MASTERMedicina e Biologia della Riproduzione

29-31 Maggio 2013

Approccio clinico: l’anamnesi e l’esame obiettivo

Andrea Garolla (Padova)

Dipartimento di Medicina

Servizio per la Patologia della Riproduzione Umana

Direttore: Prof. Carlo Foresta

La prevalenza dell’infertilità di coppia differisce considerando le diverse definizioni di infertilitàdiverse definizioni di infertilità:

• Mancanza di concepimento dopo 12 mesi di rapporti regolari e non protetti: 10- 15% (nel mondo occidentale)

• Mancanza di concepimento dopo 24 mesi di rapporti regolari e non protetti: 5-6% (nel mondo occidentale, fonte ESHRE)

Le cause di infertilità possono essere suddivise in 4 gruppi4 gruppi:• Da fattore femminile• Da fattore maschile• Da fattori combinati• Da causa inspiegata

Attualmente risulta difficile attribuire una percentuale esatta a ciascuna categoria ma è generalmente accettato cheè generalmente accettato che:

• Da fattore femminile 35%• Da fattore maschile 30%• Da fattori combinati 20%• Da causa inspiegata 15%

Causes of infertility in Italian infertile couples

Both male and female factor (15.6%)

Idiopathic infertility (13.1%)

Male factor (34.9%)

Multiple female factor (5.8%)

Other (1.2%)

Tubaric factor (13.3%)

Endocrine infertility (4.7%)

Endometriosis (5.9%)

Ovarian dysfunction (4.5%)

Multiple abortions (1.1%)

ART Italian registry 2008

Approccio clinico alla coppia infertile

CostoCosto

Appropriatezza e Appropriatezza e gradualità degli atti gradualità degli atti

medici, soprattutto in medici, soprattutto in relazione alla invasivitàrelazione alla invasività

MultidisciplinarieMultidisciplinarietàtà

dell’approcciodell’approccio

La valutazione della coppia infertile deve essere affidata a:

• Ginecologo e Andrologo

• e deve prevedere il possibile coinvolgimento di altre competenze professionali quali l’urologo, l’endocrinologo, il genetista e lo psicologo

Valutazione clinica della coppia infertileValutazione clinica della coppia infertile

DEI 7 MILIONI DI COPPIE AMERICANE CANDIDATE A PMA OGNI ANNO, CIRCA 2 MILIONI DI MASCHI

NON ESEGUONO UNA VALUTAZIONE ANDROLOGICA

Diagnostic categories in 2120 infertile men

Other14% Varicocele

28%

Idiopathic25%

Genetic15%

Obstruction/Subobstruction

12%

Cryptorchidism6%

InfectionsTraumaEndocrineImmunologicIatrogenicEnvironment

2003

2004

2010CONSENSUS

Fattore tempoFatto salvo: Attento approccio clinico-diagnostico e tentativi di soluzione medica o chirurgica sulla base della diagnosi e sulla evidenza razionale o empirica della scelta terapeutica

“Fattore tempo”- L’iter diagnostico-terapeutico medico deve risolversi entro 6 mesi, con l’eccezione delle forme a patogenesi endocrina (ipo-ipo) il cui trattamento può prolungarsi fino a 12 mesi- Nei casi in cui l’approccio terapeutico comporti una soluzione chirurgica (varicocele, rianastomosi, etc) può invece essere necessario un tempo maggiore (fino a 12 mesi)

Una coppia che cerca il concepimento dovrebbe sottoporsi ad una

valutazione del potenziale di fertilità:

A. Dopo 12 mesi di rapporti regolari e non protetti.

B. Al momento della consulenza in presenza di fattori di rischio anamnestici noti quali:

Maschili Femminili

> Familiarità per infertilità > Età > di 35 aa e per poliabortività > BMI > 30 kg/m2

