venaascellareinagibile CICCsopraclaveare,tunnellizzatoonoOstruzionevenacavasuperioreFICCtunnellizzato

Sufficienteaccessoperiferico

Non-DIVAcannulaperifericacorta‘standard’DIVAaccessoperifericoecoguidato(mini-midline)<48ore

2-7giorni

>7giorni

Non-DIVAcannulaperifericacortaalungapermanenzaDIVAaccessoperifericoecoguidato(mini-midline)

accessoperifericoecoguidato(mini-midline)

Adulto-ElezioneUsointraospedaliero

Necessitàaccessocentrale

Venebracciodisponibili(zonaverde)PICCnontunnellizzatoVenebracciodisponibili(zonagialla)PICCtunnellizzatoVenebraccioindisponibili-Venaascellareagibile CICCsottoclaveare-Venaascellareinagibile CICCsopraclaveare,tunnellizzatoonoOstruzionevenacavasuperioreFICCtunnellizzato

Sufficienteaccessoperiferico

Non-DIVAcannulaperifericacorta‘standard’DIVAaccessoperifericoecoguidato(mini-midline)<48ore

2-7giorni

>7giorni

Non-DIVAcannulaperifericacortaalungapermanenzaDIVAaccessoperifericoecoguidato(mini-midline)

accessoperifericoecoguidato(mini-midline)

Incasodi‘inagibilità’dell’artosuperiore….

•  Secondascelta:CICCsottoclaveare–  catetereinvenaascellareecoguidata(exitsiteinsedesottoclaveare)

•  Terzascelta:CICCsopraclaveare–  catetereinv.giugulare,succlaviaoanonima(ECO)(exitsiteinsedesopraclaveare–incasiselezionati,ancheTUNNELLIZZAZIONEperottenereexitsitesottoclaveare)

•  Quartascelta:FICCtunnellizzato–  catetereinv.femorale(ECO)maconTUNNELLIZZAZIONE(exitsitenonpiùinsedeinguinalemaaddominaleoppurealginocchio)

Incasodi‘inagibilità’dell’artosuperiore….

•  Secondascelta:CICCsottoclaveare–  catetereinvenaascellareecoguidata(exitsiteinsedesottoclaveare)

•  Terzascelta:CICCsopraclaveare–  catetereinv.giugulare,succlaviaoanonima(ECO)(exitsiteinsedesopraclaveare–incasiselezionati,ancheTUNNELLIZZAZIONEperottenereexitsitesottoclaveare)

•  Quartascelta:FICCtunnellizzato–  catetereinv.femorale(ECO)maconTUNNELLIZZAZIONE(exitsitenonpiùinsedeinguinalemaaddominaleoppurealginocchio)

Incasodi‘inagibilità’dell’artosuperiore….

•  Secondascelta:CICCsottoclaveare–  catetereinvenaascellareecoguidata(exitsiteinsedesottoclaveare)

•  Terzascelta:CICCsopraclaveare–  catetereinv.giugulare,succlaviaoanonima(ECO)(exitsiteinsedesopraclaveare–incasiselezionati,ancheTUNNELLIZZAZIONEperottenereexitsitesottoclaveare)

•  Quartascelta:FICCtunnellizzato–  catetereinv.femorale(ECO)maconTUNNELLIZZAZIONE(exitsitenonpiùinsedeinguinalemaaddominaleoppurealginocchio)

FICCtunnellizzatoinadulto

Accessovenosocentraleintra-ospedaliero

Inelezione Inemergenza

FICCoCICCnontunnellizzati(darimuovereentro48h)

Primaopzione:PICCSecondaopzione:CICC(sottoclav.)Terzaopzione:CICC(sopraclav.)

preferibilmentetunnellizzatoQuartaopzione(inagibilitàVCS):

FICCtunnellizzatoAlgoritmoUCSC2015

Cosacambiainambitoextraospedaliero?

•  ScarsoruolodeiDAVperifericidibrevedurata(mini-midline:soloperdurata<3settimane)

•  UtiliiMidline(midclavicular),masoltantoseilpazientenondevefaresoluzionilesivedell’endotelio

•  PeriDAVcentrali,ricorrereaCVCamedioelungotermine

Accessivenosiabrevetermine?NO

•  Nessunaccessovenosoabrevetermineèappropriatoperleterapieextraospedaliere– Agocannule–altorischiodicomplicanzelocali(necessitàdisorveglianzacontinua)

– CICCnontunnellizzati–altorischiodiinfezione,diocclusione,ditrombosivenosa

Quartaraccomandazione

Seindicatoundispositivoperaccessovenosocentraleinunpazientenonospedalizzato,scegliereundispositivoappropriatoasecondadelladurataprevistaedellafrequenzad’uso

Adulto-ElezioneUsoextraospedaliero

<4-6mesi

>4-6mesi

Necessitàaccessocentrale

Venebracciodisponibili:PICCnoncuffiato,tunnellizzatoonoVenebraccioindisponibili:CICCnoncuffiato,tunnellizzatoOstruzionevenacavasup.:FICCnoncuffiato,tunnellizzato

