Recuperare respiratorie

5/30/2018 Recuperare respiratorie

1/37

PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL

IN AFECIUNILE PULMONARE CRONICE

Ultimele 4-5 decenii au adus o schimbare semnificativ in morbiditatea respiratorie,caracterizat prin scderea continu a pneumopatiilor acute (cu excepia celor virale) ca i a

tuberculozei, i prin creterea rapid a bronhopneumopatiilor obstruclive (bronit cronic, emfizem

pulmonar, astm bronic) i a neoplasmelor pulmonare !cand abstracie de cancerele pulmonare,

bolile cronice bronhopul-monare ncspccifice au devenit problema numrul " a pneumolo#ici nu

numai datorit ridicatei morbiditi, ci i dificultilor in asisten (costuri mari, internri prelun#ite,

evoluie ascendent) precum i mortalitii ridicate (a 4-a$5-a cauz de deces) %ar poate cea mai

important problem pe care o ridic aceste boli este pierderea pro#resiv a funciei respiratorii care

nu poate fi rezolvat cu nici o medicaie %in acest motiv, s-a recurs inc din anii &5' la asistena de

recuperare medical in acestor pacieni, la alctuirea unor pro#rame de reeducare funcional a

respiraiei cu evident beneficiu pentru bolnav, ceea ce l-a fcut pe prof us de la "nstitutul deeabilitarea din *e+ or s afirme dup 5 de ani de asisten recuperatorie a pulmonarilor

cronici c rezultatele acesteia sunt superpozabile rezultatelor recuperrii medicale in patolo#ia

neurolo#ic

.reptat, in rile dezvoltate au aprut centre specializate in recuperarea bolnavilor respiratori

cronici /a noi in ar, reeaua de ftizio-lo#ie a preluat i asistena bronhopulmonarului cronic

(nelubcrculos), dar din pcate, aceasta se limiteaz la medicaie i mult prea puin se incearc

introducerea pro#ramelor de recuperare funcional

"ndiferent ins de #radul de dezvoltare i or#anizare a instituiilor medicale dedicate

pulmonarului cronic, medicul #eneralist nu va putea s nu se implice in asistena acestor bolnavi0preciind pe baza morbiditii #enerale prin aceste boli, se poate estima c medicul #enenilist va

avea la fiecare a 4-a-5-a cas cel puin un bolnav pulmonar cronic pe care va trebui s-l in#ri1easc

nu numai prin simple reete, ci mai ales prin stabilirea re#ulilor de profilaxie secundar i teriar,

adic prin mi1loace terapeutice de lun# perioad pentru a preveni a#ravrile i complicaiile

posibile (prevenia secundar) i, in acelai limp, de a restabili un maxim de funcie respiratorie

(recuperarea medical sau prevenia teriar)

2ocietatea .oracic 0merican subliniaz c pro#ramul de recuperare al pulmonarilor

cuprinde dou obiective majore

3) 2 controleze i s amelioreze maxim posibil simptomele i complicaiile patolo#ice aleincapacitii respiratorii

) 2 invee pacientul cum s obin o capacitate optim pentru a-i desfura activitile zilnice ale

vieii

0mbele aceste obiective, dup cum vom vedea mai departe, pot fi abordate cu succes de medicul de

familie la domiciliul bolnavilor respiratori

atolo#ia cronic respiratorie beneficiar a asistenei de recuperare este foarte variat cuprinzand

atat boli bronhopulmonare i boli toracopleurale, precum i boli la distan de aparatul

toracopulmonar, care ar prea c nu au le#tur cu acest aparat (boli neurolo#ice, boli

osteoarticulare)

1


2/37

%ei atat de deosebite din punct de vedere etiolo#ic i pato#enetic toate aceste boli

afecteaz funcia respiratorie prin mecanisme foarte restranse ca variaie, acestea putand fi de fapt

catalo#ate in dou mari procese disfuncionale6 obstructive i restrictive

0a cum s-a subliniat de mai multe ori in aceast mono#rafie, recuperarea medical abordeaz de

fapt nu boli, ci funcii perturbate (disfuncii) 2ub acest raport, patolo#ia respiraiei ofer cea maielocvent dovad permiand expunerea metodolo#iei de recuperare pe baza celor dou tipuri de

disfuncie ventilatorie

DI!FUNCIA "EN#ILA#ORIE OB!#RUC#I" $D"O%

0re la baz 7sindromul obstructiv8 bronic care, la randul lui, este definit prin creterea

rezistenei in cile aeriene la trecerea coloanei de aer 9bstrucia poate fi pe cile aeriene superioare

(nu intr aici in discuie) sau pe cile inferioare 0ceasta din urm poate fi localizat (nu intr in

discuie aici) sau #eneralizal, difuz

9bstrucia difuz arc variate mecanisme de producere ce pot fi incadrate in mecanisme

reversibile i ireversibile, important de a fi sesizate de medic pentru a orienta corect pro#ramul

terapeutic i de recuperare

:ll ;


3/37

sistemului toracopulmonar e tot parcursul expirului, presiunea pleural (pl) rmane ne#ativ,

ceea ce face ca presiunea transbronic s fie mereu pozitiv i deci s menin deschis lumenul

intre#ului arbore bronic (fi# 44, b).in expirul activ, forat, al persoanelor sntoase (ca in efortulintens8) sau in expirul bolnavilor obstructivi (expir activ) se produce o pozitivare a pl care, intr-un

anumit loc, de-a lun#ul arborelui bronic, e#alizeaz presiunea intrabronic, iar aceasta, in expir,

scade continuu pe un #radient alveol-#ur de la o valoare pozitiv (in alveol mai mare decat pl)

pan la ' la #ur (presiunea barome-tric b considerat ') 0cest loc se numete 7punct de

e#alizare presional8 (


4/37

:3

pe lini i paralele intre ele i cu pereii bronhiilor 2indromul obstructiv prin mecanismele care

in#usteaz lumenul bronic schimb re#imul de cur#ere a aerului in 7re#im &turbulent8, in care

moleculele se mic dezordonat, izbindu-se intre ele i de perei, ceea ce aduce o pierdere de

ener#ic de transport cu aproximativ @'D, ceea ce inseamn c pentru un acelai flux aerian sunt

necesare fore (presiuni) mai mari, rezistenele la flux fiind i ele mai mari %eci travaliul muscular

respirator trebuie s creasc ca s asi#ure presiunile necesare de cur#ere a aerului in re#im

turbulent, cu cat viteza (velocitatca) aerului va fi mai mare, cu atat rezistena la flux va crete i,

deci, va fi nevoie de o for mai mare

=oncluziile terapeutice i de recuperare la acest proces fiziopato-lo#ic vor fi6

-mrirea diametrului bronic (prin atacarea mecanismelor reversibile)

