MALNUTRIZIONE PER DIFETTO

Lorenza Caregaro NegrinU.O.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica

Università degli Studi di Padova

Scuola di Medicina - Università degli Studi di Padova

Lorenza Caregaro NegrinU.O.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica

Università degli Studi di Padova

Alterazione strutturale e funzionale dell’organismo• dovuta allo squilibrio tra introiti e fabbisogni nutrizionali• tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità

Stratton E, 2003

MALNUTRIZIONE

MALNUTRIZIONE PER DIFETTO

MALNUTRIZIONE PER ECCESSO(SOVRAPPESO E OBESITA’)

The ‘hidden’ problem of malnutritionThe ‘hidden’ problem of malnutrition

1.Ljungqvist O & de Man F. Nutr Hosp 2009; 24(3):368-370.

“Malnutrition does not show up in the streets in Europe. Instead malnutrition is a hidden health problem residing at home or in care homes”1

MALNUTRIZIONE: PREVALENZA IN EUROPA

OSPEDALE RESIDENZE PER ANZIANI

30% (20-50%)

Lucchin L et al, 2010Norman K et al, 2008Sorensen J et al, 2008Pirlich M et al, 2006

30-97%

Russel C & Elia M, 2012 Suominen MH et al, 2009Lelovics Z et al, 2011

MALNUTRIZIONE IN OSPEDALEPrevalenza variabile in relazione al tipo di

reparto/patologia

MALNUTRIZIONE IN OSPEDALE: ADULTI

MALNUTRIZIONE IN OSPEDALE: ANZIANI

RESIDENZE PER ANZIANI ANZIANI A DOMICILIO

1 anziano su 3 è malnutrito o a rischio di malnutrizione

Annual Cost in 2007

Disease-related malnutrition

€ 15 billion

Obesity € 3.8-4.3 billion

Overweight and obesity € 7.7-8.7 billion

Elia M & Russell C. Redditch, BAPEN – 2009

House of Commons Health Committee. London, The Stationery Office, 2004

The economic costs of malnutrition are double the economic costs of overweight and obesity

Estimated UK public expenditure (health and social Estimated UK public expenditure (health and social care)care)

I costi della malnutrizione e i costi dell’obesità I costi della malnutrizione e i costi dell’obesità (UK)(UK)

MALNUTRIZIONE PER DIFETTO

EZIOPATOGENESI

FATTORI CORRELATI ALLA MALATTIA

FATTORI PSICOLOGICI E SOCIALI

• Introiti alimentari anoressia, nausea, vomito, alterazioni del gusto, disfagia, effetti collaterali dei trattamenti…

• Fabbisogni ipercatabolismo, ipermetabolismo, malassorbimento

• Fattori psicologici anoressia nervosa, depressione

• Povertà, isolamento sociale • Sciopero della fame

MALNUTRIZIONE PER DIFETTO: LE CAUSE

MALNUTRIZIONEDue diverse sindromi

STARVATION-RELATED MALNUTRITION

No inflammation Inflammation

DISEASE- RELATED MALNUTRITION

DIAGNOSI EZIOLOGICA DI MALNUTRIZIONEASPEN- ESPEN Consensus 2010

DISEASE-RELATED MALNUTRITION

malnutrizione associata a patologie acute o croniche

Patologie acute traumi, sepsi, ustioni

Patologie croniche tumori, insufficienza renale, insufficienza cardiaca, BPCO, AIDS…

Infiammazione

STARVATION MALNUTRITION

malnutrizione da digiuno,non associata a malattia

anoressia nervosa restrizioni alimentari sciopero della fame…

No infiammazione

Malnutrizione più grave Evoluzione più rapida Intervento nutrizionale meno efficace

MALNUTRIZIONE

IMPATTO CLINICO

MALNUTRIZIONE: CONSEGUENZE

• Sistema immunitario • Funzione muscolare• Midollo emopoietico• Apparato cardiovascolare• Apparato respiratorio• Sistema nervoso • Apparato gastroenterico • Sistema endocrino e metabolico

