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Maldigestione e malassorbimento
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MALDIGESTIONE e MALASSORBIMENTO
MaldigestioneStomaco: ipoacidità riduzione della digestione
peptica delle proteineiperacidità inattivazione degli enzimi
pancreatici del duodenoTenue: mancata idrolisi dei disaccaridiPancreas: insufficiente apporto di enzimi proteolitici, lipolitici ed amidolitici
MalassorbimentoDisfunzione dell'intestino tenue che porta alla perdita di cellule della mucosa (celiachia, infiammazione, infezioni, resezione chirurgica ecc.).
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MALDIGESTIONE e MALASSORBIMENTOIndagini di Laboratorio
MaldigestioneFunzionalità pancreatica
• lipidi fecali• pancreolauryl test• chimotripsina fecale• elastasi fecale
Funzionalità del tenue• test di tolleranza al lattosio
Malassorbimento• test allo xylosio• test al lattulosio - mannitolo
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MALDIGESTIONE e MALASSORBIMENTOIndagini di Laboratorio
Parametri ematici (situazioni gravi o cronicizzate)
transtiretina (prealbumina) ferro (anemia ferrocarenziale)
albumina -carotene e vitamine liposolubili acido folico e Vit B12 calcio e fosforo
allungamento del tempo di coagulazione per deficit di Vit. K
presenza di IgA anti gliadina (AGA) (celiachia)presenza di Ac. anti reticolina e anti endomisio (celiachia)Presenza di Ac. IgA Anti transglutaminasi Presenza di Ac. IgA Anti transglutaminasi (celiachia)
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ANTICORPI anti- GLIADINA
Anticorpi diretti contro un Ag esogeno:
AGA
Serie di proteine che si trovano nel seme del frumento. Tra queste proteine la gliadina
(alfa-gliadina) è responsabile della risposta immune.
GLUTINE
ANTICORPI anti-GLIADINA
ELISA
AGA
Vantaggi: semplicità di esecuzione basso costoriproducibilitàstandardizzazione
Svantaggi: sorgente antigenica (Ag non puro)
Substrato: frazioni purificate (alfa-gliadina)
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ANTICORPI anti-GLIADINA
• Utili nella diagnosi di malattia (pz <2
anni) e nel suo monitoraggio
• Infatti la dieta priva di glutine causa una riduzione dei livelli sierici degli AGA
• Dopo reintroduzione del glutine nella dieta il livello sierico degli AGA risale
AGA
• Utili per evidenziare casi di deficit di IgA
(< 0.05 g/L)
IgA IgG
Anomalia immunologica frequente nella malattia celiaca:
1:50
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ANTICORPI anti-GLIADINA
Anticorpi sensibilità % specificità %
AGA IgA 69 92
AGA IgG 89 47
AGA IgA + IgG 91 95
Carroccio et al, 1993
AGA
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AUTOANTICORPI ANTI-ENDOMISIO
1983 Chorzelski
...sono anticorpi diretti verso la sostanza intermiofibrillare del muscolo liscio, riconoscendo un antigene extracellulare o un componente di superficie delle cellule muscolari lisce.
EMA
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AUTOANTICORPI ANTI-ENDOMISIO
Anticorpi di classe IgA
EMA
Immunofluorescenza indiretta (IFI)
Substrato: kit commeriali che utilizzano sezioni di terzo inferiore di esofago di scimmia o
cordone ombelicale umano
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AUTOANTICORPI ANTI-ENDOMISIOEsofago di Scimmia
Svantaggi
• Costi elevati• Scarsa
disponibilità substrato
• Problemi etici legati alla salvaguardia di specie protette
Vantaggi
• Ottima specificità 100%
• Ottima sensibilità 98%
• Facilità di esecuzione
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La fluorescenza ha posto il problema di quale fosse l’autoantigene su cui si
fissano gli EMA
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AUTOANTICORPI ANTI-TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE
Dieterich, 1997• E’ l’antigene principale contro cui sono
diretti gli autoanticorpi anti-endomisio
• E’ un enzima citoplasmatico di 85 kDA Ca++ dipendente che catalizza i legami tra proteine.
La gliadina è il suo substrato preferito.
anti-tTG
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AUTOANTICORPI ANTI-TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE
Tecniche di misura Substrato
anti-tTG
tTG umana ricombinante
tTG guinea pigtTG umana estrattiva
tTG umana ricombinantetTG umana ricombinante
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AUTOANTICORPI ANTI-TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE
• tTG guinea pig (fegato): preparazione non ben purificata perché inquinata da altre proteine epatiche,
80% di omologia con quella umana
• tTG umana ricombinante: facile preparazione, omologia
del 100% , elevate quantità di Ag ,nessuna contaminazione
FALSI POSITIVI
• tTG umana estrattiva (eritrociti): difficile preparazione
basse quantità di Ag
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AUTOANTICORPI ANTI-TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE
Prevalenza %
RIA ELISA EMA
IgA IgG IgA IgG IFI IgA
Celiaci (n° 112) 97.3% 98.2% 84.8% 37.5% 97.3%
Controlli (n° 92) 4.3% 3.3% 8.9% 6.5% 1.1%
Bazzigaluppi, 1999
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98.497.293.899.3,,
98.497.995.399.3tTGA-IgG
92.497.895.395.8TGA-IgA
95.498.696.997.9
Test sierologici per la diagnosi di Test sierologici per la diagnosi di MCMC
-
98.6 95.4
98.497.293.899.3IgA+IgG
98.497.995.399.3
92.497.895.395.8
tTGA
tTGA IgG
tTGA-IgA
Negativo
96.997.9EmA
ValorePredittivo
ValorePredittivo
Specificità
%
Sensibilità
% Positiv
o%%
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AUTOANTICORPI ANTI-TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE
• L’utilizzo dell’antigene umano ricombinante nella misura degli autoanticorpi anti-tTG è un requisito obbligatorio sia in ELISA che in RIA
• Ab anti-tTG hanno una sensibilità e specificità equivalente a quella degli EmA
• Le metodiche (Elisa, Ria) sono facilmente disponibili, affidabili, standardizzabili e non utilizzano un tessuto umano o animale. Sono l’unico mezzo per lo screening dei soggetti a rischio e per la popolazione generale
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Test di tolleranza al lattosio
• PrincipioPrincipio: la -galattosidasi dell’orletto a spazzola catalizza il clivaggio del lattosio in glucosio e galattosio. Se la funzionalità dell’enzima è alterata non si ha incremento del livello di glucosio dopo la somministrazione di lattosio.