Usofrequente

Usoinfrequente

Sufficienteaccessoperiferico <3-4sett.:mini-midline>3-4sett.:midline

Venebracciodisponibili:PICCcuffiatoopp.tunnellizzatoconSASVenebraccioindisponibili:CICCcuffiatoopp.tunnellizzatoconSASOstruzionevenacavasup.:FICCcuffiatoopp.tunnellizzatoconSAS

Venebracciodisponibili:PICC-portVenebraccioindisponibili:porttoracicoOstruzionevenacavasup.:portfemoraleoppure

FICCcuffiatoopp.tunnellizzatoconSAS

Sceltacruciale:medioolungotermine?

•  Mediotermine– 4-6mesi?– Protezionedainfezioni

•  Lungotermine– 4-6mesi?– Protezionidainfezioni+stabilizzazione‘perenne’

MedioterminevslungotermineMEDIOTERMINEprotezionedainfezioni quindi: PICC CICCoFICCtunnellizzatinoncuffiati

LUNGOTERMINEprotezionedainfezioni+stabilizzazione catetericuffiatitunnellizzati cateteritunnellizzatifissaticonSAS sistemitotalmenteimpiantabili(port)

Accessovenosocentrale<4mesi

•  Sceltaobbligata–  PreferiresempreiPICC•  Inpazienticoncontroindicazionilocalibilateralialposizionamentodiunaccessobrachiale,posizionamentodicateteretunnellizzatoinv.ascellareoinv.femorale(CICCtunn.oFICCtunn.)

MEDIOTERMINE

Accessovenosocentrale>4mesi

•  Sceltatracatetericuffiatitunnellizzati(CCT)vs.port–  Iportsonodapreferireperusoepisodico(<1voltaasettimana)

–  ICCTsonodapreferirenelleseguentisituazioni:•  Usofrequentedelpresidio(>1voltaasettimana)•  NutrizioneParenterale;trasfusionidisangueoemoderivati;idratazioneeanalgesiaperpaz.neoplasticiincurepalliative

LUNGOTERMINE

Tunnellizzazione+SAS

•  SAS:sistemadiancoraggiosottocutaneo

NuovaclassificazionedeiVADlungotermine

Usoinfrequente(<1volta/settimana)–  Chestport–  PICCport

Usofrequente(>1volta/settimana)–  Cateteritunnellizzati+SAS–  Catetericuffiatitunnellizzati(CCT)

•  Brachiali–PICCcuffiati•  Toracici–CICCcuffiati•  Femorali-FICCcuffiati

LineeguidaINS2016

Consideranimplantedvascularaccessportforpatientswhoareanticipatedtorequireintermittentlong-terminfusiontherapy.Consideracuffed,tunneledcentralcatheterforpatientswhoareanticipatedtorequirecontinuouslong-terminfusiontherapy.

Accessovenosocentraleextra-osp.

Mediotermine(<4-6mesi) Lungotermine(>4-6mesi)

Primascelta:PICC,tunnellizzatoonoSecondascelta:(sePICCcontroindicato):

CICCtunnellizzatoTerzascelta:(ostruzioneVCS):

FICCtunnellizzato

Usoinfrequente(<1/settimana):-porttoracico-PICC-port

Usofrequente(>1/settimana):

CICC,PICC,FICC:-tunnelllizzati-cuffiati-opp.tunnellizzati+SAS

AlgoritmoUCSC2015

Adulto-ElezioneUsoextraospedaliero

<4-6mesi

>4-6mesi

Necessitàaccessocentrale

Venebracciodisponibili:PICCnoncuffiato,tunnellizzatoonoVenebraccioindisponibili:CICCnoncuffiato,tunnellizzatoOstruzionevenacavasup.:FICCnoncuffiato,tunnellizzato

Usofrequente

Usoinfrequente

Sufficienteaccessoperiferico <3-4sett.:mini-midline>3-4sett.:midline

Venebracciodisponibili:PICCcuffiatoopp.tunnellizzatoconSASVenebraccioindisponibili:CICCcuffiatoopp.tunnellizzatoconSASOstruzionevenacavasup.:FICCcuffiatoopp.tunnellizzatoconSAS

Venebracciodisponibili:PICC-portVenebraccioindisponibili:porttoracicoOstruzionevenacavasup.:portfemoraleoppure

FICCcuffiatoopp.tunnellizzatoconSAS

N.B.:ancheinambitoextraospedaliero…

...ruolocentraledegliaccessiadimpiantobrachiale:MEDIOTERMINE– PICC– PICCtunnellizzatinoncuffiati

LUNGOTERMINE– PICCtunnellizzaticuffiati– PICCtunnellizzati+SAS– PICCport

Enelbambino?

