Malattie dei reni e delle vie urinarie - Cartieru' Minunat · Malattie dei reni e delle vie...
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Malattie dei reni e delle vie urinarie
Traumi dell’apparato urogenitale
Traumi dell’Apparato Urogenitale
Incidenza: 10% dei traumatizzati
Classificazione:
•Aperti o Penetrantida lame o proiettilisoluzione di continuo della cute
• Chiusi o Contusivida compressione o brusca decelerazionesenza soluzioni di continuo con l’esterno
Traumi dell’Apparato Urogenitale
Norme Generali nel paziente traumatizzato
• Funzioni vitali (PA, frequenza, respiro, stato di coscienza)• Accesso venoso multiplo• Controllo della quantità e del tipo di urine
micro o macroematuria = sospetta lesione vie urinarieminzione difficoltosa = sospetta lesione vie urinarie inferioriuretrorragia = lesione dell’ uretra
Traumi Renali
Epidemiologia
80% dei traumi dell’apparato urogenitale
•chiusi/contusivi 80%•da brusca decelerazione 5%•penetranti 15%(spesso associati a lesioni di altri organi addominali)
• Incidenti automobilistici o sportivi in adulti e ragazzi• Spesso in politraumatizzati con coinvolgimento di altri visceri• Reni patologici più facilmente lesionati da traumi minori
Classificazione eziologica
Trauma penetrante o aperto (15-20%): arma da fuoco o da lama
Trauma contusivo o chiuso (80-85%):incidenti automobilisticiincidenti da lottaincidenti sportivida caduta
Traumi Renali
Classificazione anatomo-patologica
Traumi renali minori (85%) : - contusione del parenchima + ematoma sottocapsulare - lacerazioni corticali superficiali
Traumi renali maggiori (15%) : - lacerazioni cortico-midollari profonde + stravaso urinario
spazio perirenale + ematoma retroperitoneale- lacerazioni multiple- lacerazione pelvi renale
Traumi vascolari (1%) :- avulsione arteria e vena renale- avulsione parziale di rami segmentari- stiramento arteria renale con trombosi
Traumi Renali
Classificazione clinica
Grado I: micro- o macro-ematuia, normalità ai radiogrammicontusione o ematoma sottocapsulare senza lacerazione parenchima
Grado II: ematoma non espandentesi, confinato perirenale o lacerazione corticale <1 cm di profondità senza stravaso urine
Grado III: lacerazione parenchimale estendentesi >1 cm all’interno della corticale senza stravaso uriunario
Grado IV: lacerazione parenchimale estesa cortico-midollare ed all’interno del sistema collettore; lacerazione a livello di un vaso segmentaletrombosi di arteria renale segmentaria senza lacerazione parenchima
Grado V: trombosi dell’arteria renale principale lesioni multiple maggiori, esitanti in un rene frantumatoavulsione dell’arteria e/o vena renale principale
Traumi Renali
Traumi Renali
• Lievi 85% (senza lesione via escretrice)• Ecchimosi o ematoma subcapsulare (grado I)• Lacerazione capsulare con ematoma perirenale (grado II)
• Gravi 14% (con lesione via escretrice)• Lacerazione corticomidollare e/o via esretrice (grado III)• Scoppio renale (grado IV)
• Lesioni Vascolari 1% (grado V)• Trombosi acuta dell’arteria renale o rami• Rottura o avulsione peduncolo vascolare
Classificazione clinica
Pz. Instabile Pz. Stabile (P.A. < 90 mmHg) (P.A. > 90 mmHg)
Tipo trauma A BInc. autom. 5% 15% 7%Investimento 4% 6% 3%Caduta - 4% 1%Percosse - 4% -Attività atletica - 1% -
TOTALE 9% 30% 11%
A: con frammenti renali vascolarizzatiB: con frammenti renali non vascolarizzati
Lesioni renali maggiori
Traumi Renali
• Micro- o macro-ematuriail grado di danno renale non corrisponde al grado di ematuria assente nel 40% dei casi
• Doloreriferito al fianco o a tutto l’addome
•Addome acutose coinvolti altri visceri addominali o sangue nel peritoneo
• Nausea e vomito• Segni di shock ipovolemico• Ecchimosi
al fianco o ai quadranti superiori dell’addome• Massa palpabile e\o pulsante
per l’ematoma e\o lo stavaso urinario•Fratture costali• Ferite cutanee (ingresso agenti penetranti)
Traumi Renali: Sintomatologia
Traumi RenaliDiagnosi
• Esame urine• Emocromo• Ecografia renale (eventuale color-doppler)• TAC addome e pelvi• Urografia e.v.•Arteriografia (sosp. lesioni peduncolo)
La TAC, più sensibile e specifica dell’urografia, è l’ esame d’elezione per una corretta stadiazione
- entità del danno renale- lacerazioni- stravaso ematico o urinario- emorragia circostante- lesione vascolare (avulsione o occlusione arteriosa)- lesione organi viciniori
Stadiazione
Traumi Renali
Traumi Renali
Algoritmo del paziente con sospetto trauma renale chiuso
Pz. stabile
TAC
danno minore danno maggiore
Osservazione
Pz. instabile
TAC
Esplorazione renale
danno maggiore
instabile
(P.A. <90 mmHg) (P.A. >90 mmHg)
Traumi Renali
I traumi chiusi raramente richiedono un’ esplorazione chirurgica (<10%), mentre la maggior parte delle lesioni penetranti devono essere esplorate.
