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C.R.O.B.
Leucemia PlasmacellularePrimitiva
Caso clinico
Giovanna MansuetoDipartimento Onco-Ematologico
S.C. Ematologia e Trapianto di Cellule StaminaliIRCCS - Centro di Riferimento Oncologico della Basilicata
Rionero in Vulture (Pz)
Pescara, 22 settembre 2009
Leucemia Leucemia plasmacellulareplasmacellulare (LP) (LP)
• 2-4% di tutte le forme di mieloma multiplo• Plasmacellule nel sangue periferico 2 x 109/l e/o 20% di tutti
i globuli bianchi• LP primitiva: senza una precedente diagnosi di mieloma
multiplo (60%)• LP secondaria: trasformazione leucemica di un mieloma già
noto (40%); sopravvivenza mediana di soli 1-2 mesi• Si presenta con una costellazione di fattori prognostici clinici
e biologici sfavorevoli
Blade’ and Kyle, Hematol Oncol Clin North Am 1999Hayman and Fonseca, Curr Treat Options Oncol 2001International Myeloma Working Group, Br J Haematol 2003
Gennaio 2007
• Uomo di 76 anni con anemia e leucocitosi, in condizioni generali scadute,pallido e con tumefazione dolente alla coscia sx
• Emocromo (all’ingresso): WBC 21.8×10e9/L; Hb 6.6 g/dl; MCV 97 fl; PLT 221×10e9/L
• Chimica: proteine totali 7.9 g/dl; LDH 1018 U/l; VES 132
• Albumina , funzionalita’ renale, elettroliti e coagulazione nella norma
• Markers HCV ed HBV negativi
• Gamma-globuline (CM): 3.3 g/dl
• IgG 34.2 g/l; IgA 0.3 g/l; IgM 0.2 g/l
• IF siero: CM IgG lambda
• Beta-2-microglobulina: 4.8 mg/dl
Striscio SP: quota plasmacellulare pari al 60%
Agoaspirato midollare: tappetodi plasmacellule, per lo più diaspetto anaplastico, con minimoresiduo dell’emopoiesi normale
Studio cariotipo: del 13q14
ZV, peripheral blood plasma cells: 47%Immunophenotype: CD138+,CD38+,CD19-,CD56-, CD45-, CD20-
RMN coscia sx: neoformazione di 25 x6 cm interessante la loggia posterioredella coscia, compatibile coninfiltrazione neoplastica dei tessutimolli
Citoaspirato neoformazione:numerosi neutrofili associati a infiltratoplasmacellulare
Rx scheletro: lesioni litiche della teca cranica, della mandibola e divarie coste
LEUCEMIA PLASMACELLULARE PRIMITIVA
• Il paziente viene arruolato nel protocollo nazionale 03-05 (GIMEMA-Italian Myeloma Network) e avviato a polichemioterapia con cicli di 6settimane secondo schema VMP (Bortezomib 1,3 mg/m2 giorni 1, 4, 8,11, 22, 25, 29, 32; Melfalan 9 mg/m2 giorni 1-4; Prednisone 60 mg/m2giorni 1-4)
• Dopo 4 cicli: VGPR
• Hb 11.3 g/dl• WBC 6.700/mmc• PLT 265.000/mmc• Scomparsa di plasmacellule circolanti e a carico del midollo osseo• Marcata riduzione della neoformazione extramidollare
• Tossicità: neurologica grado 3 eematologica grado 2
• Giugno 2007: progressione di malattia
• Aumento della componente monoclonale (IgGlambda) > 4 g/dl
• WBC 38.3×109/L, Hb 9.3 g/dl, PLT 222×109/L
• Striscio SP: quota plasmacellulare pari al 70%
Comparsa di multipli noduli muscolari e sottocutanei agli arti inferiori
• Scelta terapeutica: uso compassionevole dilenalidomide 25 mg/d per 21 gg + desametasone 40 mg d1–4, ogni 28 giorni
• Razionale: presenza di precedente tossicità neurologicache esclude l’uso di Talidomide
• Dopo 1 ciclo: importante risposta precoce
• Riduzione dei noduli extramidollari
• Scomparsa di plasmacellule circolanti
• Aumento dei livelli di emoglobina (fino a 11.7 g/dl)
• Significativa (>75%) riduzione della CM
• Nessun effetto collaterale rilevante
• Si praticano altri 2 cicli di terapia
• Settembre 2007 – prima del 4° ciclo: progressione di malattia
• Aumento della CM e delle plasmacellule circolanti, pancitopenia
• Confusione mentale e ricomparsa di multipli e diffusi nodulisottocutanei
• Fallimento per lo screening di uno studio di fase I con l’inibitoredell’istone deacetilasi LBH589, a causa della rapida progressione dimalattia (plasmacellule circolanti fino a 100 x 10e9/l in pochi giorni).
• Si somministrano Vincristina e Desametasone
• Decesso nel settembre 2007
Conclusioni
• La leucemia plasmacellulare rimane una variante aggressivadel mieloma multiplo, con caratteristiche biologiche e clinichepeculiari e una prognosi sfavorevole.
• I dati a disposizione suggeriscono che l’inclusione di nuovifarmaci, quali Bortezomib e Lenalidomide, nel trattamentodella LPC primitiva possono migliorare l’ ORR e,probabilmente, l’OS dei pazienti trattati.
• Tuttavia, come nel nostro paziente, possono verificarsirecidive precoci, soprattutto in pazienti anziani che nonpossono consolidare la risposta ottenuta, mediante proceduretrapiantologiche.