Malattie dei reni e delle vie urinarie

Traumi dell’apparato urogenitale

Traumi dell’Apparato Urogenitale

Incidenza: 10% dei traumatizzati

Classificazione:

•Aperti o Penetrantida lame o proiettilisoluzione di continuo della cute

• Chiusi o Contusivida compressione o brusca decelerazionesenza soluzioni di continuo con l’esterno

Traumi dell’Apparato Urogenitale

Norme Generali nel paziente traumatizzato

• Funzioni vitali (PA, frequenza, respiro, stato di coscienza)• Accesso venoso multiplo• Controllo della quantità e del tipo di urine

micro o macroematuria = sospetta lesione vie urinarieminzione difficoltosa = sospetta lesione vie urinarie inferioriuretrorragia = lesione dell’ uretra

Traumi Renali

Epidemiologia

80% dei traumi dell’apparato urogenitale

•chiusi/contusivi 80%•da brusca decelerazione 5%•penetranti 15%(spesso associati a lesioni di altri organi addominali)

• Incidenti automobilistici o sportivi in adulti e ragazzi• Spesso in politraumatizzati con coinvolgimento di altri visceri• Reni patologici più facilmente lesionati da traumi minori

Classificazione eziologica

Trauma penetrante o aperto (15-20%): arma da fuoco o da lama

Trauma contusivo o chiuso (80-85%):incidenti automobilisticiincidenti da lottaincidenti sportivida caduta

Traumi Renali

Classificazione anatomo-patologica

Traumi renali minori (85%) : - contusione del parenchima + ematoma sottocapsulare - lacerazioni corticali superficiali

Traumi renali maggiori (15%) : - lacerazioni cortico-midollari profonde + stravaso urinario

spazio perirenale + ematoma retroperitoneale- lacerazioni multiple- lacerazione pelvi renale

Traumi vascolari (1%) :- avulsione arteria e vena renale- avulsione parziale di rami segmentari- stiramento arteria renale con trombosi

Traumi Renali

Classificazione clinica

Grado I: micro- o macro-ematuia, normalità ai radiogrammicontusione o ematoma sottocapsulare senza lacerazione parenchima

Grado II: ematoma non espandentesi, confinato perirenale o lacerazione corticale <1 cm di profondità senza stravaso urine

Grado III: lacerazione parenchimale estendentesi >1 cm all’interno della corticale senza stravaso uriunario

Grado IV: lacerazione parenchimale estesa cortico-midollare ed all’interno del sistema collettore; lacerazione a livello di un vaso segmentaletrombosi di arteria renale segmentaria senza lacerazione parenchima

Grado V: trombosi dell’arteria renale principale lesioni multiple maggiori, esitanti in un rene frantumatoavulsione dell’arteria e/o vena renale principale

Traumi Renali

Traumi Renali

• Lievi 85% (senza lesione via escretrice)• Ecchimosi o ematoma subcapsulare (grado I)• Lacerazione capsulare con ematoma perirenale (grado II)

• Gravi 14% (con lesione via escretrice)• Lacerazione corticomidollare e/o via esretrice (grado III)• Scoppio renale (grado IV)

• Lesioni Vascolari 1% (grado V)• Trombosi acuta dell’arteria renale o rami• Rottura o avulsione peduncolo vascolare

Classificazione clinica

Pz. Instabile Pz. Stabile (P.A. < 90 mmHg) (P.A. > 90 mmHg)

Tipo trauma A BInc. autom. 5% 15% 7%Investimento 4% 6% 3%Caduta - 4% 1%Percosse - 4% -Attività atletica - 1% -

TOTALE 9% 30% 11%

A: con frammenti renali vascolarizzatiB: con frammenti renali non vascolarizzati

Lesioni renali maggiori

Traumi Renali

• Micro- o macro-ematuriail grado di danno renale non corrisponde al grado di ematuria assente nel 40% dei casi

• Doloreriferito al fianco o a tutto l’addome

•Addome acutose coinvolti altri visceri addominali o sangue nel peritoneo

• Nausea e vomito• Segni di shock ipovolemico• Ecchimosi

al fianco o ai quadranti superiori dell’addome• Massa palpabile e\o pulsante

per l’ematoma e\o lo stavaso urinario•Fratture costali• Ferite cutanee (ingresso agenti penetranti)

Traumi Renali: Sintomatologia

Traumi RenaliDiagnosi

• Esame urine• Emocromo• Ecografia renale (eventuale color-doppler)• TAC addome e pelvi• Urografia e.v.•Arteriografia (sosp. lesioni peduncolo)

La TAC, più sensibile e specifica dell’urografia, è l’ esame d’elezione per una corretta stadiazione

- entità del danno renale- lacerazioni- stravaso ematico o urinario- emorragia circostante- lesione vascolare (avulsione o occlusione arteriosa)- lesione organi viciniori

Stadiazione

Traumi Renali

Traumi Renali

Algoritmo del paziente con sospetto trauma renale chiuso

Pz. stabile

TAC

danno minore danno maggiore

Osservazione

Pz. instabile

TAC

Esplorazione renale

danno maggiore

instabile

(P.A. <90 mmHg) (P.A. >90 mmHg)

Traumi Renali

I traumi chiusi raramente richiedono un’ esplorazione chirurgica (<10%), mentre la maggior parte delle lesioni penetranti devono essere esplorate.