Effetti negativi su tutti gli organi ed apparati

The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

SISTEMA IMMUNITARIO ED EMOPOIETICO

• linfopenia• anemia• CD4/CD8• sintesi IgA• alterazioni dell’immunità cellulare…

RISCHIO DI INFEZIONI

riduzione della forza muscolare aumentato rischio di cadute disabilità

RIDUZIONE DELLA FUNZIONE MUSCOLARE“Functional impairment”

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

pressione arteriosa gettata cardiaca bradicardia, allungamento QT…

APPARATO CARDIOVASCOLARE

SISTEMA RESPIRATORIO

funzione muscoli respiratori capacità vitale e ventilazione massima

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

APPARATO GASTROENTERICO

Motilità gastroenterica Secrezione gastrica, pancreatica, biliare Alterazioni della funzione di barriera IgA

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

SISTEMA NERVOSO

depressione ansia neuropatie periferiche

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

Aumenta morbilità, mortalità e costi sanitari

Maggior numero di ospedalizzazioni Più lunga durata di degenza Mortalità più elevata dei costi sanitari

MALNUTRIZIONE: IMPATTO CLINICO

The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism Evidence I A

Più complicanze: infezioni ritardata guarigione delle ferite piaghe da decubito…

della capacità funzionale della qualità di vita

malnutrizione

malattia

LA MALNUTRIZIONE ÈUNA MALATTIA DENTRO LA MALATTIA

The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

Studio multicentrico (PIMAI) (Eur J Clin Nutr 2010) 14 regioni italiane 1596 pazienti ospedalizzati

Malnutrizione in ospedaleSPESSO NON RICONOSCIUTA E NON TRATTATA

22%

Registrazione del peso all’ingresso

pesati

non pesati

intervento nutrizionale

no intervento

Pazienti malnutriti sottoposti a intervento

nutrizionale5%

LA MALNUTRIZIONE SI AGGRAVA DURANTE

L’OSPEDALIZZAZIONE

ingresso dopo 2 settimane

inizio faseriabilitativa

pre

vale

nza

di m

aln

utr

izio

ne

n = 3.012 pazienti ricoverati per ictus cerebrale

Food Trial 2003

DIAGNOSI TEMPESTIVA DI MALNUTRIZIONE

Kruizenga HM et al. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr 2005; 82: 1082-9 Tucker HN et al. Cost containment through nutritional intervention. Nutr Rev 1996;54:111–21

INTERVENTO APPROPRIATO

• Screening nutrizionale all’ingresso• Registrazione di peso e altezza all’ingresso• Monitoraggio del peso durante la degenza• Limitare i periodi di digiuno per indagini• Flessibilità degli orari dei pasti • Monitoraggio degli introiti alimentari e valutazione degli scarti• Adeguata comunicazione (medici, infermieri, OSS, personale della ristorazione)• Formazione del personale• Team nutrizionale

Malnutrizione ospedaliera RACCOMANDAZIONICouncil of Europe, Position Paper 2003

https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=85747

MIGLIORARE GLI STANDARD NUTRIZIONALIMIGLIORARE LA QUALITÀ DELLA RISTORAZIONE

SCREENING SUPPORTO NUTRIZIONALE E MONITORAGGIO

Utilizzare test validatiNRS 2002, MUST, MNA, SGA

VALUTAZIONE NUTRIZIONALE

• Dati anamnestici, esame clinico.• Introiti alimentari• Antropometria• Parametri bioumorali• Parametri funzionali

Modificazioni dieteticheIntegratori alimentariNutrizione artificiale

PERCORSO NUTRIZIONALE

Identificare i soggetti a rischio di malnutrizione

Gravità della malnutrizione

Monitoraggio nutrizionale

Per accertare• presenza di malnutrizione• gravità della malnutrizione

ASSESSMENT

Malnutrizione SCREENING E ASSESSMENT

Per individuare• i soggetti “a rischio” di malnutrizione

SCREENING

Procedura semplice, rapida, non richiede personale specializzato

• ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002, Clin Nutr 2003; 22: 415-21• On ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002, Clin Nutr 2004; 23: 131-2