- scderea vitezei fluxului aerului

- controlul fluxului de aer ealizarea lor se va discuta mai departe

('Perturbarea volumelor pulmonare

9bstrucia bronic face s creasc volumul rezidual (:) i capacitatea rezidual funcional

(=!) i, mai ales, afecteaz volumele de aer mobilizabile ca volumul respirator maxim pe secund(:


5/37

aerului in desenul 0 compartimentul i prost ventilat se datoreaz emfizemului, scderii forei de

revenire a F pereilor alveolari (complian crescut) ceea ce face ca acest com- partimeiit s nu se

poat #oli complet in expir %esenul A arat o alt situaie, prezena unei obstrucii bronice pe

bronhiile tributare com partimentului i care nu permite umf primirea unei cote normale de aer,

impiedicand in acelai timp i evacuarea in expir %esenul = reprezint o situaie invers fa de

0, respectiv un compartiment cu complian sczut, adic cu ri#iditate mare a pereilor, motiv

pentru care de asemenea nu poate primi o cot normal de aer, cci nu poate s se destind =u cat

frecventa respiraiei este mai ridicat, cu atat distribuia aerului va fi mai proast cci complian

dinamic (vezi formula =.) depinde de frecven i, in acelai timp, aceasta duce la creterea

vitezei fluxului aerian care mrete rezistena bronic (vezi mai sus)

=oncluzii terapeutice i de recuperare6

" - reeducarea ritmului respirator

G - reeducarea raportului inspir>expir etc

*'Perturbarea schimburilor gazoase alveolare

Un schimb #azos fiziolo#ic la nivelul membranei alvcolocapilare este dependent de

normalitalca celor factori determinani6 ventilaia alveolar (:0) i circulaia capilar (H), adic

de :0>H raport e#al cu ',I in mod normal

.ulburrile de distribuie artate mai sus stric acest raport inslo' compartment il scade(scade numrtorul), determin hipoventilaicalveolar 2an#ele care trece prin acest compartimentnu va fi completoxi#enat, el a1un#and apoi la cord in amestec cu san#ele bine oxi#enat, sosit deafast compartment. in funcie de valoarea in 9, a acestuiamestec, se inre#istreaz o scdere maimare sau mai mic a 2a9,,respectiv o insuficien pulmonar mai mult sau mai puin sever =9,in #eneral poate fi mai repede evacuat din plman i deci in perturbrile raportului :0>H nuinre#istrm valori crescute =9, insan#e

=oncluzii terapeutice i de recuperare6

- corectarea ine#alitii de distribuie

- oxi#enoterapie

+'Perturbarea travaliului ventilator

2indromul obstructiv s-a vzut c mrete rezistena la flux a aerului, atat in inspir, dar mai

ales in expir ezistena crescut in cile aeriene necesit o cretere de presiune a coloanei de aerpentru a invin#e aceast rezisten

entru a #enera aceast presiune este necesar ca musculatura respiratorie (pompa) s-i mreasc

travaliul, aceasta fcandu-sc pe dou ci6

- prin creterea tensiunii de contracie a muchilor in activitate

- prin intrarea in contracie a unor muchi de obicei inactivi in res piraia de repaus (muchii

inspiratori de rezerv, muchii expiratori) in acest fel, costul ventilator crete de cateva ori, ceea ce

sub raport clinic se traduce prin dispnee, iar sub raport fiziopatolo#ic prin producerea suplimentar

de =9, i consum de 9, crescut de ctre musculatura respiratorie=oncluzii terapeutice i de recuperare6

5


6/37

- tonifierea musculaturii respiratorii

- reeducarea respiraiei (ritm, frecven etc)

- scderea obstruciei

,'Perturbri ale gazelor sanguine2-a artat c perturbarea schimbului #azos este determinat de rapoartele :0>H ncuni(brute

care determin hipoxemie (a9, sczut)

0pariia hipoxemici semneaz instalarea insuficienei pulmonare (respiratorii de cauz

pulmonar) care este denumit 7insuficiena pulmonar parial sau de distribuie8 0m vzut c

slo' compartimentul nu poate asi#ura oxi#enarea san#elui tributar in stadiile avansate ale bolilorobstructivc se poate instala i insuficiena #lobal, de hipoventilaie (mai rar in %:9, dar frecvent

in %:)

Jazele san#uine in %:9 parcur# in evoluie mai multe trepte, dovad a a#ravrii strii

pulmonare a pacientului


7/37

in care hipoxemia incepe s devin important (a9, M ?' mmN#), se declaneaz un mecanism

compensator de vasoconstricic capilar in teritoriulsh'compartimentului, ceea ce face s sereduc H, refcandu-sc astfel valoarea raportului :0>H spre valoarea normal ',I sczand hipoxia

:asoconslricia aceasta capilar pulmonar (reflex von @) determin N0 ireductibil, fix

N0-ul, indiferent de mecanismul de producere, va crete travaliul ventriculului drept cu

instalarea cordului pulmonar (compensat, apoi decompensat)

