Malattie dei reni e delle vie urinarie - Cartieru' Minunat · PDF fileMalattie dei reni e...

Click here to load reader

  • date post

    11-May-2018
  • Category

    Documents

  • view

    224
  • download

    2

Embed Size (px)

Transcript of Malattie dei reni e delle vie urinarie - Cartieru' Minunat · PDF fileMalattie dei reni e...

  • Malattie dei reni e delle vie urinarie

    Traumi dellapparato urogenitale

  • Traumi dellApparato Urogenitale

    Incidenza: 10% dei traumatizzati

    Classificazione:

    Aperti o Penetrantida lame o proiettilisoluzione di continuo della cute

    Chiusi o Contusivida compressione o brusca decelerazionesenza soluzioni di continuo con lesterno

  • Traumi dellApparato Urogenitale

    Norme Generali nel paziente traumatizzato

    Funzioni vitali (PA, frequenza, respiro, stato di coscienza) Accesso venoso multiplo Controllo della quantit e del tipo di urine

    micro o macroematuria = sospetta lesione vie urinarieminzione difficoltosa = sospetta lesione vie urinarie inferioriuretrorragia = lesione dell uretra

  • Traumi Renali

    Epidemiologia

    80% dei traumi dellapparato urogenitale

    chiusi/contusivi 80%da brusca decelerazione 5%penetranti 15%(spesso associati a lesioni di altri organi addominali)

  • Incidenti automobilistici o sportivi in adulti e ragazzi Spesso in politraumatizzati con coinvolgimento di altri visceri Reni patologici pi facilmente lesionati da traumi minori

    Classificazione eziologica

    Trauma penetrante o aperto (15-20%): arma da fuoco o da lama

    Trauma contusivo o chiuso (80-85%):incidenti automobilisticiincidenti da lottaincidenti sportivida caduta

    Traumi Renali

  • Classificazione anatomo-patologica

    Traumi renali minori (85%) : - contusione del parenchima + ematoma sottocapsulare - lacerazioni corticali superficiali

    Traumi renali maggiori (15%) : - lacerazioni cortico-midollari profonde + stravaso urinario

    spazio perirenale + ematoma retroperitoneale- lacerazioni multiple- lacerazione pelvi renale

    Traumi vascolari (1%) :- avulsione arteria e vena renale- avulsione parziale di rami segmentari- stiramento arteria renale con trombosi

    Traumi Renali

  • Classificazione clinica

    Grado I: micro- o macro-ematuia, normalit ai radiogrammicontusione o ematoma sottocapsulare senza lacerazione parenchima

    Grado II: ematoma non espandentesi, confinato perirenale o lacerazione corticale 1 cm allinterno della corticale senza stravaso uriunario

    Grado IV: lacerazione parenchimale estesa cortico-midollare ed allinterno del sistema collettore; lacerazione a livello di un vaso segmentaletrombosi di arteria renale segmentaria senza lacerazione parenchima

    Grado V: trombosi dellarteria renale principale lesioni multiple maggiori, esitanti in un rene frantumatoavulsione dellarteria e/o vena renale principale

    Traumi Renali

  • Traumi Renali

    Lievi 85% (senza lesione via escretrice) Ecchimosi o ematoma subcapsulare (grado I) Lacerazione capsulare con ematoma perirenale (grado II)

    Gravi 14% (con lesione via escretrice) Lacerazione corticomidollare e/o via esretrice (grado III) Scoppio renale (grado IV)

    Lesioni Vascolari 1% (grado V) Trombosi acuta dellarteria renale o rami Rottura o avulsione peduncolo vascolare

    Classificazione clinica

  • Pz. Instabile Pz. Stabile (P.A. < 90 mmHg) (P.A. > 90 mmHg)

    Tipo trauma A BInc. autom. 5% 15% 7%Investimento 4% 6% 3%Caduta - 4% 1%Percosse - 4% -Attivit atletica - 1% -

    TOTALE 9% 30% 11%

    A: con frammenti renali vascolarizzatiB: con frammenti renali non vascolarizzati

    Lesioni renali maggiori

    Traumi Renali

  • Micro- o macro-ematuriail grado di danno renale non corrisponde al grado di ematuria assente nel 40% dei casi

    Doloreriferito al fianco o a tutto laddome

    Addome acutose coinvolti altri visceri addominali o sangue nel peritoneo

    Nausea e vomito Segni di shock ipovolemico Ecchimosi

    al fianco o ai quadranti superiori delladdome Massa palpabile e\o pulsante

    per lematoma e\o lo stavaso urinarioFratture costali Ferite cutanee (ingresso agenti penetranti)

    Traumi Renali: Sintomatologia

  • Traumi RenaliDiagnosi

    Esame urine Emocromo Ecografia renale (eventuale color-doppler) TAC addome e pelvi Urografia e.v.Arteriografia (sosp. lesioni peduncolo)

  • La TAC, pi sensibile e specifica dellurografia, l esame delezione per una corretta stadiazione

    - entit del danno renale- lacerazioni- stravaso ematico o urinario- emorragia circostante- lesione vascolare (avulsione o occlusione arteriosa)- lesione organi viciniori

