Post on 01-May-2015
MASTERMedicina e Biologia della Riproduzione
29-31 Maggio 2013
Approccio clinico: l’anamnesi e l’esame obiettivo
Andrea Garolla (Padova)
Dipartimento di Medicina
Servizio per la Patologia della Riproduzione Umana
Direttore: Prof. Carlo Foresta
La prevalenza dell’infertilità di coppia differisce considerando le diverse definizioni di infertilitàdiverse definizioni di infertilità:
• Mancanza di concepimento dopo 12 mesi di rapporti regolari e non protetti: 10- 15% (nel mondo occidentale)
• Mancanza di concepimento dopo 24 mesi di rapporti regolari e non protetti: 5-6% (nel mondo occidentale, fonte ESHRE)
Le cause di infertilità possono essere suddivise in 4 gruppi4 gruppi:• Da fattore femminile• Da fattore maschile• Da fattori combinati• Da causa inspiegata
Attualmente risulta difficile attribuire una percentuale esatta a ciascuna categoria ma è generalmente accettato cheè generalmente accettato che:
• Da fattore femminile 35%• Da fattore maschile 30%• Da fattori combinati 20%• Da causa inspiegata 15%
Causes of infertility in Italian infertile couples
Both male and female factor (15.6%)
Idiopathic infertility (13.1%)
Male factor (34.9%)
Multiple female factor (5.8%)
Other (1.2%)
Tubaric factor (13.3%)
Endocrine infertility (4.7%)
Endometriosis (5.9%)
Ovarian dysfunction (4.5%)
Multiple abortions (1.1%)
ART Italian registry 2008
Approccio clinico alla coppia infertile
CostoCosto
Appropriatezza e Appropriatezza e gradualità degli atti gradualità degli atti
medici, soprattutto in medici, soprattutto in relazione alla invasivitàrelazione alla invasività
MultidisciplinarieMultidisciplinarietàtà
dell’approcciodell’approccio
La valutazione della coppia infertile deve essere affidata a:
• Ginecologo e Andrologo
• e deve prevedere il possibile coinvolgimento di altre competenze professionali quali l’urologo, l’endocrinologo, il genetista e lo psicologo
Valutazione clinica della coppia infertileValutazione clinica della coppia infertile
DEI 7 MILIONI DI COPPIE AMERICANE CANDIDATE A PMA OGNI ANNO, CIRCA 2 MILIONI DI MASCHI
NON ESEGUONO UNA VALUTAZIONE ANDROLOGICA
Diagnostic categories in 2120 infertile men
Other14% Varicocele
28%
Idiopathic25%
Genetic15%
Obstruction/Subobstruction
12%
Cryptorchidism6%
InfectionsTraumaEndocrineImmunologicIatrogenicEnvironment
2003
2004
2010CONSENSUS
Fattore tempoFatto salvo: Attento approccio clinico-diagnostico e tentativi di soluzione medica o chirurgica sulla base della diagnosi e sulla evidenza razionale o empirica della scelta terapeutica
“Fattore tempo”- L’iter diagnostico-terapeutico medico deve risolversi entro 6 mesi, con l’eccezione delle forme a patogenesi endocrina (ipo-ipo) il cui trattamento può prolungarsi fino a 12 mesi- Nei casi in cui l’approccio terapeutico comporti una soluzione chirurgica (varicocele, rianastomosi, etc) può invece essere necessario un tempo maggiore (fino a 12 mesi)
Una coppia che cerca il concepimento dovrebbe sottoporsi ad una
valutazione del potenziale di fertilità:
A. Dopo 12 mesi di rapporti regolari e non protetti.
B. Al momento della consulenza in presenza di fattori di rischio anamnestici noti quali:
Maschili Femminili
> Familiarità per infertilità > Età > di 35 aa e per poliabortività > BMI > 30 kg/m2
> Criptorchidismo > Poliabortività
> Varicocele > Infertilità da > 3 anni> Traumi > Irregolarità mestruali> Pregresse infezioni > Endometriosi (III-IV stadio)
del tratto riproduttivo > PID > Fattori iatrogeni > Anamnesi familiare
di POF > Fattori iatrogeni
Iter Diagnostico della coppia Infertile(in assenza di fattori di rischio anamnestici)
Indagini di I° livello
Partner maschilePartner maschile
• Anamnesi• Esame obiettivo• Esame del liquido seminale (+ anticorpi anti-sp.zoo)
Partner femminilePartner femminile
• Anamnesi• Esame obiettivo• Ecografia pelvica basale
Dati anamnesti
cigenerali
Anamnesifamiliare
Anamnesipatologica
remota
Malattiedell’apparatouro-genitale
Interventichirurgici allevie genitali
Anamnesilavorativa e stile di vita
Anamnesi sessuale
Età
Razza
Religione
Professione
Infertilità primaria osecondaria
Duratainfertilità
Infertilità
Abortispontanei
Nati morti
Malattiegenetiche
ed endocrine
Febbre alta(nei mesi
precedenti)
Diabete mellito
Malattiesurrenalich
e
Bronchiectasie
Fibrosi cistica
Tubercolosi
Infezionicroniche
Allergie
Nefropatie
Epatopatie
Neuropatie
Farmaci
Criptorchidismo
Pubertà precoce o ritardata
Traumi testicolari
Torsione funicolo
Orchiti
Epididimiti
Prostatiti
Vescicoliti
Uretriti
Malattiesessualmente
trasmesse
Dermatosi deigenitali
Orchidopessi
Orchiectomia
Ernia inguinale
Detorsione funicolo
Varicocelectomia
Idrocelectomia
Vasectomia
Epididimo-vasostomia
Vasovasostomia
Prostatectomia
Interventi vescicali
Ipospadia
Circoncisione
Esposizione a
fattori ambientali e occupaziona
li
Abitudinialimentari
Sport
Alcool
Fumo
Uso distupefacenti
Sauna
Pantalonistretti
Rapporti inperiodo fertile
Frequenzadei rapporti
Libido
Difunzione erettile
Dispareuniadella partner
Caratteristiche
della eiaculazione
Caratteristiche
dell’orgasmo
Anamnesi del maschio infertile
Peso
Altezza
Pressione arteriosa
Esame fisico generale
Caratteri sessuali secondari
Ginecomastia
L’obesità (BMI > 30 kg/m2)si associa a ridotto
volume testicolare e ridotta spermatogenesi
Distribuzione pilifera: peli radi o distribuzione
femminile possono essere segno di ipoandrogenismo.
Per valutare le anomalienello sviluppo sessuale
secondario si usa la scala di Tanner.
In età puberale una lieve ginecomastia può essere normale. La ginecomastia può derivare anche dallaesposizione a estrogeni esogeni o endogeni o a
farmaci (digitale, spironolattone)
Pene
Testicoli
Epididimi
Vasi deferenti
Varicocele
Esplorazione inguinale
Esplorazione rettale
Eventuale ipospadia, fimosi, frenulo corto, cicatrici, placche
fibrotiche, deviazioni, lesione infiammatorie
L’esame va eseguito in ortostatismo.
Il volume testicolare puòessere valutato con
l’orchidometro.
Una palpazione leggera deve consentire di apprezzare ladimensione e la struttura.
Non devono essere presenti noduli
Devono essere entrambi
palpabili senza dolore e noduli
Cicatrici chirurgiche, lesioni infettive,
linfonodiPuò essere omessa in assenza di sospetto di
patologie alle ghiandoleaccessorie
Dopo ortostatismo perqualche minuto.
Importante la manovradel Valsalva.
ESAME OBIETTIVO Generale Urogenitale
Counseling delle coppie infertili
Ruolo dell’andrologo e del ginecologo
Chiarire la causa dell’infertilità
Indirizzare alla tecnica più adeguata
Trattare il problema
Contenere i tempi
Conoscere i pazienti