"'&') EN#I#I NO!OLO.ICE ALE D"O

%isfuncia ventilatorie obstructiv este prezent in afeciuni bronhopulmonare acute i

cronice "mportante sunt bolile cronice care, cu potenialul lor evolutiv, de#radeaz continuu funcia

respiratorie, ducand spre insuficien respiratorie i cord pulmonar cronic in acest #rup intr6

bronita cronic, emfizemul pulmonar, astmul bronic, broniolita (boala obstructiv a cilor mici),

mucoviscidoza 0ceste boli sunt cate#orisite ca atare pe baza reaciilor aparatului respirator la

factorii a#resori i nu dup o anumit etiolo#ie, motiv pentru care, dup unii autori, ar trebui s le

considerm mai curand ca sindroame anatomoclinice, decat ca entiti morbide 0 fost un timp cand

toat patolo#ia bronhopulmonar obstructiv era considerat impreun ca 7bronhopncuniopatic

obstructiv cronic8 (A9=) 0sl>i in aceast denumire a mai rmas doar bronita cronic i

cmfizemul pulmonar cu recomandarea ins de a se face diferenierea ori de cate ori este posibil=ele dou boli sunt #reu de difereniat clinic i in plus deseori se asociaz in #rade variabile la

acelai pacient

A9= prezint obstrucie cronic a fluxului aerian (9=!0) 0stmul bronic i-a cptat

independena prin caracteristicile lui fiind vorba de o obstrucie acut a fluxului aerian (90!0) in

continuare, vom prezenta aceste trei afeciuni care ocup azi marca ma1oritate a patolo#iei

respiratorii la aduli

&'Bronita cronic

eprezint 7o stare morbid a unui subiect cu secreie excesiv mucoas, cronic sau

recurent8, ceea ce ar duce la urmtoarea definiie clinic6 7tuse cu expectoraie de cel puin ani,

pe durata de cel puin @ luni pe an, fenomene nedeterminate de o boal specific sau cunoscut8

Aronita cronic poate fi 7simpl8, fr s se fi instalat inc %:9, poate fi infectat sau nu

(sput seromucoas sau mucopurulent) cu sindrom obstructiv de diverse #rade eperele clinice

sunt6 tuea, expectoraie i semnele sindromului obstructiv in funcie de #radul disfunciei

ventilatorii

('mfizeimtlpulmonar

7


8/37


9/37

d) ecidiva astmatic complet reversibil (sindromul obslrucliv dispare complet la

simpaticomimetice), este vorba doar de obstrucie acut pe un arbore bronic fr leziuni

e) 0stmul in remisie acientul are o stare clinico-funcional perfect, crizele rclcvandu-sc doar

anamnestic .estele funcionale nici ele nu depisteaz sindromul obstructiv %oar testul

farmacodinamic este pozitiv (dovada biperreactivitii bronice) i posibil se depisteaz isensibilizarea la unele aler#ene

/a domiciliul bolnavului, medicul de familie va fi si#ur implicat in asistena tipurilor clinice

de astm 7c8 i 7d8 Ultimul tip 7c8 este mai mult destinat aler#olo#ilor pentru instituirea

desensibilizrilor specifice i nespecifice ca i a profilaxiei antialer#ice

=a i A9=, astmul bronic are o prevalent intre 3D i 3'D din populaia #lobului, avand

o distribuie extrem de ine#al #eo#rafic, in unele cazuri, este dificil de difereniat astmul de

bronita cronic, intricrile numindu-se 7bronit astmatiform8 sau, mai corect, ar trebui numite

7astm cu bronit cronic8 i 7bronit cronic cu astm8

=ele trei entiti ale %:9 sunt #eneratoare de dispnee, de disconfortrespirator care limiteaz

treptat activitatea fizic a bolnavilor, a1un#and ca acetia s nu mai poat prsi casa


10/37

antialer#ice etc) i a unor msuri de recuperare funcional propriu-zis (dezobslrucie bronic,

reeducare respiratorie, antrenament la efort etc)

=ontinuitatea este cerut de evolulivitatea fenomenelor patumorfofuncionale ca i de

rezistena lor la tratamentele secveniale

"n faa unui bolnav cu %:9, medicul va trebui metodic s instituie un pro#ram complex de

asisten pe care s-3 controleze apoi periodic i s-3 a1usteze continuu in funcie de starea

clinicofuncional in acest pro#ram, trebuie s-i #seasc locul ? obiective (cu importante

variabile de la bolnav la bolnav), obiective ce vor fi atacate cu metode corespunztoare i desi#ur

posibil de aplicat la domiciliul bolnavului %in acest motiv, nu vom discuta despre o scrie de

metode foarteimportante, dar care nu pot fi aplicate decat in condiii de spital sau centru de

recuperare :om aminti doar unele din aceste metode

: 343/*E"0,1$,E$ 2$-13,3, *E ,%-

B,3/H3r+3/$,

=a i pentru bolile cardiovasculare, cunoaterea i depistarea factorilor de risc pentru

aparatul respirator este absolut obli#atorie, cci combaterea acestor factori trebuie realizat nu

numai in pro#ram de profilaxie primar, ci in orice moment al evoluiei bolii respiratorii, fcand

parte inte#rant din pro#ramul de asisten in bolile obstruclive respiratorii, factorii de risc pot 336

cauzali, declanatori sau favorizani

%in punctul de vedere al ori#inii, factorii de risc (factori poluani) se #rupeaz in6

&'Poluani fizico"chimici ai aerului

a) oluare cu particule solide (pulberi, praf) provenind din diver sele activiti ale omului sau avand

ori#ine natural (sol, plante etc)

b) oluare cu #aze (compui ai carbonului, sulfului i azotului sunt pe primul loc) provenind din

procesele industriale i din procesele de combustie in cadrul crora #azele de eapament reprezint

4@D din poluanii #azoi in cadrul poluanilor fizico-chimici, !U;0.U/ trebuie scris cu

ma1uscule din cauza implicrii lui in cea mai mare msur in determinismul sindromului obstructiv

