Bologna S.U.N.I. 2011L’UTILIZZO DEL ”PELVIC TRAINER“, DEL MODELLO ANIMALE

E DEI SIMULATORI NELL’APPRENDIMENTO DELLA LAPAROSCOPIA

Lorenzo Repetto

S.S.C.V.D ”Laparoscopia in Chirurgia ed in Urologia“ A.U.O. S.Giovanni Battista di Torino (Molinette)

L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori nell’apprendimento della laparoscopia

Le difficoltà nella laparoscopia sono dovute a :

- Visione bidimensionale.- Diversa postura e posizione del chirurgo.- Coordinamento video-occhio-mano.- Adattamento all’effetto fulcro dovuto all’utilizzo di strumenti lunghi.- Adattamento ad una ridotta visione del campo operatorio.

L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori

nell’apprendimento della laparoscopia

Passaggio da una visione 3D diretta del campo operatorio ad una visione 2D attraverso il monitor presente sulla colonna laparoscopica.

Diversa percezione della profondità e delle relazioni spaziali.

Una anatomia topografica di non abituale percezione.

L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori

nell’apprendimento della laparoscopia

Adattamento all’effetto fulcro dovuto all’utilizzo di strumenti lunghi.

Tali strumenti portano ad una gestione diversa dei tremori e condizionano una percezione tattile ridotta e minori gradi di libertà.

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nell’apprendimento della laparoscopia

Diversa è la postura e posizione del chirurgo che non guarda direttamente il campo operatorio, ma il monitor sulla colonna laparoscopica.

Coordinamento video-occhio-mano

Adattamento ad una ridotta visione del campo operatorio .

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nell’apprendimento della laparoscopia

In laparoscopia si eseguono gesti e manovre innaturali e che nella vita quotidiana riproduciamo raramente.

Ritenete utile prepararvi con ”pelvic trainer” o con ”simulatori“ al fine di acquisire le abilità e le conoscenze necessarie per eseguire completamente le procedure di chirurgia mininvasiva prima di applicarle sui pazienti?

L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori nell’apprendimento della laparoscopia

L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori nell’apprendimento della laparoscopia

L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori

nell’apprendimento della laparoscopia

L’obiettivo del training con i simulatori è quello di poter acquisire le abilità e le conoscenze necessarie per eseguire con precisione e sicurezza le procedure di chirurgia mininvasiva prima di applicarle sui pazienti.

L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori nell’apprendimento della laparoscopia

L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori

nell’apprendimento della laparoscopia

Progressione tecnico didattica

Esercizi di abilità : atti a sviluppare la sensibilità delle mani sullo strumento, velocizzare gli atti stessi e ridurre i tremori dell’effetto fulcro

L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori

nell’apprendimento della laparoscopia

Progressione tecnico didattica

Esercizi di precisione :Atti a rendere più precisi i movimenti con gli strumenti lunghi e più sicure le varie fasi laparoscopiche

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nell’apprendimento della laparoscopia

Progressione tecnico didattica

Esercizi complessi :esercizi di abilità e precisione armonizzati insieme , atti a rendere più veloci e sicure le manovre laparoscopiche

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nell’apprendimento della laparoscopia

Modello animale:

Simulatore:

Pelvic trainer:

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L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori nell’apprendimento della laparoscopia

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L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori nell’apprendimento della laparoscopia

CARDBOARD BOX TRAINER(lo scatolone di cartone)

L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori nell’apprendimento della laparoscopia

E’ costituito da una scatola di cartone

che presenta una fessura rettangolare

sulla parete superiore per permette una

visualizzazione diretta del campo di

lavoro. Vengono utilizzati strumenti

chirurgici standard introdotti nei trocar

inseriti attraverso il cartone

Il vantaggio di questa tecnica è

sicuramente il costo quasi azzerato,

costituito esclusivamente dagli strumenti

chirurgici e dagli oggetti utilizzati per i

diversi task, e la possibilità di essere

riprodotta ed utilizzata in qualsiasi

ambiente.

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L’operatore che si esercita può tenere un occhio bendato in modo da avere una visione bidimensionale necessaria per simulare la visione che si ha tramite la telecamera durante una laparoscopia . 

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Tra gli svantaggi il più rilevante è la diversa postura che viene fatta assumere e apprendere all’allievo rispetto alla postura che il chirurgo assume in sala operatoria dove non guarda direttamente il campo operatorio ma il monitor presente sulla colonna laparoscopica. Non vi è un apprendimento della coordinazione video-occhio-mano e non vi è l’adattamento ad una ridotta visione del campo operatorio.

