Malattie dei reni e delle vie urinarie

Traumi dellapparato urogenitale

Traumi dellApparato Urogenitale

Incidenza: 10% dei traumatizzati

Classificazione:

Aperti o Penetrantida lame o proiettilisoluzione di continuo della cute

Chiusi o Contusivida compressione o brusca decelerazionesenza soluzioni di continuo con lesterno

Traumi dellApparato Urogenitale

Norme Generali nel paziente traumatizzato

Funzioni vitali (PA, frequenza, respiro, stato di coscienza) Accesso venoso multiplo Controllo della quantit e del tipo di urine

micro o macroematuria = sospetta lesione vie urinarieminzione difficoltosa = sospetta lesione vie urinarie inferioriuretrorragia = lesione dell uretra

Traumi Renali

Epidemiologia

80% dei traumi dellapparato urogenitale

chiusi/contusivi 80%da brusca decelerazione 5%penetranti 15%(spesso associati a lesioni di altri organi addominali)

Incidenti automobilistici o sportivi in adulti e ragazzi Spesso in politraumatizzati con coinvolgimento di altri visceri Reni patologici pi facilmente lesionati da traumi minori

Classificazione eziologica

Trauma penetrante o aperto (15-20%): arma da fuoco o da lama

Trauma contusivo o chiuso (80-85%):incidenti automobilisticiincidenti da lottaincidenti sportivida caduta

Traumi Renali

Classificazione anatomo-patologica

Traumi renali minori (85%) : - contusione del parenchima + ematoma sottocapsulare - lacerazioni corticali superficiali

Traumi renali maggiori (15%) : - lacerazioni cortico-midollari profonde + stravaso urinario

spazio perirenale + ematoma retroperitoneale- lacerazioni multiple- lacerazione pelvi renale

Traumi vascolari (1%) :- avulsione arteria e vena renale- avulsione parziale di rami segmentari- stiramento arteria renale con trombosi

Traumi Renali

Classificazione clinica

Grado I: micro- o macro-ematuia, normalit ai radiogrammicontusione o ematoma sottocapsulare senza lacerazione parenchima

Grado II: ematoma non espandentesi, confinato perirenale o lacerazione corticale 1 cm allinterno della corticale senza stravaso uriunario

Grado IV: lacerazione parenchimale estesa cortico-midollare ed allinterno del sistema collettore; lacerazione a livello di un vaso segmentaletrombosi di arteria renale segmentaria senza lacerazione parenchima

Grado V: trombosi dellarteria renale principale lesioni multiple maggiori, esitanti in un rene frantumatoavulsione dellarteria e/o vena renale principale

Traumi Renali

Traumi Renali

Lievi 85% (senza lesione via escretrice) Ecchimosi o ematoma subcapsulare (grado I) Lacerazione capsulare con ematoma perirenale (grado II)

Gravi 14% (con lesione via escretrice) Lacerazione corticomidollare e/o via esretrice (grado III) Scoppio renale (grado IV)

Lesioni Vascolari 1% (grado V) Trombosi acuta dellarteria renale o rami Rottura o avulsione peduncolo vascolare

Classificazione clinica

Pz. Instabile Pz. Stabile (P.A. < 90 mmHg) (P.A. > 90 mmHg)

Tipo trauma A BInc. autom. 5% 15% 7%Investimento 4% 6% 3%Caduta - 4% 1%Percosse - 4% -Attivit atletica - 1% -

TOTALE 9% 30% 11%

A: con frammenti renali vascolarizzatiB: con frammenti renali non vascolarizzati

Lesioni renali maggiori

Traumi Renali

Micro- o macro-ematuriail grado di danno renale non corrisponde al grado di ematuria assente nel 40% dei casi

Doloreriferito al fianco o a tutto laddome

Addome acutose coinvolti altri visceri addominali o sangue nel peritoneo

Nausea e vomito Segni di shock ipovolemico Ecchimosi

al fianco o ai quadranti superiori delladdome Massa palpabile e\o pulsante

per lematoma e\o lo stavaso urinarioFratture costali Ferite cutanee (ingresso agenti penetranti)

Traumi Renali: Sintomatologia

Traumi RenaliDiagnosi

Esame urine Emocromo Ecografia renale (eventuale color-doppler) TAC addome e pelvi Urografia e.v.Arteriografia (sosp. lesioni peduncolo)

La TAC, pi sensibile e specifica dellurografia, l esame delezione per una corretta stadiazione

- entit del danno renale- lacerazioni- stravaso ematico o urinario- emorragia circostante- lesione vascolare (avulsione o occlusione arteriosa)- lesione organi viciniori

