Post on 01-May-2015
“ LE POLMONITI”“ LE POLMONITI”
ISTITUTO MALATTIE RESPIRATORIE UNIVERSITA’ DI CATANIA
ISTITUTO MALATTIE RESPIRATORIE UNIVERSITA’ DI CATANIA
Carlo Vancheri Carlo Vancheri
DEFINIZIONEDEFINIZIONE
La polmonite è un processo infiammatorio a
decorso acuto o subacuto del tessuto
polmonare, causata da un agente microbico,
che interessa gli spazi alveolari o il tessuto
interstiziale.
La polmonite è un processo infiammatorio a
decorso acuto o subacuto del tessuto
polmonare, causata da un agente microbico,
che interessa gli spazi alveolari o il tessuto
interstiziale.
Polmoniti acquisite in comunità: in ambiente extraospedalieroPolmoniti acquisite in comunità: in ambiente extraospedaliero
Polmoniti nosocomiali: forme insorte in ambiente ospedaliero ad almeno 48-72 ore dal ricovero
Polmoniti nosocomiali: forme insorte in ambiente ospedaliero ad almeno 48-72 ore dal ricovero
POLMONITI
Polmoniti nell’ospite immunocompromesso
Atipica
Acquisita in comunità
Manovre estrumentazione
chirurgica
Personalesanitario
Contaminazioneambientale
Nosocomiale Immunocompromesso
POLMONITE
Strep.pneumoniae
H. influenzae
Mycopl. pneumoniae
Chlam. pneumoniae
Chlam. psittaci
Tipica
Pseudomonas aer Bacilli Gram -
LegionellapneumophilaStaph.aureus
Pneum.cariniiCytomegalovirusAspergillus spp
Candida spp.M.tuberculosis
POLMONITI
CLASSIFICAZIONE
Polmonite extraospedaliera
DEFINIZIONEDEFINIZIONE
Infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da un infiltrato radiologico oppure da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato nelle due settimane precedenti.
0
5
10
15
20
25
30
0 5 10 15 20 25 60 65 70 75Età (anni)
Incidenza ( x 1000/ anno )
Polmonite extraospedaliera
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Polmonite extraospedaliera
• USA: 5 milioni di morti/anno 1° causa infettiva di morte 6° causa di morte
• ITALIA: epidemiologia simile a quella negli USA 13 morti per 100.000 abitanti
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• Età ( > 65 anni )• Fumo di sigaretta• Patologie croniche concomitanti: BPCO, cardiopatia • Condizioni favorenti : alcolismo, patologia neurologica, tossicodipendenza, neoplasia,
alterazione stato di coscienza• Immunocompromissione: diabete mellito,
terapia steroidea• Polmoniti ricorrenti• Fattori professionali
Polmonite extraospedaliera
Fattori di rischioFattori di rischio
• Inalazione di microrganismi che hanno colonizzato l’epitelio delle prime vie aeree
• Alterazione del riflesso di deglutizione
• Alterazione della funzione ciliare tracheo-bronchiale
• In condizioni critiche: - l’immobilizzazione - aspirazione del contenuto gastrico
Polmonite extraospedaliera
Coxiella burnetii (2%)
Non identificati (24.5%)Streptococcus pneumoniae (28%)
Chlamydia pneumoniae (12%)
Virus (8%)
Mycoplasma pneumoniae (8%)Haemophilus.influenzae (4%)
Legionella spp (5%)
Gram- ,enterobatteri (3%)
Chlamydia psittaci(2%)
Staphylococcus aureus (2%)
Polmonite extraospedaliera
EZIOLOGIAEZIOLOGIA
0 20 40 60 80
batteri
virus
virus-batteri Anziano
Bambino
%
Polmonite extraospedaliera
EZIOLOGIAEZIOLOGIA
Polmoniti tipiche
• Nella maggioranza dei casi l’agente eziologico è lo Streptococcus Pneumoniae (comune saprofita nasofaringeo, Gram +, Capsulato)
• Segue in genere ad un deficit dei poteri di difesa del polmone: il microrganismo è commensale nel 5-60% dei casi.
• In genere preceduta da infezione virale (virus influenzale tipo A)
Patogenicità dello Streptococcus Pneumoniae
• La capsula lo rende resistente all’azione dei neutrofili, la fagocitosi è possibile solo dopo la formazione di Ab specifici contro gli Ag capsulari. In assenza di terapia essi proliferano per vari giorni fino al raggiungimento di un titolo anticorpale sufficiente.
