Leucemia linfatica cronica B/ - core.ac.uk · Leucemia linfatica cronica B/ linfoma a piccoli...
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Leucemia linfatica cronica B/linfoma a piccoli linfociti B
Chronic Lymphocytic Leukaemia/Small Lymphocytic Lymphoma
Definition sec. WHO 2008• Chronic lymphocytic leukemia / small lymphocytic lymphoma (SLL/CLL)is a neoplasm of monomorphic small, round to irregular B-lymphocyte inthe peripheral blood, bone marrow and lymph nodes, admixed withprolymphocytes and paraimmunoblasts (pseudo-follicles), usuallyexpressing CD5 and CD23.
• ≥ 5x103/µL monoclonal lymphocytes with CLL phenotype in PB for at least 3 months
• The term SLL, consistent with CLL, is restricted to cases with the tissue morphology and immunophenotype of CLL, but which are non-leukemic (<5x103/µL PB B-cells)
Epidemiologian Comprende il 90% delle leucemie croniche negli USA e
in Europa; molto rara in estremo oriente e rimane tale anche in emigrati (predisposizione genetica)
n Costituisce il 6.7% dei LNHn Incidenza: 2-6/100.000 annon Incidenza aumenta con l’età, (13/100.0000 > 65 anni)n La maggioranza dei pazienti ha >50 alla diagnosi
(media 65 aa)n Sempre più frequentemente diagnosticata in giovanin M/F = 2:1n Predisposizione familiare in 5-10% dei pazienti;
rischio 2-7 volte superiore in parenti di primo grado di Pazienti con CLL
Sedi di malattia
n sangue perifericon midollo osseon linfonodin milzan fegaton sedi extranodali (cute, annessi oculari,
mammella, apparato gastroenterico, rene, prostata, sistema nervoso centrale)
Clinican Caratteristiche cliniche estremamente variabili sia
nella presentazione che nel decorso e prognosi della malattia- pazienti con progressione molto lenta (o assente) verso stadi più avanzati di malattia (55-65% dei casi)- casi con rapida progressione (difficili da trattare)
n spesso asintomatica: reperto occasionale di linfocitosin Astenian Infezionin Localizzazioni di malattia: citopenia, splenomegalia,
epatomegalia, adenomegalia, infiltrati extranodalin Manifestazioni autoimmuni: anemia emolitica,
piastrinopenian Piccola componente IgM nel siero
Mescolanza di tre tipi cellulari: piccoli linfociti (Ly), prolinfociti (PL) e paraimmunoblasti (PI)
LyLy
Ly
PL
PI
L’aspetto più chiarodegli pseudofollicoliè legato alla presenzadi PL e PI con nucleopiù grande, cromatina >dispersa e citoplasma più ampio
Pattern psudofollicolare: 85% dei casi, in sede nodale, extranodale, midollo osseo
Centri chiari o di proliferazione
14q32/IgH translocations, +12 and 17p- are significantly associated with PCs-rich cases
Ciccone, M., Agostinelli, C., Rigolin, GM., Piccaluga, PP., Cavazzini, F., Righi, S., Sista M.T., Sofritti, O., Rizzotto, L.,Sabattini, E., Fioritoni, G., Falorio, S., Stelitano, C., Olivieri, A., Attolico, I., Brugiatelli, M., Zinzani PL., Cuneo, A., and Pileri SA.: Proliferation centres in chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma: correlation with cytogenetic and clinicobiological features in 183 patients analyzed on tissue microarrays. Leukemia, 26:499-508, 2012.
CD10 Bcl-6
Bcl-2 CD21
Gli pseudo-follicolivanno distinti daifollicoli normalio neoplastici;in tessuti mal fissatipuò essere problematico
Ki-67: PF Ki-67: CG reattivi
Linfoma follicolare
margini distinti,compressioneparacorticale,composizionecitologica.