!umul de i#ar este un amestec de particule i #aze nocive totalizand @ B'' compui in plus, el are

un pN acid 9 statistic din 2U0 (O !ieldin#, 3CI5) arat c fumatul i#rilor este responsabil

pentru cea @5' ''' de mori pe an (3' ''' prin cancer pulmonar, 3?' ''' prin boal coronarian,

B' ''' prin A9=) i conchide c fumatul este principala cauz a A9=

('Poluani biologici

a) Aacteriile din tractul respirator mai ales Naemophilus, streptococul, diplococul, devenii

pato#eni, determin infecia bronic care se poate extinde spre cile bronicc mici care normal sunt

sterile

b) :iruii deschid de obicei poarta infeciei bacteriene sczand capacitatea de aprare local i

#eneral

c) 0li a#eni biolo#ici6 lun#i, polen, acarieni (7praf de cas8) pot 33 factori determinani in

atacurile de astm

)' #actori meteorologici

10


11/37

!ri#ul (acrul rece inspirat), curenii de aer rece au aciune direct nociv asupra aparatului respirator

(prin reflex va#al dau bronhoconstricie, scad activitatea cililor, scad aprarea celular local, scad

activitatea beta-receptorilor) i, in plus, favorizeaz infeciile acute respiratorii

*'$nfeciile acuteale cilor respiratorii superioare, virale sau bacteriene ("0) sunt deseori doar

forma de debut a extinderii infeciei ctre cile profunde bronice, de aceea trebuie combtuteener#ic de la inceput

"n aceast cate#orie vor fi incluse toate strile care faciliteaz "0 (sinuzite cronice,

hipertrofii de cornete, deviaii de sept, hipertrofii ami#daliene etc)

%. &erenul alergic" Uneori motenit, alteori dobandit, reprezint fondul declanrii astmuluibronic

,''egimul de via6 inele#and prin aceasta ritmul de munc>odihn, stresul in accepiunea lui ceamai lar#, intensitatea efortului profesional sau casnic,eventualele hobbP-uri sau deprinderi etc,toate acestea putand influenadirect starea cilor respiratorii sau indirect prin scderea rezisteneior#anismului, prin suprasolicitarea sistemului nervos, a aparatuluicardiovascular sau a celuirespirator

=ombaterea factorilor de risc comport mi1loace variate adecvate fiecrui factor prezent "a

un pacient dat *u este cazul s incepem aici discutarea acestor mi1loace deoarece ele, in #eneral,

sunt cunoscute, reieind din realitatea factorului de risc 0mintim doar de metoda de baz care este

educaional i care trebuie executat cu competen i mult insisten

()'(&!'! #!(&)'$*)' P!&)*)+$($ ,&'!P-*M)!'$ / $&'0$' 1!-!+'!!' /)

2unt factori or#anici, funcionali sau psihici pe care ii prezint bolnavul cu A9= i care potinterfera intr-o mai mare sau mai mic msur funcia respiratorie, intreinand sau a#ravand

disfuncia


12/37

"n afar de medicaia specific pentru suferina cardiac (cu contraindicaiile cunoscute

pentru plman - ex betablocantelc) toate celelalte recomandri sunt superpozabile i suferinei

bronhopulmonare (re#im alimentar, nivel de efort, microclimat nepoluat, comportament

antistres etc) in prezena afectrii cardiace este obli#atoriu consultul cardiolo#ului i intocmirea de

ctre acesta a schemei terapeutice

e) *evrozele anxioase sau depresive mresc componenta psihic a dispneei i, in acelai timp,

slbesc compliana bolnavului la pro#ramul de recuperare .ratamentul acestor stri se bazeaz mai

mult pe psihoterapie deoarece medicaia psihotrop are limite foarte serioase la bolnavii pulmonari,

sczand excitabilitatea centrilor respiratori

%esi#ur c inc multe alte boli pot interfera cu suferina respiratorie .uturor acestor

afeciuni trebuie s li se acorde o atenie deosebit pentru a nu a#rava starea clinic a bolnavului cu

A9=

/3)li1&'-(0l! -4)5$(!

.rebuie s reprezinte principala preocupare a medicului in faa unui pacient cu %:9 %esi#ur c

intr in discuie doar indeprtarea cauzelor reversibile tolal sau parial care au fost expuse ceva mai

inainte

0Bronhodilatareapoate rezolva uneori complet starea de obstrucie bronic (ca in astmulbronic), alteori doar parial (bronita cronic, astm bronic)

rincipalele mi1loace terapeutice sunt6

a) Qantinele (teofilina, miofilinul) utilizabile pe cale venoas iper os sau rectal (nu au valoare pecale inhalatorie) ml san#e) care, inspitalele bine dotatese determin continuu "n lipsa acestor posibiliti se administreaz unminimde B'' m#>zi pe #ur "ntravenos administrarea este doar deur#en in crizele de astm (Bm#>ilocorp) (in @' de minute ca doz deincrcare, apoi ',5 m#>ilocorp>or)

b) 2iinpaticomimeticele (beta-adrener#ice), puternice bronhodilatatoare, cu efect rapid i cu durat

de aciune variabil in funcie de preparat6

-sub 3 or (efedrina, izoprcnalina, adrenalina)

-intre 3-@ ore (orciprenalina)

$ peste @ ore (terbutalina, fenoterol, salbutamol)-cea 3 ore (formoterol)

=ile obinuite de administrare sunt prin inhalare iper os asocierea fiind indicat in multesituaii in prezent, se tie c efectele acestor medicamente sunt mai variate decat simpla

bronhodilatare aa cum se va vedea in continuare

c) 0nlicoliner#icele determin bronhodilatarc inhiband receptorii coliner#ici - va#ali

bronhopulmonari %ei folosit de peste5' de ani in astm, atropin este azi mult mai puin

utilizat datorit efectelor ci secundare neplcute (creterea viscozitii secreiilor bronice,

tulburri de acomodare vizual, retenie urinar etc) 2e folosete un derivat al atropiei, bronuira de

ipralropium (atrovent) i mai recent oxitropium bromid cu efect bun bronhodilatator pe cale maiales inhalatorie, cu aciune prelun#it (4-B ore), dar efectul devenind evident de abia dup 3$3 3>