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Si può usare una scatola chiusa non trasparente collegata ad una colonna

laparoscopica

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BOX TRAINER

Il box trainer tradizionale utilizza i reali strumenti chirurgici e la colonna laparoscopica con una configurazione minima composta da: video, fonte luce, telecamera, ottica e fibra ottica. Viene utilizzata una scatola, normalmente di plastica, di dimensioni simili a quelle della cavità addominale di un uomo adulto che presenta delle fessure fisse sulla superficie anteriore attraverso le quali vengono inseriti i trocar

L’utilizzo del “pelvic trainer”, del modello animale e dei simulatori nell’apprendimento della laparoscopia

Il box-trainer è il sistema ottimale per apprendere la manualità nell’utilizzo degli strumenti e per eseguire esercizi della progressione tecnico-didattica Il costo della colonna laparoscopica è significativo Tutto ciò ne limita l’uso in specifici luoghi sotto supervisione di responsabili.

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SIMULATORI A REALTA’ VIRTUALE

I simulatori a realtà virtuale sono lo sviluppo più recente nelle tecniche di training in chirurgia mininvasiva. Questi simulatori sono costituiti solitamente da un PC dove vi è caricato il software e da strumenti costituiti da due manici con dei sensori applicati alla parte distale che utilizzano un sistema di rilevamento con 5 gradi di libertà. L’immagine sul monitor è una rappresentazione virtuale generata dal computer

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SIMULATORI A REALTA’ VIRTUALE

I software sono stati sviluppati per replicare delle abilità critiche necessarie e in alcuni casi sono in grado di replicare intere procedureI vantaggi dei simulatori a RV è la possibilità di registrare diversi tipi di parametri durante l’esecuzione di un esercizio incluso l’entità di danneggiamento del tessuto, movimenti eccessivi degli strumenti, il tempo impiegato, e se l’esercizio è stato o meno superato. .

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SIMULATORI A REALTA’ VIRTUALE

Il limite più evidente e forse quello più importante è la mancanza nei simulatori della sensazione e della sensibilità tattile da parte dello strumento utilizzato

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Confronto

Giudicò buona o molto buona

Box trainer Realtà virtuale

Sensazione tattile 83.4% 62,2%

La resistenza ed i movimenti degli strumenti

l’88.9% 67,8%

Esercizi di sutura (…… e realistico)

53,3% O,oo%

Y. Munz, B.D. Kumar, K. Moortly, S. Bann, A. Darzi. Laparoscopic virtual reality and box trainers is one superior to the other?. Surgical Endoscopy (2004); 18:485-494.Y. Munz, B.D. Kumar, K. Moortly, S. Bann, A. Darzi. Laparoscopic virtual reality and box trainers is one superior to the other?. Surgical Endoscopy (2004); 18:485-494.

Y. Munz, B.D. Kumar, K. Moortly, S. Bann, A. Darzi. Laparoscopic virtual reality and box trainers is one superior to the other?. Surgical Endoscopy (2004); 18:485-494.

Sanne M.B.I. Botden, Sonja N. Buzink et al. Augmented versus Virtual Reality Laparoscopic Simulation: What is the Difference? World Jurnal of Surgery (2007); 31:764-772.

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La percezione della forza necessaria e la sensazione tattile proveniente dallo strumento utilizzato è molto importantie nei simulatori per laparoscopia e questo incrementa l’efficacia del box-trainer rispetto ai RVStrumenti come il ProMis Augmented Reality Simulator cercano di integrare i vantaggi dei box-trainer e dei simulatori a RV

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Simulatori come il ProMis permettono inoltre l’utilizzo della “Realtà Aumentata” che è una particolare estensione della realtà virtuale, consiste nel sovrapporre alla realtà percepita dal soggetto una realtà virtuale generata dal computer. La percezione del mondo dell’utilizzatore viene “aumentata” da oggetti virtuali che forniscono informazioni supplementari sull’ambiente reale. Le immagini viste direttamente dal chirurgo attraverso una telecamera vengono integrate con immagini TC e RM ottenute dal paziente in precedenza.

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Questa tipologia di simulazione permette di integrare le informazioni visive del modello reale, permette di visualizzare una guida e permette il verificarsi del sanguinamento e la sua interruzione utilizzando i reali strumenti. Strumenti del genere sembrerebbero un’ottima soluzione al problema del training in laparoscopia ma presentano un costo notevolmente superiore al box trainer .

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nell’apprendimento della laparoscopia

Come dovrebbe essere un allenatore ideale?

-1) Mantenere tutte le caratteristiche di un Box Trainer ( coordinamento video-occhio-mano)

-2) Essere veramente economico

-3) Possibilmente essere portatile

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Al posto osto dell’ottica collegata ad una colonna si utilizza un ottica collegata alla web- cam di un computer

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Più economico ancora se si utilizza direttamente e solo la web cam

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Il chirurgo non guarda direttamente il campo operatorio ma l’immagine è riflessa da due specchi .

Viene in questo modo sviluppato il coordinamento video-occhio-mano

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www.medicalink.it

info@medicalink.it

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Criticità nella:

Progressione tecnico didattica

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Robot

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…… ad una ridotta visione del campo operatorio (affiatamento con il secondo operatore).

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