MALATTIE CEREBRALI VASCOLARI

50% delle lesioni neurologiche

Stroke, Ictus (definizione clinica) (84% infarto, 16% emorragia)

1.Ischemia cerebrale

•Ipossia: reversibile o irreversibile

--encefalopatia ischemica; danno generalizzato ipossico

-- infarto cerebrale; danno locale ipossico con necrosi ( solo neuroni o neuroni, glia)

2. Emorragia spontanea non traumatica

MALATTIE CEREBRALI VASCOLARI

Il 20% del consumo di ossigeno ha sede nel cervello

I neuroni sono particolarmente sensibili alle carenze di ossigeno

•Riduzione generalizzata di flusso, encefalopatia ipossico-ischemica globale

•Infarti, ostruzione vascolare locale

•Emorragie parenchimali o subaracnoidee

INFARTO CEREBRALE

•necrosi cerebrale ischemica focale

INFARTO CEREBRALE

• Aterosclerosi (senza occlusione per calo pressorio)•Trombosi in paziente aterosclerotico (biforcazione della carotide, arteria basilare)•Aneurisma dissecante•Emboli (spesso origine cardiaca)•Vasculiti e traumi•Ipertensione (ateroma piu severo che in normotesi, arteriolosclerosi ialina; associata a lacune – emorragie in risoluzione, piccoli infarti, spazi perivascolari espansi)

• Sede•Tempo•Presenza o assenza di estese anastomosi (occlusione a. cerebrale media...infarto emisferico massivo; occlusione graduale carotide interna...sintomatologia minimale)

INFARTO CEREBRALE

Clinica

•Improvviso o preceduto da TIA

•Aree di ramificazioni dell’ a. cerebrale media (emiparesi controlaterale , spasticità)

•Occlusione dell’ a.carotide interna, piu rare (anastomosi arteriose del circolo di Wilis limitano i deficits neurologici risultanti)

INFARTO ACUTO EMORRAGICO

INFARTO EMORRAGICO LOBO FRONTALE

INFARTO SUBACUTO – TERRRITORIO CAROTIDE INTERNA SN

INFARTO CEREBRALE

•MACRO

6-12 ore: pallore e rammollimento

48-72 ore: rammollimento e disintegrazione, risoluzione

Pseudocisti, NO cicatrice

INFARTO EMBOLICO

INFARTO TROMBOEMBOLICO

INFARTO DI VECCHIA DATA – GINOCCHIO CORPO CALLOSO – ARTERIA CEREBRALE MEDIA SN

INFARTO ACUTO – NEURONI ROSSI

GITTER CELLS

ASTROCITI REATTIVI GEMISTOCITICI

LESIONE ISCHEMICA - CERVELLETTO

ASTROCITI REATTIVI DEL CERVELLETTO - GEMISTOCITI

INFARTO DI VECCHIA DATA, CEREBELLARE

INFARTO VENOSO

Occlusione che colpisce:

•Un vaso di grosso calibro

•Diffusamente vasi di piccolo calibro

Predisposizione alla trombosi associata alla presenza di neoplasie

Bilaterali, parasagittali, multipli

CLINICA

Convulsioni resistenti ai trattamenti farmacologici

EMORRAGIA INTRACRANICA SPONTANEA

•Maschi ipertesi,

•Età media

•4/5 DEI CASI (ematoma regione gangli della base, cosiddetto ematoma talamico o capsulare)

•14% ponte

•6% cervelletto

•Morte 24-36 ore

EMORRAGIA INTRACRANICA SPONTANEA

•INTRACEREBRALI ipertensive

•SUBARACNOIDEE aneurismi sacculari

•MISTE intraparenchimali e miste (malformazioni

arterovenose)

EMORRAGIA INTRACEREBRALE

•Ipertensione

•Neoplasie

•Angiopatia amiloidea (ematoma lobare), Alzheimer

•Vasculiti

•Discrasie ematiche

Ipertensione rottura aneurismi di Charcot-Bouchard (biforcazione delle piccole arterie parenchimali)

SEDE: putamen, sostanza bianca, talamo, ponte, corteccia cerebellare

EMORRAGIA INTRACEREBRALE

•MORFOLOGIA

Espansione dell’emisfero con appiattimento delle circonvoluzioni; erniazione uncinata con dislocazione del mesencefalo controlaterale;