12


13/37

or, motiv pentru care asocierea unui betaadrener#ic cu un preparat coliner#ic asi#ur o

bronhodilatarc prompt i de durat

d) =orticostcroizii au o multitudine de efecte favorabile asupra sindromului obstructiv bronic fiind

indirect i bronhodilatatori


14/37

llipcrviseozitatc

0lterare niucociliar 9bstrucie,

llipercrinic 2taz a secreiei

"nfecie, 0lterare RS

2pasm bronic v parietal

0cesta arat c in recuperarea %:9 trebuie luptat cu perseveren pentru evitatea reteniei

secreiilor bronice

etenia secreiilor este determinat de mai muli factori6

- %iscrinia (creterea viscozilii secreiei) i hipererinia (creterea secreiei)

- %eshidratarea secreiei cu aderarea ei la epiteliul bronic

- 0lterarea mecanismului fiziolo#ic de evacuare (aparatul mucociliar) in cadrul bolii de baz

- 2cderea velocitii (foreii vitezei) fluxului de aer respirator care s antreneze secreiile din cile

profunde ctre zonele reflexo-#ene lusi#ene eseniale (bronhiile mari)

- 2cderea sensibilitii reflexului fiziolo#ic de tuse

- 2cderea forei de expulsie a tusei (cauze multiple)

- 2cderea mobilizrii bolnavului, statul prelun#it la pat sau in fotoliu datorit dispneci de efort,

ceea ce determin sta#narea secreiei in zonele declive pulmonare

0naliza factorilor de mai sus direcioncaz desi#ur i mi1loacele utilizabile in evacuareasecreiilor bronice rincipalele mi1loace sunt expuse in continuare6

a) midiftcarea branic adic rehidratarea secreiilor uscate, aderente, pentru a le face uorevacuabilc 0ceast umidificare se poate face pe cale inhalatorie prin aeiosolizare (ser fiziolo#ic,

ape minerale, sau chiar apa simpl, propilen#licol 5D) precum i prin in#estie de lichide

suplimentare pan la 3 litru, preferabil ceaiuri (tei, ptla#in, mueel, specipectorale etc)

0erosolizarea la domiciliu nu trebuie s par ca imposibil deoarece, aa cum se intampl in rile

civilizate, ma1oritatea pacienilor respiratori ii vor putea cumpra aparate mici de aeiosolizare pe

care s le utilizeze la domiciliu pentru umidificare dar i pentru aerosolizarea dro#urilor active de

care s-a discutat mai sus

.ot in vederea umidificrii bronice, in camera pacientului se va asi#ura o umiditate relativ

mai crescut prin vase cu ap puse pe calorifer sau sob la evaporat

b)*rena#ul de postur sau posturile de drena1 bronic, considerat ca cel mai eficient (i simplu)mi1loc de a asi#ura mi#rarea secreiilor pentru evacuarea lor din arborele bronic, trebuie

obli#atoriu s intre in pro#ramul de recuperare la domiciliu al bronhopulmonarului obstructiv

rincipiul lui se bazeaz pe utilizarea poziiilor ce creeaz #radi-ent de inlime intre

se#mentul pulmonar incrcat de secreii i cile mari bronice i trahee, poziie ce favorizeaz

aciunea #ravitaiei asupra scur#erii fluidelor in fi#ura 4?, sunt prezentate cateva din aceste posturi

de drena1 dar, in #eneral, poziia cea mai eficient pentru fiecare pacient i-o tatoneaz acestasin#ur, cci uneori cateva #rade de rotaie a trunchiului poate facilita vizibil evacuarea secreiilor

14


15/37

oziia decliv a pacientului se realizeaz prin ridicarea pelvisului i a lombei pe o pern, sau

ridicarea a dou picioare ale patului pe crmizi pentru a asi#ura un uor .rendelenbur#

%rena1ul postural se face a#eun dar se poate repeta la nevoie inc 3- ori pe zi i dureaz cea@' de minute 2e recomand ca drena1ul s Ucu precedai de o pulverizare cu unbronluulilatatoi

(alupcnt berole/ salhulamol ele) pentru deschiderea88 cilor broiiiee "nlimpid drena1ului, de- @ ori un membru din familie va face caleTa tapoiamenie sau vibraii pe hemitoracele care trebuie

drenai "n momentul in care pacientul va simi declanarea reflexului de tuse st- Ta ridica in e>ul eu

paharul de expectorai in man (cerin expres) tuind repetai i expectorand in pahar in lipsa

declanrii reflexului de nise pacientul va declana voit tuea

%rena1ul de postur este dificil uneori la bolnavii foarte dispneici la cardiaci, la varstnici,

obezi etc 2e va aprecia de la caz la caz

c)Educarea tusei obiectiv in mod total eronat i#norat in recuperarea bronhopulmonarilor, tueaeste definit ca 7fenomen de aprare, reflex, destinat s elibereze cile aeriene de secreii sau corpi

strini care le blocheaz8, deci fiind un fenomen normal i necesar

!recvena i persistena ei sunt elementele care subliniaz starea de boal

/a bolnavul obslructiv bronic la care boala a distrus aparatul mucociliar, tuea rmane

sin#urul mecanism de aprare, de evacuare a secreiilor bronice %ar la foarte muli astfel de

pacieni, tuea poate fi ineficient fie i pentru simplul motiv c bolnavul 7nu tie8 smtueasc

(exist ins i alte cauze ale ineficientei tusei, cum ar fi lipsa secreiei #landelor submucoase etc)