Indicazioni assolute all’ intervento chirurgico

AssoluteSanguinamento persistente con ematoma retroperitoneale in espansione o pulsatile

RelativeStravaso urinario con lacerazione e sanguinamento maggioreTessuto renale non vascolarizzato (rischio di ascesso o ipertensione)Stadiazione incompletaTrombosi arteriosa

Traumi Renali

Complicanze

• Precoci:Sanguinamento tardivoascesso perirenale drenaggiourinoma event. drenaggioIRA trauma bilaterale

o in monorene

• Tardive:Ipertensione ArteriosaIdronefrosiPielonefrite - CalcolosiFistole artero-venose (lesioni peduncolo)

Traumi Renali

Terapia•Regole Generali:

immobilità + profilassi antibiotica

emodinamica stabile osservazionelesione via escretrice drenaggio con stentemodinamica instabile intervento

riparazione parenchima renaleriparazione via escretriceriparazione lesioni vascolarinefrectomia

Traumi Ureterali

Classificazione eziologica

Penetranti (5%) Iatrogeni ( 95 %)Lame, proiettili Chirurgia ginecologica

Chirurgia addominaleRadioterapia Endoscopia urologica

Tipi di lesione

Traumi Ureterali

Traumi Ureterali

Quadro Clinico

• Dolore loggia renale• Nausea e Vomito • Febbre

• Incontinenza

• Stenosi completa esclusione funzionale rene• Substenosi idronefrosi

Traumi Ureterali

Diagnosi

• Ecografia renale

• Urografia

• Pielografia Ascendente - Ureteroscopia

• Scintigrafia renale

• TAC

Time to diagnosis

Immediate: at the time of trauma

Early: within 3 weeks

Delayed: later than 3 weeks

Traumi Ureterali

Injured ureter

Endo-urological treatment

Open surgical procedures

No treatment

Aims of therapy:- Preserve kidney function- Urinary tract reconstruction

Laparoscopic treatment

Traumi Ureterali

No treatment

1. No clinical sight2. Minimal lesions3. Good renal function

WATCHFUL WAITINGFOLLOW-UP

- Ultrasonography monthly for 6 months- Intravenous urography and renal scan every 6 months

for 1 year

Traumi Ureterali

Endo-urological procedures

Indications:• Ureteral acute lesions by endoscopic and open surgical

procedures• Short lesions (angolation, stricture, fistula, ligature) less

than 2 cm of lenght•Absence of local and sistemic complications • No other neighbouring organ involved

Traumi Ureterali

Endo-urological procedures

• Angulation: stent or rigid ureterorenoscope + stent (within 2-3 weeks of the trauma)

• Ligature: stent or rigid ureterorenoscope + stent (within 2-3 weeks of the trauma)

• Fistula: double-J stent for 2-3 months (partially preserved continuity)

• Stricture: -endoscopic balloon dilation + ureteral stenting-endoureterotomy + ureteral stenting-(metallic stent)-(endoscopic placement of free urothelial graft mounted

on a double-J stent)-(urothelial cells seeded on an absorbable polymer

scaffold)

Traumi Ureterali

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Endo-urological procedures

Our results

Ureteral stenting: 20 lesions, 12 strictures + 8 fistulaeTime of treatment: 15 early + 5 lateAll successfulApril 1983-December 1989 8/38 (21%)January 1990-December 1993 12/19 (63%)

Conclusion: endo-urological treatment is the ideal option for recent injuries less than 2 cm in length.