• ProtocolloProtocollo: si somministrano a digiuno 50 g di lattosio in 400 mL di acqua (adulto) e si preleva il sangue per misurare la glicemia ai tempi 0, 30, 60, 90 e 120 minuti. Nel bambino 2g di lattosio/kg fino a un massimo di 50 g.
• RisultatiRisultati: nel normale la glicemia aumenta di almeno 20 mg/dL dopo il carico
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TEST ALLO XYLOSIO
• II D-xylosio è uno zucchero non presente normalmente nella dieta e che viene solo parzialmente metabolizzato dall'organismo. Assorbito con meccanismo attivo a livello dell'intestino tenue è escreto a livello renale.
• Il test valuta l’integrità funzionale di duodeno e digiuno e la loro capacità di assorbire i monosaccaridi.
• Permette di distinguere fra malassorbimento e maldigestione da alterata funzionalità pancreatica (situazione in cui il test è normale).
• Non risulta alterato in caso di disturbi delle disaccaridasi dell'orletto a spazzola.
• Il test è alterato nella celiachia e tende a normalizzarsi con l'eliminazione del glutine dalla dieta.
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TEST ALLO XYLOSIO
Protocollo: il paziente a digiuno svuota la vescica e beve 25g di D-xylosio sciolti in 300 mL di acqua.In seguito beve altri 200 - 300 mL di acquaDopo due ore dall'assunzione: prelievo ematico.Raccolta urine di 5 ore.Nei bambini (< 30 Kg di peso) si somministrano 5 g di D-xylosio e si fa il prelievo dopo 1 ora
Intervalli di riferimento: urine 5.6 - 8.2 g/5 oresiero >30 mg/dLsiero bambini >20 mg/dL
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TEST DEL LATTULOSIO - MANNITOLO
• Verifica la capacità della barriera intestinale di limitare il passaggio di vari substrati, capacità che dipende dalla sua integrità morfologico - funzionale.
• Il mannitolo passa attraverso numerosi pori di piccole dimensioni presenti su tutte le cellule, il lattulosio permea in corrispondenza delle giunzioni strette fra le cellule (in quantità molto < al mannitolo).
• In caso di danno della parete (tipicamente nella celiachia), l'atrofia cellulare comporta un riduzione dei pori di piccole dimensioni. L'assorbimento del mannitolo è quindi ridotto, mentre quello del lattulosio risulta aumentato.
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TEST DEL LATTULOSIO - MANNITOLO
Procedura: a digiuno si somministrano al paziente 10 g di lattulosio e 5 g di mannitolo.Si raccolgono le urine nelle 5 ore successive.In condizioni normali sono assorbiti lo 0.5% del lattulosio ed il 10 - 30% del mannitolo.Il risultato si esprime come rapporto fra le 2 percentuali.Intervallo di riferimento 0.010 - 0.045In caso di aumentata permeabilità i valori superano lo 0.045
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LIPIDI FECALI• In condizioni normali meno del 5% dei grassi assunti con
la dieta è presente nelle feci.• Raccolta feci 72 ore, omogeneizzazione, analisi mediante
estrazione con solvente o mediante fotometria IR.• Intervallo di riferimento: <6 g/die,
sicura patologia se 10 g/die• Problemi: raccolta feci di 3 giorni
necessità di dieta controllataCause principali di steatorrea:
• insufficienza pancreatica o pancreatectomia (mancanza lipasi)• insufficiente apporto di sali biliari (mancata omogeneizzazione
lipidi)• danni del tenue (celiachia) (malassorbimento)
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ELASTASI FECALE
• Endoproteasi secreta dal pancreas. Non viene clivata nel suo passaggio intestinale e la sua concentrazione nelle feci è elevata (a differenza della chimotripsina).
• Riduzioni dei suoi livelli fecali indicano una diminuzione della funzionalità pancreatica esocrina.
• Determinazione immunoenzimatica, sufficiente un campione di 100 mg di feci.
• Intervalli di riferimento: 175-2500 g/g di feci• Può essere misurata anche in pazienti che assumono
estratti pancreatici porcini perché l'anticorpo monoclonale è specifico per l'elastasi pancreatica umana.
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INSUFFICIENZA PANCREATICA
- Chimotripsina fecaleII ritrovare nelle feci quantità adeguate di Chimotripsina (>13.2 U/g di feci) indica normale funzionamento del pancreas, valori < 6.6 U/g indicano sicura patologia.
- Pancreolauryl TestTest di assorbimento del dilaurato di fluoresceina. II test si esegue confrontando la quantità di fluoresceina assorbita e quindi escreta nelle urine dopo l'ingestione ; di 0.5 mmol di dilaurato di fluoresceina rispetto alla quantità esecreta dopo l'ingestione di analoga quantità di fluoresceina libera. Valori superiori al 30% sono da considerarsi normali, valori inferiori al 20% indicano insufficienza pancreatica esocrina.
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Pancreolauryl Test
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