.uea deci trebuie reeducat 7pentru a deveni eficient8 0ceast reeducare are in tehnica sa

trei componente6

3 oziionarea corpului in&timpul tusei (ca in fi#ura 4I) urmrete facilitarea expirului,decontractarea peretelui abdominal, dar i creterea presiunii intraabdominale prin presarea cu

mainile a peretelui abdominal, direct sau prin intermediul unei perne umerii relaxai

=ontrolul respiraiei in accesul de tuse6 inspir pe nas, lent, profund, cu impin#erea peretelui

abdominal spre pern, scurta apnee cand se menine #lota deschis (buzele lipite, palatul ridicat ca

atunci cand se casc 7discret8), expulsia puternic a aerului in -@ reprize (fracionat), in timp ce

trunchiul se apleac inainte i perna se preseaz pe abdomen

@ 2e urmrete ca sunetul tusei s fie 7rotund8, 7surd8 i nu spart8 (denot tuse ineficient)


16/37

entru cei care vor putea s-i procure la domiciliu un aparat de aerosol izare recomandm6

- bicarbonatul de *a, soluie @D-?D

- acctilcisteina (mucomPst, mucosolvin), mucolitic excelent cu efect imediat i de durat (I--3'

ore), utilizai in soluii de 3'-'D alcalinizate

$ bromhexin (bisolvbn) putand fi utilizat in aerosoli, dar existand i preparateper os. ;rindvolumul sputei, scade viscozitatca acesteia, facilitand evacuarea in aerosol se dilueaz cu ap

distilat 3>3

$ enzimc proteolitice utilizate pentru efectul lor de liz a fibrelor de dezoxiribonucleoproteine din

sputa viscoas aderent 2unt foarte bune mucoinctice in acrosolizare, dar avand i unele servituti

(pot da aler#ii, necesit pre#tire extemporanee, pot determina iritaii farin-#olarin#iene etc) %intre

cele mai importante amintim6 tripsina, chemotripsina, dezoxiribonucleaza (dornaza pancreatic),

streptoinaza, streptodornaza etc

$ umidificarea bronic prin aerosolizare a fost de1a amintit

9 scrie de a#eni mucoinetici se administreaz iper os. %esi#ursunt mai uor de manevrat,dar efectul lor este mai redus %intre acestea, probabil iodura de potasiu (35 pic 3 saturat, in

ap) realizeaz cea mai bun cretere a secreiei fluide a #landelor bronice i (se pare) realizeaz i

o ameliorare a mobilitii cililor vibratili "ndustria farmaceutic a mai produs o serie de soluii

complexe de mucoinctice administrabilcper os (oxPmix, alevair, ter#emist etc) cu eficien maimult sau mai puin corespunztoare reclamei fcute 2ubrerolul (sobrepin) cu 4'' m# per os sau3I' m# intramuscular pe zi realizeaz atat o bun umidificare, cat i un efect deter#ent

;ulte din vechile substane mucoinctice care intrau in diverse formule de dccocluri,

l&mcturi, extrase, siropuri reprezint azi doar istoric (benzoat de *a, terpin hidrat, hidroxid deamoniu, Ppeca, ptla#ina etc)

=elebrele ceaiuri expectorante rman valoroase prin aportul hidric in special, ca i in#estia

apelor minerale de altfel

e)+edicaia specificpentru bronhopulmonarul obstrucliv de1aamintit pentru diverse aciuniasupra aparatului respirator (betaadrener#icele, xantinele, antibiotice, corticoterapia) ii extinde

efectele favorabile, prin mecanisme de aciune diverse, i asupra procesului de evacuare a secreiilor

bronicc %e aceea, unii autori introduc printre substanele mucoinetice i aceast medicaie

f)Exerciiile fi!ice

de orice natur, care combat imobilismul, au un rol foarte important inmobilizarea secreiilor in aceast cate#orie intr in special exerciiile cu braele i mobilizrile de

trunchi, dar i simplul mers pe 1os


17/37

muchilor respiratori, ceea ce inseamn 7cost8 crescut ventilator *oiunea de 7cost8 pentru aparatul

respirator reprezint raportul intre travaliul (efortul) 7pompei8 respiratorii i efectul acestuia,

exprimat in consumul de 9, (:')

%ac noiunea de 7pomp cardiac8 este azi bine stabilit i posibil deinvesti#at i apreciat

#radul de afectare, cu 7pompa respiratorie8 lucrurilesunt mai dificile cci, practic, nu o puteminvesti#a direct .rebuie admisins c i aceast pomp, dac este suprasolicitat (cost ventilator

foarte crescut), va obosi ca orice muchi %efiniia #eneral a 7oboselii musculare8 este6

incapacitatea muchiului la un moment dat de a putea continua s dezvolte sau s menin o for

predeterminat 2unt muli factori care pot conduce la oboseala muchilor respiratori %esi#ur, nu

este locul aici s detaliem aceste probleme de fiziopatolo#ie, dar vom arta doar c aceti factori se

pot #rupa in dou mari cate#orii6

3 factori care determin cererile ener#etice ale musculaturii respiratorii

factori care determin ener#ia disponibil a muchilor respiratori

9biectivul de recuperare din acest subcapitol va urmri, aadar, interferarea acestor dou

tipuri de factori

0 %cderea travaliului respirator.6 :a realiza desi#ur scderea cererilor ener#etice alemusculaturii respiratorii

0a cum se tie, travaliul este dependent de @ factori6

- ventilaia pe minut care reprezint produsul intre volumul curent i

frecvena respiratorie

- rezistena la fluxul de aer

- =otnpliana (uurina cu care se las destins sistemul toracopulmonar) 8in %:9 trebuie abordai inrecuperare primii doi factori care sunt afectai