Sceltadeldispositivoperaccessovenosonelbambino

Nelbambino

•  Inemergenza,prendereinconsiderazioneanchel’accessointraosseo

•  Ricordarecheil20-25%deibambiniinemergenzasipresentanocomeDIVA

Bambino-Emergenza

DIVA

CannulaperifericacortaMini-midline

NonDIVA cannulaperifericacorta‘standard’

accessoperifericoecoguidato

accessocentraleecoguidato CICCnontunnellizzatoFICCnontunnellizzato

accessointraosseo

Inelezione,nelbambino

•  Scelteanalogheall’adulto•  Piùprobabilelaindisponibilitàdelleveneprofondedelbraccionelleetàpiùbasse

•  MinoriindicazionialportePICC-port(scarsatolleranzaallapunturaconl’Huber)nelleetàpiùbasse

Bambino-ElezioneUsointraospedaliero

Necessitàaccessocentrale

Venebracciodisponibili(zonaverde)PICCnontunnellizzatoVenebracciodisponibili(zonagialla)PICCtunnellizzatoVenebraccioindisponibiliCICCtunnellizzatoono

Sufficienteaccessoperiferico

Non-DIVAcannulaperifericacorta‘standard’DIVAaccessoperifericoecoguidato(mini-midline)<48ore

2-7giorni

>7giorni

Non-DIVAcannulaperifericacortaalungapermanenzaDIVAaccessoperifericoecoguidato(mini-midline)

accessoperifericoecoguidato(mini-midline)

Bambino-ElezioneUsoextraospedaliero

<4-6mesi

>4-6mesi

Necessitàaccessocentrale

Venebracciodisponibili:PICCnoncuffiato,tunnellizzatoonoVenebraccioindisponibili:CICCnoncuffiato,tunnellizzato

Sufficienteaccessoperiferico mini-midlineopp.midline

CVCtunnellizzatoconSAS(PICC,CICCoFICC)CVCtunnellizzatocuffiato(PICC,CICCoFICC)Porttoracicoobrachiale

Enelneonato?

Cambianoidispositivi:•  DAVperiferici– Agocannule

•  DAVcentrali– ECC– epicutaneo-cavali– CVO–cateterevenosoombelicale– CICC=CVCadinserzionecentrale(v.anonima)– FICC(raramente)

Sceltadeldispositivoperaccessovenosonelneonato

Neonato

Necessitàdiaccessovenosoallanascita

NonindicazionealCVO

IndicazionealCVO

CICCoFICCecoguidato

Accessovenosoperiferico Cannulaperifericacorta

<7giorni: cannulaperifericacorta7-14giorni: catetereepicutaneo-cavale>14giorni: CICCoFICCecoguidato

CVOmonolumeobilumeper7giorni

Dopo7giorni

Neonatoacuto-graveNeonatostabile

NeonatoNecessitàdiaccessovenosodopolanascita(>24h)

<7giorni: cannulaperifericacorta>7giorni: catetereepicutaneo-cavale

Neonatoacuto-grave

Neonatostabileatermine

Neonatostabileprematuro

<7giorni: cannulaperifericacorta7-14giorni: catetereepicutaneo-cavale>14giorni: CICCoFICCecoguidato

CICCoFICCecoguidato

CONCLUSIONI

Takehomemessage•  Lamanierapiùappropriataedefficaceperottimizzare

l’utilizzodeiVADè:–  Approntareprocedureaziendalieprotocollidellesingoleunitàoperativeperlasceltadeldispositivopiùappropriato(preferibilmente,mediantealgoritmi)

–  Prevedere‘bundles’perstandardizzareeottimizzareletecnichediimpiantoedigestionedeipresidi

–  Prevederepercorsispecificidiaddestramentoperqualunqueoperatoresanitario(medicooinfermiere)destinatoaimpiantareogestireunqualunquetipodiaccessovenoso(perifericoocentrale;abreve,medioolungotermine)

Takehomemessage•  SceltadelVAD•  Impianto•  Gestione

Esopraadognicosa

ALGORITMO

BUNDLEDIINSERZIONE

BUNDLEDIGESTIONE

TRAINING

Conclusioni:Ilnostrocompito,oggi

•  Informarcisuciòcheènuovoeprovatamenteefficace•  Cambiare(inmeglio)inostricomportamenti•  Collaborareconlealtrefigureprofessionali•  Stabilireinsiemedellenormegeneralidicomportamento

•  Addestraremedicieinfermieripercreareteamspecificiperl’impiantodideterminatidispositivi

•  Ricordareogniistantecheinostriobiettivisono–nell’ordine-laSICUREZZAdelpaziente,laCOSTO-EFFICACIAdellaprocedura,elaEFFICIENZAaziendale.

Ilnostronemico,oggi

Nonèungermeounapatologia,maunafrase:

‘…hosemprefattocosìemisonosempretrovatobene…’

mauropittiruti@me.com

Grazie dell’attenzione

www.gavecelt.info