Parenchima adiacente edematoso; coagulo; distorsione dei ventricoli; idrocefalo

Macrofagi; astrocitosi reattiva

•PROGNOSI

Risoluzione della massa dell’ematoma può portare ad una restitutio ad integrum considerevole della funzione: separazione dei tessuti lungo piani di clivaggio, NO DISTRUZIONE (DD vs infarto emorragico)

Pareti di arteriole ispessite e ialinizzate, caratteristiche di arteriolosclerosi associata ad ipertensione

EMORRAGIA INTRACEREBRALE

•CLINICA

SOPRATENTORIALI, progressiva emiplegia

CEREBELLARI O FOSSA POSTERIORE, atassia, anormalità movimento occhi, vomito intrattabile

EMORRAGIA ACUTA INTRACEREBRALE

EMORRAGIA INTRACEREBRALE

EMORRAGIA INTRACEREBRALE E SUBARACNOIDEA

•MAV (vasi anormali con caratteristiche arteriose e venose)

•ANGIOMI CAVERNOSI (occasionali nel cervello, emorragie sintomatiche, se nella capsula interna o base del ponte)

•TELEANGIECTASIE CAPILLARI

EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

1,2% popolazione adulta (donne>maschi)

Aneurismi sacculari degenerativi/congeniti

Rottura di aneurisma

•Congeniti, a bacca

•Aterosclerotici, fusiformi

•Infiammatori, micotici

•Traumatici

Rottura di malformazione AV

SEDE:

•Giunzione carotide e a.comunicante post

•A.cerebrale media della fossa silviana

EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

•Aneurismi a bacca non sono presenti alla nascita

Discontinuità nelle cellule muscolari liscie, protrusione della parete arteriosa, degenerazione, calcificazioni, depositi di fibrina e coaguli

•Sporadici

•Associati a m.policistica renale

•Pre-esistente MAV

Colorazione per l’elastina – difettosa nella parete degli aneurismi a bacca o sacculari

EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Il versamento emorragico può:

•Insinuarsi nel parenchima raggiungendo i ventricoli

•Diffondere direttamente nello spazio subaracnoideo

CLINICA

•Cefalea, perdita di coscienza

•Vasospasmo infarto

EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

ROTTURA ANEURISMA CON EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE

EMORRAGIA SOSTANZA BIANCA EMISFERICA

ENCEFALOPATIA IPOSSICA GENERALIZZATA

Insufficiente apporto di ossigenoRidotto apporto ematico

•Equilibrio tra resistenza arteriosa e venosa cerebrale..perfusione cerebrale•Pressione intracranica•Alterazione dei meccanismi protettivi1.Ostruzione respiratoria2.Malattia cardiaca e polmonare3.Shock4.Epilessia5.Avelenamento da monossido di C6.Arresto cardiaco7.Ipotensione severa

ENCEFALOPATIA ISCHEMICA GLOBALE

Istologia

La necrosi neuronale avviene a spot o interessando un’intera lamina (necrosi laminare)

Border-zone infarcts o watershed (nella zona limite tra i territori irrorati da arteria cerebrale anteriore e media)

Neuroni necrotici = neuroni rossi

Gliosi reattiva, fibrillare

Clinica

La encefalopatia ischemica segue episodi di ipotensione sistemica profonda (dopo arresto cardiaco)

•Stato confusionale transitorio post-ischemico, reversibile

•Stato comatoso in stato vegetativo persistente, irreversibile

INFARTO SPARTIACQUE (BORDER-ZONE)

ENCEFALOPATIA IPOSSICA GENERALIZZATA

Arresto cardiaco•5-7 min•24-36 hrs (no alterazioni apparenti)•36-48hrs (pallore e necrosi)

Ipotensione•Aree watershed•Improvviso calo pressorio•Occlusione arteria carotide•Trauma cranico fataleLesioni asimmetriche e unilaterali

ERNIAZIONI

Espansione emisferica giro cingolato sotto la falce

ERNIAZIONE SUBFALCINA

Lobo temporale tra i peduncoli e il tentorio

ERNIAZIONE UNCINATA O TRANSTENTORIALE

Spostamento strutture della fossa posteriore

Tonsille cerebellari forame magno compressione bulbare

COMPRESSIONE DELLE ARTERIE

ESPANSIONE E DISLOCAZIONE DEL MESENCEFALO

ERNIAZIONE

INFARTO POSTERIORE