3 Aolnavul cu %:9 nu reuete de obicei s-i a1usteze ventilaia pe minut la posibilitile pe care i

le permite boala, ci din contr 2e tie c or#anismul in diverse suferine 7inva8 repede cum poate

s reduc efectele nefavorabile ale unei boli prin tot felul de compensri

Aolnavul cu bronhopneumopatic obslructiv se comport exactinvers ii a#raveaz starea

mrind travaliul ventilator prinlr-o respiraie frecvent (@'-@5 respiraii>minut) cu volum curent

sczut ceea ce, bineineles, va determina rezistene la flux crescute %e aceea bolnavul va fi invats-i reduc treptat frecvena respiratorie (34-3I respiraii>minut), amplificand in acelai timp

volumul curent (deci meninand o ventilaie-minut constant)

=oncomitent trebuie scoi din activitate muchii respiratori acec-sori i, mai ales, muchii

accesuri inspiratori care determin o respiraie toracal superioar entru aceasta, pacientul va 33

invat s stea in poziii de relaxare respiratorie toracal, ca in fi#ura 4C 0ceste pozii i de relaxare

sunt deosebit de uti l e la bolnavul cu dispnee important pentru a uura respiraia 9 a doua metod

de relaxare este executarea repetat a unor exerciii de relaxare a umerilor6 ridicri i coborari ale

umerilor, rotaii de umr i brae, abducii i adducii orizontale ale umerilor

0du#nrs se acorde atenie i poziiei capului care, la aceti bolnavi, este inclinat inainte2e va cuta recati#area poziiei normale

17


18/37

eeducarea rezistenei la flux este elementul de baz al scderii t rava l iului ventilator la bolnavii

obstructivi in fond, i reeducarea ritmului ventilator a avut acelai scop %esi#ur c toate aciunile

expuse in cadrul obiectivului anterior (7dezobstrucia bronic8) au avut ca efect s=derca

rezistenei la flux i deci a travaliului ventilator

inetoterapia respiratorie ne ofer i alte posibiliti, nu numai eficace, dar i la indemanapacienilor, cum ar fi6 reducerea rezistene lor din expir astfel6

- 2e va expira numai pe #ur, deci scoand din drumul 1etului de aer expirator rezistenele foarte

mari din teritoriul nazal

-) "osturi de relaxare in e!ut

- entru&reducerea obstruciei dinamice din expir, prin apariia7punctului de e#alizare presional8 in

zona bronhiolelor mici (vezi mai sus), bolnavul va fi invat s expire eu buzele stranse (pur.sei.&lipsbrcalliing) ca pentru lluierat, sau s pronune li, s, f, s, pf "n acest fel, se crete presiunea la#ur ceea ce va deplasa punctul de e#alizare presional spre cile mari care sunt armate cu cartila1,

i deci, mai puin colapsabile

"osturi relaxante in

9: ortoshHsm

"osturi relaxante in decubit

- in situaia unui bolnav cu dispnee important, cum ar fi astmaticul in criz, se poate reduce

rezistena la inspirul pe nas prin indeprtarea narinelor cu a1utorul a dou de#ete (policc - index),

aezate in anurile naso#eniene

@ eeducarea respiraiei diafra#matice in condiiile in care bolnavul respira mai ales toracal


19/37

espiraia abdominal se inva la inceput din decubit dorsal, apoi din ezand, iar in final,

din ortostatism i mers 2e creeaz astfel un nou stereotip respirator mult mai avanta1os pentru

bolnavul obstructiv

4 /imitarea efortului fizic desi#ur c este un mi1loc de baz in re ducerea travaliului ventilator

ecomandarea ins a reducerii activitii fizice trebuie s se fac cu mult discernmant, pentru a nuinduce ne1ustificat decondiionarea la efort ce va deveni un handicap, poate la fel de #rav, aa cum

se va discuta ceva mai departe

5 elaxarea #eneral nu ar trebui niciodat ne#li1at la aceti bolnavi, dei in ma1oritatea cazurilor

lucrurile se intampl exact contrariu

elaxarea #eneral are o serie de efecte deosebit de favorabile la aceti

bolnavi cum ar fi6

- reechilibreaz tonusul muscular #eneral i al musculaturii respiratorii in special, rcinstaurand

eutonia (re#larea tonic armonioas), in contrast cu paratonia bolnavului respirator (stare dere#latde hiper-sau hipotonie muscular)

- scade cererea de 9, a or#anismului, ca i producia de =9, (se tie c anxietatea i tensiunea

crescut muscular cresc consumul de 9,)

-inltur condiii inhibitorii perturbatoare ale comenzii ventilatorii, diminuand mult acea stare de

7tensiune inadecvat8 cum definea =ampbell dispneca bronhopulmonarului

.oate aceste efecte conduc practic la diminuarea important a travaliului respirator

;edicul poale ale#e una sau alta dintre tehnicile cunoscute de relaxare #eneral (o#a, Oacobson,

2chullz etc) i o va indica pacientului inc intr-o perioad de stabilizare a bolii pentru a o inva*u vom descrie aici aceste tehnici, cci ar ocupa prea mult spaiu entru cei interesai, acetia pot

consulta cota biblio#rafic B

;ai sunt i alte posibiliti de a scdea travaliul ventilator, cum ar fi ventilaia asistat sau

inhalarea de amestecuri #azoase cu densitate sczut (9, V 3 ie) ele, dar aceste metode sunt posibile

doar in spital (pentru moment)