• Alcuni componenti sottocapsulari svolgono attività proinfiammatoria esercitando effetto chemiotattico sui neutrofili, facilitando l’edema e la migrazione di elementi corpuscolati al di fuori dei capillari, attivando la cascata dell’emocoagulazione.
• Componenti solubili derivati dalla degradazione della parete cellulare sono responsabili dei sintomi che possono peggiorare quando si ha la fagocitosi e la distruzione dei microrganismi mediante gli antibiotici.
• Pneumatolisina componente intracellulare è citotossica per le cellule polmonari
Patogenicità dello Streptococcus Pneumoniae
• La polmonite è in genere preceduta da infezione virale che induce sulle cellule alveolari recettori per un mediatore dell’infiammazione, il PAF (platelet activanting factor) che contiene fosforilcolina. Nella parete cellulare dello pneumococco è presente la fosforilcolina, e sfruttando i recettori per il PAF possono aderire alle cellule alveolari.
Polmonite da Streptococcus Pneumoniae
ANATOMIA PATOLOGICA
Congestione: durata di circa un giorno. Corrisponde alla colonizzazione batterica del parenchima polmonare (soprattutto a carico dei lobi inferiori e del lobo medio) che determina congestione vascolare e formazione di essudato intralveolare in cui sono presenti neutrofili e batteri.
Stadio della congestioneStadio della congestione
Polmonite da Streptococcus Pneumoniae
ANATOMIA PATOLOGICA
Epatizzazione rossa: dovuta alla risposta flogistica con aumento dell’iperemia e dell’essudazione; quest’ultima diviene più fluida e può causare la diffusione dell’infezione agli alveoli contigui. Fibrina, neutrofili infarciti di pneumococchi e globuli rossi migrati dai capillari iperemici e permeabilizzati, si accumulano nelle cavità alveolari conferendo al parenchima caratteristiche macroscopiche di consistenza simile a quelle epatiche
Stadio dell’ Epatizzazione rossaStadio dell’ Epatizzazione rossa
Polmonite da Streptococcus Pneumoniae
ANATOMIA PATOLOGICA
Epatizzazione grigia: degradazione dei neutrofili e globuli rossi, prosegue il deposito di fibrina. L’essudato inizia a retrarsi progressivamente
Stadio dell’ Epatizzazione grigiaStadio dell’ Epatizzazione grigia
Polmonite da Streptococcus Pneumoniae
ANATOMIA PATOLOGICA
Risoluzione: i macrofagi determinano colliquazione della componente essudativa.
Paziente ambulatoriale
Valutazione della gravità
Diagnosi di polmonite infettiva
Paziente ospedalizzato
Esame obiettivoRx Torace
Sospetto di polmonite
Polmonite extraospedaliera
DIAGNOSI
Polmonite daStreptococcus Pneumoniae
SINTOMATOLOGIA
Esordio: brusco, iperemia (febbre continua 38°C-39°C), brividi scuotenti, malessere generale, tachicardia, può esserci herpes labiale. Nell’anziano, nel bambino, nel cardiopatico e nel pz con BPCO l’esordio può essere più insidioso.
Dolore toracico: spesso presente di origine pleurica (tachipnea, polipnea)
Tosse: inizialmente secca successivamente con espettorato (in fase di epatizzazione rossa: colore roseo, in fase di risoluzione: abbondante e più fluido)
Polmonite da Streptococcus Pneumoniae
SEGNIIspezione: può evidenziarsi limitazione delle escursioni respiratorie
dell’emitorace coinvolto (per la presenza di essudato nel polmone o atteggiamento antalgico)
Palpazione: FVT aumentato
Percussione: ipofonesi plessica
Ascoltazione: Rantoli crepitanti in corrispondenza dell’addensamento più caratteristici nel periodo iniziale (crepitatio indux) e nella fase di risoluzione (crepitatio redux), eventualmente soffio bronchiale e sfregamenti pleurici.