In tutti i pazienti all’ingresso in ospedaleLinee Guida ESPEN, ASPEN

SI NO

1 Il BMI è < 20.5?

2 Ha perso peso negli ultimi 3 mesi?

3 Ha mangiato meno nell’ultima settimana?

4 Ha una patologia grave?

Un esempio di screening della malnutrizione

NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002)

SI: (anche 1 solo) valutazione nutrizionale

NO: rivalutazione ogni settimana, piano nutrizionale preventivo se candidato a chirurgia maggiore

The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

• Introiti alimentari calorie, proteine, micronutrienti

• Parametri antropometrici peso, perdita peso, BMI, circonferenze

• Composizione corporea massa muscolare, massa grassa, idratazione

• Esami bioumorali albumina, prealbumina, minerali e micronutrienti

• Tests funzionali (hand-grip strenght, gait speed)

Plicometria

Food intake

BIA

Hand-grip

VALUTAZIONE NUTRIZIONALE

PARAMETRI ANTROPOMETRICI

INDICE DI MASSA CORPOREA

Sottopeso graveSottopeso grave IMC < 16IMC < 16

Sottopeso moderatoSottopeso moderato IMC = 16-16.9IMC = 16-16.9

Sottopeso lieveSottopeso lieve IMC = 17-18.4IMC = 17-18.4

NormaleNormale IMC = 18.5-24.9IMC = 18.5-24.9

SovrappesoSovrappeso IMC = 25-29.9IMC = 25-29.9

Obesità di 1° gradoObesità di 1° grado IMC = 30-34.9IMC = 30-34.9

Obesità di 2° gradoObesità di 2° grado IMC = 35-39.9IMC = 35-39.9

Obesità graveObesità grave IMC IMC >> 40 40

Principale parametro clinico per la valutazione della malnutrizione per difetto

!

PARAMETRI ANTROPOMETRICI

CALO PONDERALE INVOLONTARIO

PROTEINAPROTEINA EMIVITAEMIVITA

ALBUMINAALBUMINA 18-20 giorni18-20 giorni

TRANSFERRINATRANSFERRINA 7-8 giorni7-8 giorni

TRANSTIRETINATRANSTIRETINA 2 giorni2 giorni

PROTEINA LEGANTE PROTEINA LEGANTE IL RETINOLO (rbp)IL RETINOLO (rbp)

10-12 ore10-12 ore

PROTEINE UTILIZZATE NELLA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE

L’albumina è la più utilizzata per la valutazione nutrizionale, la transtiretina (o prealbumina) per il

monitoraggio dell’intervento nutrizionale

ALBUMINA

LIMITI:• Influenzata da vari fattori non nutrizionali • insufficienza epatica e renale• stati infiammatori• disidratazione/ritenzione idrosalina

• Emivita lunga: non adeguata nel monitoraggio

VANTAGGI:• Basso costo• Ottimo indicatore prognostico

LIMITI• Scarsa specificità come indicatore nutrizionale (influenzata da fattori non nutrizionali)

VANTAGGI• Basso costo• Rientra negli esami di routine

CONTA LINFOCITARIA

Parametri funzionaliDINAMOMETRIA

HANDGRIP STRENGTH

• Misura la forza muscolare dell’arto superiore

• E’ strettamente correlato all’entità della massa muscolare e allo stato nutrizionale

• E’ un predittore indipendente di disabilità e mortalità in diverse situazioni cliniche

Barbat-Artigas S et al. J Nutr Health & Aging 2012; 16: 6774

Dinamometro

Dinamometro digitale

Parametri funzionaliGAIT SPEED (4m WS)

VELOCITA’ DELLA MARCIA

• Test utilizzato nell’anziano per valutare

la performance fisica

• < 0,8 m al secondo ridotta

performance fisica

SCREENING SUPPORTO NUTRIZIONALE E MONITORAGGIO

Utilizzare test validatiNRS 2002, MUST, MNA, SGA

VALUTAZIONE NUTRIZIONALE

Modificazioni dieteticheIntegratori alimentariNutrizione artificiale

PERCORSO NUTRIZIONALE

Identificare i soggetti a rischio di malnutrizione

Monitoraggio nutrizionale

• Dati anamnestici• Esame clinico• Introiti alimentari• Antropometria• Parametri bioumorali• Parametri funzionali