> Criptorchidismo > Poliabortività

> Varicocele > Infertilità da > 3 anni> Traumi > Irregolarità mestruali> Pregresse infezioni > Endometriosi (III-IV stadio)

del tratto riproduttivo > PID > Fattori iatrogeni > Anamnesi familiare

di POF > Fattori iatrogeni

Iter Diagnostico della coppia Infertile(in assenza di fattori di rischio anamnestici)

Indagini di I° livello

Partner maschilePartner maschile

• Anamnesi• Esame obiettivo• Esame del liquido seminale (+ anticorpi anti-sp.zoo)

Partner femminilePartner femminile

• Anamnesi• Esame obiettivo• Ecografia pelvica basale

Dati anamnesti

cigenerali

Anamnesifamiliare

Anamnesipatologica

remota

Malattiedell’apparatouro-genitale

Interventichirurgici allevie genitali

Anamnesilavorativa e stile di vita

Anamnesi sessuale

Età

Razza

Religione

Professione

Infertilità primaria osecondaria

Duratainfertilità

Infertilità

Abortispontanei

Nati morti

Malattiegenetiche

ed endocrine

Febbre alta(nei mesi

precedenti)

Diabete mellito

Malattiesurrenalich

e

Bronchiectasie

Fibrosi cistica

Tubercolosi

Infezionicroniche

Allergie

Nefropatie

Epatopatie

Neuropatie

Farmaci

Criptorchidismo

Pubertà precoce o ritardata

Traumi testicolari

Torsione funicolo

Orchiti

Epididimiti

Prostatiti

Vescicoliti

Uretriti

Malattiesessualmente

trasmesse

Dermatosi deigenitali

Orchidopessi

Orchiectomia

Ernia inguinale

Detorsione funicolo

Varicocelectomia

Idrocelectomia

Vasectomia

Epididimo-vasostomia

Vasovasostomia

Prostatectomia

Interventi vescicali

Ipospadia

Circoncisione

Esposizione a

fattori ambientali e occupaziona

li

Abitudinialimentari

Sport

Alcool

Fumo

Uso distupefacenti

Sauna

Pantalonistretti

Rapporti inperiodo fertile

Frequenzadei rapporti

Libido

Difunzione erettile

Dispareuniadella partner

Caratteristiche

della eiaculazione

Caratteristiche

dell’orgasmo

Anamnesi del maschio infertile

Peso

Altezza

Pressione arteriosa

Esame fisico generale

Caratteri sessuali secondari

Ginecomastia

L’obesità (BMI > 30 kg/m2)si associa a ridotto

volume testicolare e ridotta spermatogenesi

Distribuzione pilifera: peli radi o distribuzione

femminile possono essere segno di ipoandrogenismo.

Per valutare le anomalienello sviluppo sessuale

secondario si usa la scala di Tanner.

In età puberale una lieve ginecomastia può essere normale. La ginecomastia può derivare anche dallaesposizione a estrogeni esogeni o endogeni o a

farmaci (digitale, spironolattone)

Pene

Testicoli

Epididimi

Vasi deferenti

Varicocele

Esplorazione inguinale

Esplorazione rettale

Eventuale ipospadia, fimosi, frenulo corto, cicatrici, placche

fibrotiche, deviazioni, lesione infiammatorie

L’esame va eseguito in ortostatismo.

Il volume testicolare puòessere valutato con

l’orchidometro.

Una palpazione leggera deve consentire di apprezzare ladimensione e la struttura.

Non devono essere presenti noduli

Devono essere entrambi

palpabili senza dolore e noduli

Cicatrici chirurgiche, lesioni infettive,

linfonodiPuò essere omessa in assenza di sospetto di

patologie alle ghiandoleaccessorie

Dopo ortostatismo perqualche minuto.

Importante la manovradel Valsalva.

ESAME OBIETTIVO Generale Urogenitale

Counseling delle coppie infertili

Ruolo dell’andrologo e del ginecologo

Chiarire la causa dell’infertilità

Indirizzare alla tecnica più adeguata

Trattare il problema

Contenere i tempi

Conoscere i pazienti