Se c’è versamento pleurico saranno presenti i reperti obiettivi riferiti a questa patologia (ottusità plessica, diminuzione o abolizione del FVT e del MV)
Polmonite da Streptococcus Pneumoniae
Rx toraceImmagine Rx di consolidamento a estensione
polmonare lobare o sublobare; spesso presente broncogramma (proiezione dell’immagine iperchiara del bronco pervio sullo sfondo del parenchima uniformemente opacato)
Polmonite da Streptococcus Pneumoniae
Esami di laboratorioLeucocitosi microscopica
Esame microscopico dell’espettoratoPermette di giungere all’identificazione eziologica
Polmonite da Streptococcus Pneumoniae
Atipica
Acquisita in comunità
Manovre estrumentazione
chirurgica
Personalesanitario
Contaminazioneambientale
Nosocomiale Immunocompromesso
POLMONITE
Strep.pneumoniae
H. influenzae
Mycopl. pneumoniae
Chlam. pneumoniae
Chlam. psittaci
Tipica
Pseudomonas aer Bacilli Gram -
LegionellapneumophilaStaph.aureus
Pneum.cariniiCytomegalovirusAspergillus spp
Candida spp.M.tuberculosis
POLMONITI
CLASSIFICAZIONE
Polmoniti atipiche• Tendono a presentarsi in piccole epidemie
• Possono colpire soggetti sani (eccezione la legionella che più facilmente da polmonite in soggetti anziani e immunodepressi
• Contagio: interumano, simultaneo (polmonite da legionella), da animali (febbre Q, psittacosi).
• Il processo infiammatorio si svolge nell’interstizio
• C’è discrepanza tra il reperto obiettivo toracico, scarso o del tutto assente, e quello radiologico che dimostra l’esteso coinvolgimento dell’interstizio polmonare nel processo patologico
Polmoniti atipica da Mycoplasma pneumoniae
Patogenesi
Viene inalato e si insedia nelle cellule ciliate della mucosa bronchiale.
Non ha effetto citopatogeno diretto ma evoca una marcata reazione flogistica locale (massiva migrazione di elementi cellulari infiammatori polimorfonucleati e macrofagi).
Dalla sede iniziale il processo di propaga , attraverso il connettivo peribronchiale, fino all’interstizio alveolare e agli alveoli generando la polmonite (all’Rx torace gli addensamenti tendono a propagarsi dalle regioni ilari in senso centrifugo verso il mantello polmonare).
Polmoniti atipica da Mycoplasma pneumoniae
Sintomatologia
•Nonostante l’interessamento cospicuo dell’interstizio polmonare la sintomatologia è irrilevante
•A differenza delle polmoniti batteriche, lo stato generale è conservato
•Tosse secca, mal di gola
•Dolore auricolare comunemente presente per propagazione della flogosi nell’orecchio medio
•Febbre insorge gradualmente e non raggiunge valori elevati
•cefalea
Polmoniti atipica da Mycoplasma pneumoaniae
Rx torace
Infiltrati interstiziali diffusi (vetro smerigliato) più spesso ai lobi inferiori e con distribuzione dall’ilo alla periferia
Raro l’interessamento pleurico
Polmoniti atipica da Mycoplasma pneumoaniae
Polmoniti atipica da Mycoplasma pneumoaniae
Polmoniti atipica da Mycoplasma pneumoaniae
Complicanze
Gli antigeni glicolipidici di superficie possiedono caratteristiche in comune con antigeni dell’organismo in grado di evocare fenomeni di natura autoimmune (cross-reattività), gli Ab che possono formarsi agglutinano le emazie a temperature inferiori ai 25° e vengono definiti “crioagglutinine”
Polmoniti atipiche: legionellosi
• Legionella pneumophila, gram-.
• Trasmessa mediante l’inalazione di goccioline di acqua contaminate (umidificatori negli impianti di condizionamento d’aria, bagni idromassaggio, attrezzature ospedaliere di terapia respiratoria).
• Fattori favorenti: fumo, BPCO, immunosoppressione.
Polmoniti atipiche: legionellosi
Anatomia patologica
A focolai spesso confluenti
Sintomi
Insorgenza generalmente brusca, febbre elevata, tosse produttiva con espettorato talvolta ematico, è spesso presente diarrea acquosa
Segni
EOT: non molto indicativo, può rilevarsi zona di rinforzo del FVT associato ad ipofonesi plessica e a rumori umidi localizzati
Polmoniti atipiche: legionellosi
Rx torace
Inizialmente addensamento lobare o segmentario, nodulare o sfumato con tendenza alla progressione. In genere versamento pleurico.