Grado I
Centroblasti e centrociti. Cellule follicolari dendritiche
Fenotipo: CD10+, BCL6+, BCL2+ [t(14;18)]
CG
LLC
Crescita interfollicolare/peri-follicolarein fase iniziale di interessamentonodale o extranodale
Crescita diffusa: 7%piccoli linfociti con pochi PL e PIB
Tumour-forming and para-immunoblastic growth patterns
espansione dei prolinfociti (tumourforming) e dei paraimmunoblasti(paraimmunoblastic growth pattern)che comprime e sostituiscela componente a piccole cellule della LLC (simile ad una metastasi che sostituisce un linfonodo);
aspetto chiaro della proliferazionecon margini netti;possibile aumento volumetrico dellinfonodo;
possono precedere o accompagnare una crisi prolinfocitoide o paraimmunoblastica nel sangue periferico
Tumour-forming
Para-immunoblastic growth pattern
Interessamento midollare
Interstiziale
Nodulare: in genere non paratrabecolare
Diffuso (prognosi peggiore)
NB: riscontro abbastanzafrequente di centri chiari nellaBOM (utili in diagnosi differenziale)
Milza
Sovvertimento dellapolpa rossa eed espansione dellapolpa bianca
Fegato
CD79a+CD20 +- : debole o negativo in piccoli linfociti, fortemente espresso in prolinfociti e paraimmunoblasti IgM o IgM/IgD, rare IgG: a bassa intensità (> a differ. Pc)Casi con picco IgM: non differiscono come morfologia e fenotipo dalla CLL classica; livelli IgM bassi; DIFFERENZIAZIONE PLASMACELLULARE!
FENOTIPO
CD79a CD20
CD5 (neg in 7-20%)
CD23+ più intenso nei prolinfo/paraIb
DD: linfoma mantellare
DD LINFOMA MANTELLAREMorfologia (comune, blastoidepolimorfo)CD20+CD5+CD23- (a volte +)IgM+, IgD+/-
CD5
BCLL
MCL
BCLL CLL
CICLINA D1 in MCL t(11;14)
Ciclina D1 focale espressione ciclina D1 in alcuni casicon trisomia 12, negativi per t(11;14)(O’Malley et al Arch Pathol Lab Med 2005)
split fusion
DD: LINFOMA DELLA ZONA MARGINALE NODALE
MZLs CD5
IRTA1
SINDROME DI RICHTER(SR)
SINDROME DI RICHTER
n L’incidenza della trasformazione in SR in pazienti con LLC varia tra dal 2% all’ 8%
n Pazienti di età inferiore ai 55 anni mostrano un rischio più elevato di sviluppare SR (Mauro et al. Blood 1999)
n Più frequente nei paesi occidentali, rara in altre aree geografiche: possibile ruolo di fattori razziali (bassa incidenza di LLC)
n La maggior parte dei pazienti ha una precedente diagnosi di LLC, ma possibile esordio con SR
CLINICA
n Rapido deterioramento clinico con sintomi sistemici (febbre, perdita di peso, sudorazioni notturne),
n Elevati livelli di LDH, possibile ipercalcemia (accompagnata o no da osteolisi)
n Linfoadenopatia (frequente massa bulky retroperitoneale) n Coinvolgimento midollaren Splenomegalia (anche massiva), epatomegalia n Più raramente interessamento extranodale: tratto
gastrointestinale, sistema nervoso centrale (possibile unica manifestazione), cute, occhio, testicolo, polmone, rene
n Prognosi infausta nonostante terapia (decesso entro pochi mesi dalla diagnosi)
trasformazione del clone originale
cloni separati e indipendenti
Nel 50-75% dei pazienti la Sindrome di Richter è causatadalla trasformazione del clone originale della LLC; neirestanti casi non c’è relazione clonale tra i due linfomi(neoplasia secondaria)
Thorthon PD et al. Leuk Res 2005
LLC
LGCBD
LLC-B residua
LGCDB
LGCDB
CD20
Progressi nella conoscenza della CLL
Stato mutazionale
B-cell Receptor
n ≥ 2% (omologia ≤ 98% con sequenza germ-line) 50-60% dei casiForme mutatePrognosi migliore