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Endo-urological procedures

• Stents must be left after lesion more than 2-3 weeks

• Before removing the stent it is necessary to verify ureter by retrograde ureterography or intravenous urography

Ureteral stenting

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Endo-urological procedures

Important feature: safety of stent type

Pure polyurethano stentSilicone stentHydrogen-coated stent

Toxic effects of the materials

Ureteral stenting

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Endo-urological procedures

Ureteral stenting: complications

MigrationEncrustation BreakageUrothelial damage Urinary tract infectionsRenal obstruction

• Percutaneus nephrostomy drainage alone does not lead to restoration of the urinary tract

• Experimental studies have proved that ureteral regeneration requires urine drainage during the first 4-5 days and urine flow during the following 2-3 weeks to promote regeneration of the muscolar layer

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Endo-urological procedures

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Open surgical procedures

Indications:

• Case of failure of endo-urological treatment

• Primary long and complicated injuries

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Open surgical procedures

Features:

• Patient’s general conditions• Life expectancy• Renal function• Site and length of the ureteral injury• Presence of cancer• Infections• Fibrosis• Radiation

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Open surgical procedures

Injuries of distal ureter

ureteroneocystostomyPolitano-Leadbetter procedurePaquin procedureLich procedure

- with bladder elongation: psoas hitchBoari flapDemel flapMagder

Injuries of proximal ureter

Ureterolysis

Intubation ureterotomy

End-to-end ureterostomy

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Open surgical procedures

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Open surgical procedures

Large injuries of ureters:

- Transureteroureterostomy (TUU)

- Ileal ureter

- Renal autotransplantation

- Combined Boari flap and bladder psoas hitch

- Bladder Z-plasty

- easy: < 5cm, diagnosed early, no radiotherapy

same treatment of unilateral injuries

- complicated: > 5cm, diagnosed late, with radiotherapy

interposition of intestinal segmentspercutaneous nephrostomysubcutaneous nephrovesical diversionfixation and elongation of bladder (Magder) (choice criterium: life expectancy)

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Open surgical procedures

Bilateral injuries

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Open surgical procedures

Surgical access

Factors: site and extent of the lesiontype of surgery

• Extraperitoneal incision (lumbar access):

renal pelvis

UPJ

proximal ureter

• Transperitoneal incision:distal ureter

bilateral lesions

TUU

bladder enlogation

intestine

• Combined

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERYOpen surgical procedures

Surgical access

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Open surgical procedures

Conclusion

• Do not attempt to treat an injury by nephrostomy drainage alone

• Do not wait until stabilization of the injury but treat as soon as possible

•Always try to use the bladder for replacement of the damagedpelvic ureter

• The bladder should be elonged and fixed

URETERAL INJURIESURETERAL INJURIES

Period: June 1972 Period: June 1972 -- April 2000April 2000Patients: 171 (F 127; M 44)Patients: 171 (F 127; M 44)Age range: 17 months Age range: 17 months -- 80 years80 yearsUreters: 207Ureters: 207Bilateral injuries: 36Bilateral injuries: 36

Cases:Cases:GynaecologicalGynaecological--Obst.Obst. 9999UrologicalUrological 4848General SurgeryGeneral Surgery 2323OrthopedicOrthopedic 11TOTALTOTAL 171171

URETERAL INJURIESURETERAL INJURIES

InjuriesInjuries PatientsPatients % Bilat. Injuries% Bilat. Injuries

•Iatrogenic: 163/171 (95.3%) Gyn.-Obst. 99 49.2 26Uro. 45 22.3 10

Pts: 163 (F 126; M 37) Gen. Sur. 18 8.9 -Bil. Injuries: 36 (F 29; M 7) Orthop. Proc. 1 0.5 -Ureters: 199 (F 155; M 44) Total 163 36

•Non iatrogenic: 8/171 (4.7%) External agents Gunshot wound trauma 2(5) Thoraco-abdom. trauma 3

Pts: 8 (F 1; M 7) Other causes Endoluminal obstruct. 1Ureters 8 (F 1; M 7) (3) Ureteral compression 1Uro.: 3; Gen. Sur.: 5 Pessary trauma 1

URETERAL INJURIES: aetiologyURETERAL INJURIES: aetiology

AetiologyAetiology P tsP ts Bilat.Bilat. Ureters Upper Middle LowerUreters Upper Middle Lower

Ob.Ob.--Gynaecolog.Gynaecolog. 9999 2626 125125 -- 12 8512 85UrologicalUrological 4545 1010 5555 12 13 2012 13 20Gen. SurgeryGen. Surgery 1818 -- 18 1 9 818 1 9 8OrthopedicOrthopedic 11 -- 1 1 -- -- 1 1 Non iatrogenic Non iatrogenic 88 -- 8 3 3 38 3 3 3

TotalTotal 171171 3636 207 16 37 117207 16 37 117

SiteSite

0

10

20

30

40

50

60

70

GeneralSurgery

Gynecologyand Obst.

UrologicSurgery

1972-19801981-2000

8 10

37

62

2619

URETERAL INJURIESURETERAL INJURIES

Trend of injuries during two periods of activity

URETERAL INJURIES: RESULTS1972-1980 1981-2000

THERAPY Gyn-Obst. Uro Gen. Sur. Orth. Gyn-Obst. Uro Gen. Sur.