Polmoniti atipiche: legionellosi
Polmoniti atipiche: legionellosi
Polmoniti atipiche: legionellosi
EvoluzioneSe non trattata può interessare i lobi adiacenti ed i contro laterali accompagnandosi frequentemente a versamento pleurico
DiagnosiIsolamento del microrganismo, dei suoi Ag solubili nei liquidi organici– Immunofluorescenza diretta eseguita sull’espettorato, sull’aspirato
transtracheale (metodica più rapida)– Ricerca dell’antigene urinario della L. pneumophila con metodo
radioimmunologico (RIA), ELISA
Terapiamacrolidi
TIPICA ATIPICA
Storia clinica Esordio rapido con febbrealta e brividi
Subdola ( oltre 5 – 7 giorni)
Radiologia Intralveolare Interstiziale
Es. obiettivo Consolidamento semprepresente
Consolidamento spesso presente
Escreato Purulento e rugginoso Mucoide
Età Ogni età Adolescenti
Dolore pleurico Frequente Raro
Conta leucocitaria Aumentata ( PMN 12.000mm3)
Normale o leggermente aumentata
Diagnosi differenziale fra polmonite tipica ed atipica
Diagnosi di polmonite infettiva
Paziente ambulatoriale
Valutazione della gravità
Paziente ospedalizzato
Esame obiettivoRx Torace
Sospetto di polmonite
Polmonite extraospedaliera
DIAGNOSI
Fattori demografici
Età M (anni)
F (anni) -10
Deg. casa di riposo +10
Patologie associate
Tumori +30
Epatopatie +20
Insuff. cardiaca +10
Insuff. renale +10
Mal. cerebrovasc. +10
Fattori demografici
Età M (anni)
F (anni) -10
Deg. casa di riposo +10
Patologie associate
Tumori +30
Epatopatie +20
Insuff. cardiaca +10
Insuff. renale +10
Mal. cerebrovasc. +10
Segni alla prima osservazione
Alterazioni stato mentale +20
Freq. Resp. > 30 atti/min +20
P.A. < 90 mmHg +20
Temp. <35 °C o > 40 °C +15
Freq. Card. > 125 b/min +10
Esami di laboratorio
pH < 7.35 +30
Aumento azotemia +20
Natremia < 130 mEq/L +20
Glicemia > 130 mmol/L +10
Ht < 30% +10
pO2 < 60 mmHg +10
Segni alla prima osservazione
Alterazioni stato mentale +20
Freq. Resp. > 30 atti/min +20
P.A. < 90 mmHg +20
Temp. <35 °C o > 40 °C +15
Freq. Card. > 125 b/min +10
Esami di laboratorio
pH < 7.35 +30
Aumento azotemia +20
Natremia < 130 mEq/L +20
Glicemia > 130 mmol/L +10
Ht < 30% +10
pO2 < 60 mmHg +10
Severity Index Pneumonia
Pazienti con CAPPazienti con CAP
Età > di 50 anni ?Età > di 50 anni ?
NO
SI
Storia di patologie concomitanti ?Storia di patologie concomitanti ?
NO
Ha una o più alterazioni dei parametri vitali
Ha una o più alterazioni dei parametri vitali
Classe di rischio IClasse di rischio I
NO
Assegnazione classe di rischio II-V in base allo score predittivo
Assegnazione classe di rischio II-V in base allo score predittivo
SI
SI
STRATIFICAZIONE IN BASE AL RISK SCORESTRATIFICAZIONE IN BASE AL RISK SCORE
ClasseClasse ScoreScore Mortalità %Mortalità % TrattamentoTrattamento
II
IIII
IIIIII
IVIV
VV
//
< 70< 70
71-9071-90
91-13091-130
> 130> 130
0,10,1
0,60,6
2,82,8
8,28,2
29,229,2
DomiciliareDomiciliare
DomiciliareDomiciliare
OspedalieroOspedaliero
OspedalieroOspedaliero
OspedalieroOspedaliero
E’ un’infezione polmonare acquisita in ambito ospedaliero che si sviluppa almeno 48-72 ore dopo il ricovero.