n < 2% (omologia > 98% con sequenza germ-line) 40-50% dei casiConfigurazione germ-line (non-mutata)Prognosi peggiore
Fisiologia del centro germinativo
Kluin Nat Rev Imm 2008
Damle et al Blood 1999 Hamblin et al Blood 1999
LA DETERMINAZIONE LO STATO MUTAZIONALE DELLE IGVHCORRELA CON L’AGGRESSIVITA’ DELLA MALATTIA
Gene expression profilingKlein J Exp Med 2001Rosenwald J Exp Med 2001Wiestner A et al. Blood 2003
Diverso da altri LNH> simile a memory B-cells
Profilo omogeneo indipendentemente dallo stato mutazionale; 240 geni sono diversamente espressi
ZAP70 discrimina M da UM (p<0.000001)
T-lymphocyteTCR
Fyn
LAT
PLC
ZAP70-Syk
Transcription factors andcytokine gene induction
CD4
Ptdins-P2
Ptdins-P3
Lck LAT
Grb2
Grb2Sos
RAS signallingpathways
p110
p85
SLP76
Rac
ZAP70 tirosin chinasi : Tirosin-chinasi citoplasmatica espressa dai T linfociti (inserita nel signalling intracellulare dopo stimolazione dei linfociti T) e cellule NKNolz JC et al. Leukemia 2005; Cutrona G et al. Eur J Immunol 2006Espressa da subset B linfociti attivati della tonsilla
ZAP70 èfacilmente rilevabile su fissato tessuto anche decalcificato con metodica convenzionale usando anticorpi monoclonalila concordanza tra IIC e WB > 80%85% concordanza IIC rispetto allo stato mutazionale (simili ai dati di letteratura tra stato mutazionale e ZAP70 in WB o FC), superiore a WB (69,5%)
LN reattivo CLL
CD38
ZAP70 e CD38 più che surrogati del GEPsono fattori prognostici indipendenti
Progressi nella conoscenza della CLL
Aberrazioni cromosomiali
Citogenetica e Biologia Molecolare
• circa 80% CLL ha aberrazioni geneticheclonali
• ricorrenti ma non specifiche della CLL
• singole, doppie, cariotipo complesso
• presenti già alla diagnosi o possonocomparire con evoluzione della malattiaassociandosi a variazioni :nella morfologia,fenotipo, aggressività clinicachemioresistenza
FISH
Citogenetica e Biologia Molecolare
• 50% del 13q14.3
• 20% +12
• 12% del 6q21
• 12% del 11q11-23
• 8% del 17p13
• 2-3% traslocazioni che coinvolgono il cromosoma 14 (IGVH):t(14;18) t(14;19) t(2;14) FISH
Aberrazioni cromosomiche e corrispondenti lesioni genetiche
Aumento della trascrizione di oncogeni
Perdita di geni oncosoppressori(> frequenza )
t(14;18) gene BCL2t(14;19) gene BCL3t(2;14) gene BCL11a
del 17p13 gene P53del 13q14 9geni/miR16.1/miR15adel 11q23 ATM-gene
Zenz Nature Review Cancer 2010
ALTERAZIONICROMOSOMICHE DIFFERENTIPOSSONO ALTERARELO STESSOPATHWAY FUNZIONALE
Correlazione con la prognosi
•del 17p (>80% associata a mutazioni p53 allele rimanente)
•Numero di anomalie cromosomiche (>3)•% cellule anomale alla metafase•del 11q
sfavorevoli
•Traslocazioni 14q32•Trisomia 12•del 6q
•del 13q (se singola)•Cariotipo normale
rischio intermedio
favorevoli
WHO 2008
Progressi nella conoscenza della CLL
miRNAs
Progressi nella conoscenza della CLL
Sequenziamento massivo del genoma
(Blood. 2014;123(14):2139-2147)
Progressi nella conoscenza della CLL
Linfocitosi B monoclonale
CLL/SLL
n MBLn Defined particularly for the CLL phenotypen LC-MBL is usually not detected in clinical
practice n Current cutoff for HC-MBL is a balance
between over diagnosing CLL and have too high a risk of progression of MBL to CLL
(CAC MEETING)
F Bacci, PP Piccaluga, E Sabattini, C Agostinelli, M Rossi, C Sagramoso, S Righi, A Gazzola, T Sista, M Piccioli, MR Sapienza, C Mannu, F Fuligni, F Sandri, P Artioli, G
De Biase, G Da Pozzo, C Tigrini, M Monari and D Bignami