Indicazioni assolute all’ intervento chirurgico
AssoluteSanguinamento persistente con ematoma retroperitoneale in espansione o pulsatile
RelativeStravaso urinario con lacerazione e sanguinamento maggioreTessuto renale non vascolarizzato (rischio di ascesso o ipertensione)Stadiazione incompletaTrombosi arteriosa
Traumi Renali
Complicanze
• Precoci:Sanguinamento tardivoascesso perirenale drenaggiourinoma event. drenaggioIRA trauma bilaterale
o in monorene
• Tardive:Ipertensione ArteriosaIdronefrosiPielonefrite - CalcolosiFistole artero-venose (lesioni peduncolo)
Traumi Renali
Terapia•Regole Generali:
immobilità + profilassi antibiotica
emodinamica stabile osservazionelesione via escretrice drenaggio con stentemodinamica instabile intervento
riparazione parenchima renaleriparazione via escretriceriparazione lesioni vascolarinefrectomia
Traumi Ureterali
Classificazione eziologica
Penetranti (5%) Iatrogeni ( 95 %)Lame, proiettili Chirurgia ginecologica
Chirurgia addominaleRadioterapia Endoscopia urologica
Tipi di lesione
Traumi Ureterali
Traumi Ureterali
Quadro Clinico
• Dolore loggia renale• Nausea e Vomito • Febbre
• Incontinenza
• Stenosi completa esclusione funzionale rene• Substenosi idronefrosi
Traumi Ureterali
Diagnosi
• Ecografia renale
• Urografia
• Pielografia Ascendente - Ureteroscopia
• Scintigrafia renale
• TAC
Time to diagnosis
Immediate: at the time of trauma
Early: within 3 weeks
Delayed: later than 3 weeks
Traumi Ureterali
Injured ureter
Endo-urological treatment
Open surgical procedures
No treatment
Aims of therapy:- Preserve kidney function- Urinary tract reconstruction
Laparoscopic treatment
Traumi Ureterali
No treatment
1. No clinical sight2. Minimal lesions3. Good renal function
WATCHFUL WAITINGFOLLOW-UP
- Ultrasonography monthly for 6 months- Intravenous urography and renal scan every 6 months
for 1 year
Traumi Ureterali
Endo-urological procedures
Indications:• Ureteral acute lesions by endoscopic and open surgical
procedures• Short lesions (angolation, stricture, fistula, ligature) less
than 2 cm of lenght•Absence of local and sistemic complications • No other neighbouring organ involved
Traumi Ureterali
Endo-urological procedures
• Angulation: stent or rigid ureterorenoscope + stent (within 2-3 weeks of the trauma)
• Ligature: stent or rigid ureterorenoscope + stent (within 2-3 weeks of the trauma)
• Fistula: double-J stent for 2-3 months (partially preserved continuity)
• Stricture: -endoscopic balloon dilation + ureteral stenting-endoureterotomy + ureteral stenting-(metallic stent)-(endoscopic placement of free urothelial graft mounted
on a double-J stent)-(urothelial cells seeded on an absorbable polymer
scaffold)
Traumi Ureterali
URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY
Endo-urological procedures
Our results
Ureteral stenting: 20 lesions, 12 strictures + 8 fistulaeTime of treatment: 15 early + 5 lateAll successfulApril 1983-December 1989 8/38 (21%)January 1990-December 1993 12/19 (63%)
Conclusion: endo-urological treatment is the ideal option for recent injuries less than 2 cm in length.
URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY
Endo-urological procedures
• Stents must be left after lesion more than 2-3 weeks
• Before removing the stent it is necessary to verify ureter by retrograde ureterography or intravenous urography
Ureteral stenting
URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY
Endo-urological procedures
Important feature: safety of stent type
Pure polyurethano stentSilicone stentHydrogen-coated stent
Toxic effects of the materials
Ureteral stenting
URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY
Endo-urological procedures
Ureteral stenting: complications
MigrationEncrustation BreakageUrothelial damage Urinary tract infectionsRenal obstruction
• Percutaneus nephrostomy drainage alone does not lead to restoration of the urinary tract
• Experimental studies have proved that ureteral regeneration requires urine drainage during the first 4-5 days and urine flow during the following 2-3 weeks to promote regeneration of the muscolar layer
URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY
Endo-urological procedures
URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY
Open surgical procedures
Indications:
• Case of failure of endo-urological treatment
• Primary long and complicated injuries
URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY
Open surgical procedures
Features:
• Patient’s general conditions• Life expectancy• Renal function• Site and length of the ureteral injury• Presence of cancer• Infections• Fibrosis• Radiation
URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY
Open surgical procedures
Injuries of distal ureter
ureteroneocystostomyPolitano-Leadbetter procedurePaquin procedureLich procedure
- with bladder elongation: psoas hitchBoari flapDemel flapMagder
Injuries of proximal ureter
Ureterolysis
Intubation ureterotomy
End-to-end ureterostomy
URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY
Open surgical procedures
URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY
Open surgical procedures
Large injuries of ureters:
- Transureteroureterostomy (TUU)
- Ileal ureter
- Renal autotransplantation
- Combined Boari flap and bladder psoas hitch
- Bladder Z-plasty
- easy: < 5cm, diagnosed early, no radiotherapy
same treatment of unilateral injuries
- complicated: > 5cm, diagnosed late, with radiotherapy
interposition of intestinal segmentspercutaneous nephrostomysubcutaneous nephrovesical diversionfixation and elongation of bladder (Magder) (choice criterium: life expectancy)
URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY
Open surgical procedures
Bilateral injuries
URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY
Open surgical procedures
Surgical access
Factors: site and extent of the lesiontype of surgery
• Extraperitoneal incision (lumbar access):
renal pelvis
UPJ
proximal ureter
• Transperitoneal incision:distal ureter
bilateral lesions
TUU
bladder enlogation
intestine
• Combined
URETERAL SURGERYURETERAL SURGERYOpen surgical procedures
Surgical access
URETERAL SURGERYURETERAL SURGERY
Open surgical procedures
Conclusion
• Do not attempt to treat an injury by nephrostomy drainage alone
• Do not wait until stabilization of the injury but treat as soon as possible
•Always try to use the bladder for replacement of the damagedpelvic ureter
• The bladder should be elonged and fixed
URETERAL INJURIESURETERAL INJURIES
Period: June 1972 Period: June 1972 -- April 2000April 2000Patients: 171 (F 127; M 44)Patients: 171 (F 127; M 44)Age range: 17 months Age range: 17 months -- 80 years80 yearsUreters: 207Ureters: 207Bilateral injuries: 36Bilateral injuries: 36
Cases:Cases:GynaecologicalGynaecological--Obst.Obst. 9999UrologicalUrological 4848General SurgeryGeneral Surgery 2323OrthopedicOrthopedic 11TOTALTOTAL 171171
URETERAL INJURIESURETERAL INJURIES
InjuriesInjuries PatientsPatients % Bilat. Injuries% Bilat. Injuries
•Iatrogenic: 163/171 (95.3%) Gyn.-Obst. 99 49.2 26Uro. 45 22.3 10
Pts: 163 (F 126; M 37) Gen. Sur. 18 8.9 -Bil. Injuries: 36 (F 29; M 7) Orthop. Proc. 1 0.5 -Ureters: 199 (F 155; M 44) Total 163 36
•Non iatrogenic: 8/171 (4.7%) External agents Gunshot wound trauma 2(5) Thoraco-abdom. trauma 3
Pts: 8 (F 1; M 7) Other causes Endoluminal obstruct. 1Ureters 8 (F 1; M 7) (3) Ureteral compression 1Uro.: 3; Gen. Sur.: 5 Pessary trauma 1
URETERAL INJURIES: aetiologyURETERAL INJURIES: aetiology
AetiologyAetiology P tsP ts Bilat.Bilat. Ureters Upper Middle LowerUreters Upper Middle Lower
Ob.Ob.--Gynaecolog.Gynaecolog. 9999 2626 125125 -- 12 8512 85UrologicalUrological 4545 1010 5555 12 13 2012 13 20Gen. SurgeryGen. Surgery 1818 -- 18 1 9 818 1 9 8OrthopedicOrthopedic 11 -- 1 1 -- -- 1 1 Non iatrogenic Non iatrogenic 88 -- 8 3 3 38 3 3 3
TotalTotal 171171 3636 207 16 37 117207 16 37 117
SiteSite
0
10
20
30
40
50
60
70
GeneralSurgery
Gynecologyand Obst.