    Stadiazione

    Traumi Renali

  • Traumi Renali

    Algoritmo del paziente con sospetto trauma renale chiuso

    Pz. stabile

    TAC

    danno minore danno maggiore

    Osservazione

    Pz. instabile

    TAC

    Esplorazione renale

    danno maggiore

    instabile

    (P.A. 90 mmHg)

  • Traumi Renali

    I traumi chiusi raramente richiedono un esplorazione chirurgica (

  • Traumi Renali

    Complicanze

    Precoci:Sanguinamento tardivoascesso perirenale drenaggiourinoma event. drenaggioIRA trauma bilaterale

    o in monorene

    Tardive:Ipertensione ArteriosaIdronefrosiPielonefrite - CalcolosiFistole artero-venose (lesioni peduncolo)

  • Traumi Renali

    TerapiaRegole Generali:

    immobilit + profilassi antibiotica

    emodinamica stabile osservazionelesione via escretrice drenaggio con stentemodinamica instabile intervento

    riparazione parenchima renaleriparazione via escretriceriparazione lesioni vascolarinefrectomia

  • Traumi Ureterali

    Classificazione eziologica

    Penetranti (5%) Iatrogeni ( 95 %)Lame, proiettili Chirurgia ginecologica

    Chirurgia addominaleRadioterapia Endoscopia urologica

  • Tipi di lesione

    Traumi Ureterali

  • Traumi Ureterali

    Quadro Clinico

    Dolore loggia renale Nausea e Vomito Febbre

    Incontinenza

    Stenosi completa esclusione funzionale rene Substenosi idronefrosi

  • Traumi Ureterali

    Diagnosi

    Ecografia renale

    Urografia

    Pielografia Ascendente - Ureteroscopia

    Scintigrafia renale

    TAC

  • Time to diagnosis

    Immediate: at the time of trauma

    Early: within 3 weeks

    Delayed: later than 3 weeks

    Traumi Ureterali

  • Injured ureter

    Endo-urological treatment

    Open surgical procedures

    No treatment

    Aims of therapy:- Preserve kidney function- Urinary tract reconstruction

    Laparoscopic treatment

    Traumi Ureterali

  • No treatment

    1. No clinical sight2. Minimal lesions3. Good renal function

    WATCHFUL WAITINGFOLLOW-UP

    - Ultrasonography monthly for 6 months- Intravenous urography and renal scan every 6 months

    for 1 year

    Traumi Ureterali

  • Endo-urological procedures

    Indications: Ureteral acute lesions by endoscopic and open surgical

    procedures Short lesions (angolation, stricture, fistula, ligature) less

    than 2 cm of lenghtAbsence of local and sistemic complications No other neighbouring organ involved

    Traumi Ureterali

  • Endo-urological procedures

    Angulation: stent or rigid ureterorenoscope + stent (within 2-3 weeks of the trauma)

    Ligature: stent or rigid ureterorenoscope + stent (within 2-3 weeks of the trauma)

    Fistula: double-J stent for 2-3 months (partially preserved continuity)

    Stricture: -endoscopic balloon dilation + ureteral stenting-endoureterotomy + ureteral stenting-(metallic stent)-(endoscopic placement of free urothelial graft mounted

    on a double-J stent)-(urothelial cells seeded on an absorbable polymer

    scaffold)

    Traumi Ureterali

  • URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

    Endo-urological procedures

    Our results

    Ureteral stenting: 20 lesions, 12 strictures + 8 fistulaeTime of treatment: 15 early + 5 lateAll successfulApril 1983-December 1989 8/38 (21%)January 1990-December 1993 12/19 (63%)

    Conclusion: endo-urological treatment is the ideal option for recent injuries less than 2 cm in length.

  • URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

    Endo-urological procedures

    Stents must be left after lesion more than 2-3 weeks

    Before removing the stent it is necessary to verify ureter by retrograde ureterography or intravenous urography

    Ureteral stenting

  • URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

    Endo-urological procedures

    Important feature: safety of stent type

    Pure polyurethano stentSilicone stentHydrogen-coated stent

    Toxic effects of the materials

    Ureteral stenting

  • URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

    Endo-urological procedures

    Ureteral stenting: complications

    MigrationEncrustation BreakageUrothelial damage Urinary tract infectionsRenal obstruction

  • Percutaneus nephrostomy drainage alone does not lead to restoration of the urinary tract

    Experimental studies have proved that ureteral regeneration requires urine drainage during the first 4-5 days and urine flow during the following 2-3 weeks to promote regeneration of the muscolar layer

    URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

    Endo-urological procedures

  • URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

    Open surgical procedures

    Indications:

    Case of failure of endo-urological treatment

    Primary long and complicated injuries

  • URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

    Open surgical procedures

    Features:

    Patients general conditions Life expectancy Renal function Site and length of the ureteral injury Presence of cancer Infections Fibrosis Radiation

  • URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY

    Open surgical procedures

    Injuries of distal ureter

    ureteroneocystostomyPolitano-Leadbetter procedurePaquin procedureLich procedure

    - with bladder elongation: psoas hitchBoari flapDemel flapMagder