IMMEDIATEUreters 5 - - 8 5 5Good results (%) 100 - - 100 100 100

(5/5) (8/8) (5/5) (5/5)EARLYUreters 10 7 1 1 38 5 3Good results (%) 90 85.7 - 100 94.7 100 100

(9/10) (6/7) (1/1) (36/38) (5/5) (3/3)DELAYEDUreters 36 26 7 28 12 2Good results (%) 75 92.3 71.4 50 83.3 100

(27/36) (24/26) (5/7) (19/38) (10/12) (2/2)

TOTAL 51 33 8 1 74 22 10= 93 = 106

= 199 ureters

DEATHS

5 cases:

2 for enteroanastomosis dehiscence

1 for severe thrombocytopenia

2 not correlated

URETERAL INJURIES

URETERAL INJURIES: COMPLICATIONS

EARLY THERAPY 1972-1980 1981-2000Dehiscence of U-U anastomosis 1 -Ureterocutaneostomy stenosis 1 2Ureterocutaneous fistula 1 1Urine leakage 2 -Peritonitis - 2Sepsis 2 1

total 7 6LATE THERAPY Dehiscence of U-U anastomosis - 2Ureterocutaneostomy stenosis 1 -Vesico-ureteral reflux 2 1Sepsis 8 1Renal stone 2 -Recurrent UTIs 7 1

total 20 5

Traumi Vescicali

•Classificazione eziologica

• Traumi chiusi contusivi

fratture del bacino

traumi a vescica distesa

• Traumi aperti penetranti

lame e proiettili

• Lesioni iatrogene

Traumi Vescicali

Quadro Clinico

• Dolore regione ipogastrica

• Minzione stentata o impossibile

• Macroematuria

• Febbre

• Crepitio regione addominale inferiore

• Peritonismo

Traumi Vescicali

Diagnosi

• Uretrocistografia retrograda e minzionale

• Urografia

• Ecografia vescicale

• TAC

Traumi Vescicali

Terapia

• Lesione Extraperitoneale

drenaggio

• Lesioni Intraperitoneali

minori drenaggio

maggiori intervento chirurgico

Traumi Uretrali

Più frequenti nei Maschi

Uretra posteriore (membranosa e prostatica)

da traumi contusivi o fratture pelviche

versamento ematico nel Retzius

Uretra anteriore (bulbare e peniena)

da traumi contusivi o penetranti, o iatrogeni

ematoma asta - parete addominale anteriore

Traumi Uretrali

Quadro Clinico

• Ritenzione Urinaria

• Uretrorragia

• Ematoma asta /scroto (uretra anteriore)

• Prostata non-palpabile (uretra posteriore)

• Fratture associate

Traumi Uretrali

uretrografia retrograda

- uretra pervia = catetere vescicale

- uretra lesa = epicistostomia =>

terapia chirurgica dilazionata

•TRUS

•TAC o RMN

Approccio Diagnostico- Terapeutico

Traumi Uretrali

Complicanze

• Fistole Riparazione chirurgica

• Stenosi:

- modeste incisione endoscopica

- importanti uretroplastica

•Deficit erettile

Traumi del Pene

< 2% dei traumi dell’apparato urogenitale

Classificazione eziologica:

- Automutilazione (Psicolabili o Transessuali)

- Lesioni da strappo da macchinari (tegumenti)

- Lesioni contusive

- Lesioni coitali

Traumi del Pene

Quadro Clinico

• lesioni cutanee• ematomi tegumentari • lesioni corpi cavernosi• lesioni uretrali (uretrorragia)• priapismo (shunt artero-venosi)

Traumi del Pene

Approccio Diagnostico- Terapeutico

•Eco-color-doppler penieno•Uretrografia retrograda

•Lesione cute o tegumenti osservazione•Lesione corpi cavernosi riparazione chirurgica •Lesione uretrale come traumi uretrali•Avulsione reimpianto o falloplastica

Traumi dello Scroto

Classificazione eziologica:

-Automutilazione (Psicolabili o Transessuali)- Lesioni da strappo da macchinari (tegumenti)- Lesioni contusive dei testicoli- Lesioni coitali

• Lesioni cute o tegumenti• Lesioni testicolari (ematocele)• Lesioni vie seminali

Traumi dello Scroto

Approccio Terapeutico:

• Lesioni cutanee intascamento dei testicoli

• Ematomi tegumentari osservazione + riposo

• Lesioni parenchimali riparazione chirurgica

• Lesioni gravi del testicolo orchiectomia

Diagnosi:ecografia o eco-color-doppler scrotale