UrologicSurgery
1972-19801981-2000
8 10
37
62
2619
URETERAL INJURIESURETERAL INJURIES
Trend of injuries during two periods of activity
URETERAL INJURIES: RESULTS1972-1980 1981-2000
THERAPY Gyn-Obst. Uro Gen. Sur. Orth. Gyn-Obst. Uro Gen. Sur.
IMMEDIATEUreters 5 - - 8 5 5Good results (%) 100 - - 100 100 100
(5/5) (8/8) (5/5) (5/5)EARLYUreters 10 7 1 1 38 5 3Good results (%) 90 85.7 - 100 94.7 100 100
(9/10) (6/7) (1/1) (36/38) (5/5) (3/3)DELAYEDUreters 36 26 7 28 12 2Good results (%) 75 92.3 71.4 50 83.3 100
(27/36) (24/26) (5/7) (19/38) (10/12) (2/2)
TOTAL 51 33 8 1 74 22 10= 93 = 106
= 199 ureters
DEATHS
5 cases:
2 for enteroanastomosis dehiscence
1 for severe thrombocytopenia
2 not correlated
URETERAL INJURIES
URETERAL INJURIES: COMPLICATIONS
EARLY THERAPY 1972-1980 1981-2000Dehiscence of U-U anastomosis 1 -Ureterocutaneostomy stenosis 1 2Ureterocutaneous fistula 1 1Urine leakage 2 -Peritonitis - 2Sepsis 2 1
total 7 6LATE THERAPY Dehiscence of U-U anastomosis - 2Ureterocutaneostomy stenosis 1 -Vesico-ureteral reflux 2 1Sepsis 8 1Renal stone 2 -Recurrent UTIs 7 1
total 20 5
Traumi Vescicali
•Classificazione eziologica
• Traumi chiusi contusivi
fratture del bacino
traumi a vescica distesa
• Traumi aperti penetranti
lame e proiettili
• Lesioni iatrogene
Traumi Vescicali
Quadro Clinico
• Dolore regione ipogastrica
• Minzione stentata o impossibile
• Macroematuria
• Febbre
• Crepitio regione addominale inferiore
• Peritonismo
Traumi Vescicali
Diagnosi
• Uretrocistografia retrograda e minzionale
• Urografia
• Ecografia vescicale
• TAC
Traumi Vescicali
Terapia
• Lesione Extraperitoneale
drenaggio
• Lesioni Intraperitoneali
minori drenaggio
maggiori intervento chirurgico
Traumi Uretrali
Più frequenti nei Maschi
Uretra posteriore (membranosa e prostatica)
da traumi contusivi o fratture pelviche
versamento ematico nel Retzius
Uretra anteriore (bulbare e peniena)
da traumi contusivi o penetranti, o iatrogeni
ematoma asta - parete addominale anteriore
Traumi Uretrali
Quadro Clinico
• Ritenzione Urinaria
• Uretrorragia
• Ematoma asta /scroto (uretra anteriore)
• Prostata non-palpabile (uretra posteriore)
• Fratture associate
Traumi Uretrali
uretrografia retrograda
- uretra pervia = catetere vescicale
- uretra lesa = epicistostomia =>
terapia chirurgica dilazionata
•TRUS
•TAC o RMN
Approccio Diagnostico- Terapeutico
Traumi Uretrali
Complicanze
• Fistole Riparazione chirurgica
• Stenosi:
- modeste incisione endoscopica
- importanti uretroplastica
•Deficit erettile
Traumi del Pene
< 2% dei traumi dell’apparato urogenitale
Classificazione eziologica:
- Automutilazione (Psicolabili o Transessuali)
- Lesioni da strappo da macchinari (tegumenti)
- Lesioni contusive
- Lesioni coitali
Traumi del Pene
Quadro Clinico
• lesioni cutanee• ematomi tegumentari • lesioni corpi cavernosi• lesioni uretrali (uretrorragia)• priapismo (shunt artero-venosi)
Traumi del Pene
Approccio Diagnostico- Terapeutico
•Eco-color-doppler penieno•Uretrografia retrograda
•Lesione cute o tegumenti osservazione•Lesione corpi cavernosi riparazione chirurgica •Lesione uretrale come traumi uretrali•Avulsione reimpianto o falloplastica
Traumi dello Scroto
Classificazione eziologica:
-Automutilazione (Psicolabili o Transessuali)- Lesioni da strappo da macchinari (tegumenti)- Lesioni contusive dei testicoli- Lesioni coitali
• Lesioni cute o tegumenti• Lesioni testicolari (ematocele)• Lesioni vie seminali
Traumi dello Scroto
Approccio Terapeutico:
• Lesioni cutanee intascamento dei testicoli
• Ematomi tegumentari osservazione + riposo
• Lesioni parenchimali riparazione chirurgica
• Lesioni gravi del testicolo orchiectomia
Diagnosi:ecografia o eco-color-doppler scrotale