Stadiazione

Traumi Renali

Traumi Renali

Algoritmo del paziente con sospetto trauma renale chiuso

Pz. stabile

TAC

danno minore danno maggiore

Osservazione

Pz. instabile

TAC

Esplorazione renale

danno maggiore

instabile

(P.A. 90 mmHg)

Traumi Renali

I traumi chiusi raramente richiedono un esplorazione chirurgica (

Traumi Renali

Complicanze

Precoci:Sanguinamento tardivoascesso perirenale drenaggiourinoma event. drenaggioIRA trauma bilaterale

o in monorene

Tardive:Ipertensione ArteriosaIdronefrosiPielonefrite - CalcolosiFistole artero-venose (lesioni peduncolo)

Traumi Renali

TerapiaRegole Generali:

immobilit + profilassi antibiotica

emodinamica stabile osservazionelesione via escretrice drenaggio con stentemodinamica instabile intervento

riparazione parenchima renaleriparazione via escretriceriparazione lesioni vascolarinefrectomia

Traumi Ureterali

Classificazione eziologica

Penetranti (5%) Iatrogeni ( 95 %)Lame, proiettili Chirurgia ginecologica

Chirurgia addominaleRadioterapia Endoscopia urologica

Tipi di lesione

Traumi Ureterali

Traumi Ureterali

Quadro Clinico

Dolore loggia renale Nausea e Vomito Febbre

Incontinenza

Stenosi completa esclusione funzionale rene Substenosi idronefrosi

Traumi Ureterali

Diagnosi

Ecografia renale

Urografia

Pielografia Ascendente - Ureteroscopia

Scintigrafia renale

TAC

Time to diagnosis

Immediate: at the time of trauma

Early: within 3 weeks

Delayed: later than 3 weeks

Traumi Ureterali

Injured ureter

Endo-urological treatment

Open surgical procedures

No treatment

Aims of therapy:- Preserve kidney function- Urinary tract reconstruction

Laparoscopic treatment

Traumi Ureterali

No treatment

1. No clinical sight2. Minimal lesions3. Good renal function

WATCHFUL WAITINGFOLLOW-UP

- Ultrasonography monthly for 6 months- Intravenous urography and renal scan every 6 months

for 1 year

Traumi Ureterali

Endo-urological procedures

Indications: Ureteral acute lesions by endoscopic and open surgical

procedures Short lesions (angolation, stricture, fistula, ligature) less

than 2 cm of lenghtAbsence of local and sistemic complications No other neighbouring organ involved

Traumi Ureterali

Endo-urological procedures

Angulation: stent or rigid ureterorenoscope + stent (within 2-3 weeks of the trauma)

Ligature: stent or rigid ureterorenoscope + stent (within 2-3 weeks of the trauma)

Fistula: double-J stent for 2-3 months (partially preserved continuity)

Stricture: -endoscopic balloon dilation + ureteral stenting-endoureterotomy + ureteral stenting-(metallic stent)-(endoscopic placement of free urothelial graft mounted

on a double-J stent)-(urothelial cells seeded on an absorbable polymer

scaffold)

Traumi Ureterali

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Endo-urological procedures

Our results

Ureteral stenting: 20 lesions, 12 strictures + 8 fistulaeTime of treatment: 15 early + 5 lateAll successfulApril 1983-December 1989 8/38 (21%)January 1990-December 1993 12/19 (63%)

Conclusion: endo-urological treatment is the ideal option for recent injuries less than 2 cm in length.

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Endo-urological procedures

Stents must be left after lesion more than 2-3 weeks

Before removing the stent it is necessary to verify ureter by retrograde ureterography or intravenous urography

Ureteral stenting

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Endo-urological procedures

Important feature: safety of stent type

Pure polyurethano stentSilicone stentHydrogen-coated stent

Toxic effects of the materials

Ureteral stenting

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Endo-urological procedures

Ureteral stenting: complications

MigrationEncrustation BreakageUrothelial damage Urinary tract infectionsRenal obstruction

Percutaneus nephrostomy drainage alone does not lead to restoration of the urinary tract

Experimental studies have proved that ureteral regeneration requires urine drainage during the first 4-5 days and urine flow during the following 2-3 weeks to promote regeneration of the muscolar layer

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Endo-urological procedures

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Open surgical procedures

Indications:

Case of failure of endo-urological treatment

Primary long and complicated injuries

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Open surgical procedures

Features:

Patients general conditions Life expectancy Renal function Site and length of the ureteral injury Presence of cancer Infections Fibrosis Radiation

URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

Open surgical procedures

Injuries of distal ureter

ureteroneocystostomyPolitano-Leadbetter procedurePaquin procedureLich procedure

- with bladder elongation: psoas hitchBoari flapDemel flapMagder