Polmonite nosocomiale
DEFINIZIONEDEFINIZIONE
Ambiente ApparecchiatureAria : Aspergillus e virus respiratori Tubi endotracheali
Acqua : Legionella Cateteri
Cibo : Bacilli Gram - Broncoscopi
Superfici contaminate : Apparecchi per respirazione
Staphylococcus aureus assistita
Virus Respiratorio Sinciziale Sondini naso-gastrici
Altri pazienti Personale sanitarioVirus influenzali Pseudomonas aeruginosaHaemophilus influenzae Specie multiresistentiStaphylococcus aureus
Polmonite nosocomiale
EZIOLOGIAEZIOLOGIA
Acinetobacter spp
Pseudomonas.aerug
Miceti
Virus respiratori
Altri
Polimicrobiche
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Escherichia coli
Enterococchi
Staphyloc.aureus
S.coag.neg
0 5 10 15 20 25
Adulto
Bambino
EZIOLOGIAEZIOLOGIA
Polmonite nosocomiale
• Età > 60 anni Interventi chiurgici• Traumi Terapie farmacologiche• Debilitazione fisica -antibiotici• Ipoalbuminemia -antiacidi• Malattie neuromuscolari -cortisonici• Immunosoppressione Dispositivi chirurgici• Riduzione dello stato -tubi endotracheali di coscienza -sondini nasogastrici• Diabete - nebulizzatori• Alcolismo Circuiti di ventilazione
Polveri ambientali
Fattori endogeni Fattori esogeni
Polmonite nosocomiale
FATTORI di RISCHIO
Polmonite nosocomiale
DIAGNOSI
La sintomatologia si sovrappone a quella della malattia di base, in queste forme diventa importante riconoscere le modificazioni anche minime delle condizioni cliniche, della febbre, della funzionalità respiratoria e delle caratteristiche delle secrezioni bronchiali
Polmonite nosocomiale
• Rx Torace• Es. di laboratorio• Emocoltura (positiva 10-20%)• Es. di microbiologia su: - espettorato - broncoaspirato - lavaggio broncoalveolare• Ricerca antigeni e/o anticorpi• Toracentesi con: - esame chimico-fisico ed esame microbiologico sul
versamento pleurico
DIAGNOSI
Fonte/ambiente Terapia empirica Probabili patogeni Terapia diretta Durata abituale
comunità Ceftriaxone
azitromicina
Pneumococchi
Legionella
Mycoplasma
H. Influenzae
Chlamydia pn.
Moraxella cat.
Penicillina
Azitromicina
Doxicillina
Cefuroxima
Doxicillina
Cefuroxima
14 giorni
nosocomio Piperacillina/tazobactam
+/- vancomicina
+/- gentamicina
Pseudomonas ae.
Enterobacter
Serratia
Klebsiella sp
Acinetobacter
Staphylococcus au
Piperacillina+/-gentamicina
Piperacillina+/-gentamicina
Piperacillina
Piperacillina
Imipemen
Oxacillina
21 giorni
14/21giorni
14/21 giorni14/21 giorni14/21 giorni21 giorni
TRATTAMENTO POLMONITE NEGLI ADULTI
Si definisce immunocompromesso un soggetto che presenti un deficit congenito o acquisito della immunità cellulo-mediata.
Polmonite nel paziente immunocompromesso
DEFINIZIONE
D ia beteEtilism oD enutrizione
N eopla sie- so lide- em a to logiche
T ra pia nti- orga no- m idollo
AID S
paziente im m unocom prom esso
Diminuzione di • Neutrofili (< 500/mm3)• linfociti T (CD4+)• linfociti B• macrofagi alveolari• fagociti• piastrine
Polmonite nel paziente immunocompromesso
Fattori predisponenti a un aumentato rischio infettivo
Malnutrizione
RISCHIO INFETTIVO
Alterazioni della cute e delle mucose
Alterazioni della chemiotassi e della fagocitosi
Anergia
Linfocitopenia Neutropenia e monocitopenia
Altre alterazioni della immunità umorale e cellulo-mediata
Pneumocisticarinii (44,5%)
Batteri (25%)
TBC (12,3%)
Aspecificheinterstiziali (6,1%)
Pneumocisti carinii+TBC (4,6%)
Citomegalovirus(3%)
Pneumocisti carinii+criptococcus (1,5%) Candida (1,5%)
Polmonite nel paziente immunocompromesso
EZIOLOGIAEZIOLOGIA