A 1anificrca musculaturii respiratorii


20/37

W inspir pe o nar, cealalt !iind presat cu de#etul

W inspiruri sacadate ca in 7mirositul florilor8 sau 7adulmecatulcainelui8

W inspiruri pe nas, cu bti ritmice ale aripilor nasului

eamintim c respiraia pe #ur (inspir-expir), la copii cu ve#etaii adenoide, determinmodificri toracale prin dezvoltare defectuoas a musculaturii inspiratorii iiK lipsa unor contracii

musculare cu rezisten (principiu #eneral in tonifierea unui muchi)

b) =utatul este un exerciiu excelent pentru tonifierea musculaturii (in special expiratorii), ca i

pentru reeducarea respiraiei in #eneral "n strintate, exist centre de recuperare respiratorie care

se bazeaz aproape exclusiv pe exerciii de canto

=antatul solicit mult aparatul respirator i cere o foarte corect 7postur respiratorie8 ca i o

perfect diri1are a coloanei de aer expirat

0ntrenamentul se incepe cu pronunarea cantat a unor silabe repetate de tipul 7hom, horn,

horn8 sau 7nioni, mom, mom8 etc, pe un expir cat mai lun# 0poi se trece la cantarea doar a

catorva fraze muzicale, crcscandu-sc treptat durata

c) .onifierea musculaturii abdominale este important pentru crearea 1ocului presional

intraabdominal care va antrena diafra#mul

0ceast tonifiere se face prin urmtoarele exerciii6

- decubit dorsal, cateva cri mai #rele pe abdomen, se respir cu mobilizarea ampl a abdomenului

- decubit dorsal, #enunchi-i semiflcctai cu spri1in pe tlpi, se ridic capul i umerii de pe pat

meninand aceast poziie 4-5 sec (izometria drepilor abdominali)9 precizare, la pacienii obslructivi nu trebuie exa#erat cu tonifierea drepilor abdominali, cci

participarea lor prea mare blocheaz diafra#mul in poziie inspiratorie

- poziie patruped, se respir abdominal exa#erand suceiunea peretelui abdominal (antrenarea

transversului)

- din ortostatism se tra#e inapoi peretele abdominal, aliniindu-3 cu pelvisul in aa fel incat pacientul

s-i vad #leznele doar aplecand capul, nu i trunchiul (antrenarea transversului)

d) 0ntrenarea diafra#mului ca principal muchi respirator este bineineles de prim importan 2e

urmrete, in special, recati#area asccnsionrii cupolelor, respectiv a poziiei de expir pentrureducerea inflaiei pulmonare dar i a alun#irii libiei musculare diafra#matice in momentul inceperii

inspirului, alun#ire ce crete fora de contracie

=a tehnici de lucru6

- ostulare in .rcndclenbur# cu o #reutate pe abdomen facilitand cxpirul ;fig. 5) a1ut "a antrenarea forei cxpiratoarc (se expir prinborcanul 0) sau inspiratoare (se inspir prin borcanul A) avand #ri1 ca fluxul de aer s fie continuu,

iar respiraia s fie de tip abdominal "ntensitatea efortului inspirator i expirator este dozat princantitatea de lichid deplasat dintr-un borcan in altul Un instrument mai simplu este o sticl cu un

tub de plastic introdus in apa din sticl (fig. 5?). 2e sufl continuu pentru a produce bule

20


21/37

6 oziiile de antrenare a liemidiafra#mului drept de #az fr intermitene 0cest expir se face de tipabdominal *ivelul de lichid determin valoarea efortului expirator

-


22/37

- cifoz dorsal - ICD din cazuri

- scolioz dorsal - B3 D din cazuri

W - al#ii costale i paravcrtebrale $ ?BD din cazuri

- hipotonii musculare $ 5D din cazuri

W- dcposlurarc a umerilor- ?BD din cazuri ctc in cadrul unui pro#ram de recuperare nu se poale face

abstracie de aceste aspecte, mai ales c multe dintre acestea sunt corectabile prin ceea ce se

numete 7#imnastica corectoare8, componenta important a inetoterapiei respiratorii

0ceast #imnastic a fost dezvoltat de coala X danez (Uecscher) i cuprinde seturi de exerciii

pentru corectarea umerilor i scapulci, a curburilor coloanei dorsale i lombare, a bazinului ctc

%esi#ur, nu este necesar ca medicul de familie s cunoasc aceste exerciii, dar trebuie s

depisteze la bolnavi eventualele dizarmonii in cinetica respiratorie i s-i trimit pe acetia in

serviciile de medicin fizic i recuperare medical, in slile de inetoterapie

!M*$)'!'! /$1&'$B-0$$ $&'!$7-*M)!' ! !'-*-$

2-a mai subliniat faptul c sindromul obstructiv din A9= desfoar lanul proceselor

llziopatolo#ice avand ca punct de plecare perturbarea distribuiei aerului in plman, respectiv

7ine#alitatea distribuiei8 aerului care realizeaz ine#alitatea rapoartelor ventilaie> perfuzie (:>H)

expir, controlul fluxului de aer

a),itmul respirator aa cum s-a mai artat, este mult crescut la obslructivi i se tie c o frecvencrescut nu numai c scade compliant dinamic pulmonar, dar arc efecte ne#ative chiar asupra

rezistenei la flux din cile aeriene periferice 0mbele aceste rezultate determin accentuarea

ine#alitii distribuiei aerului (care este in funcie de constantele de timp ale unitilor

inorfofuncionale, iar aceste constante sunt e#ale cu produsul compliant X rezistenta la flux) %eci

rrirea ritmului respirator este decisiv pentru ameliorarea distribuiei intrapulmonare 2e va scdearitmul respirator care depete '>minut (de obicei aceti bolnavi respir "a I-@ resp>min) la 3-

3B resp>min 2cderea se face treptat, cci pacienii ii recompun #reu noi stereotipuri respiratorii

;edicul poate propune bolnavului o tehnic de lucru practic, de ritmate a respiraiei pe

btile pulsului =u mana pe puls, acesta inspir la -@ bti cardiace i expir pe &" 5 bti (desi#ur

in funcie de ritmul cardiac existent), pulandu-se mri treptat numrul de pulsaii pentru a rri

respiraia

b) @olumul curent se va mri corespunztor cu rrirea ritmului, uneori a1un#and la B'-?'D dincapacitatea vital tiut fiind c volumele pulmonare mari determin bronhodilataie, deci distribuie

mai bunc),aportul intre timpii respiratori la o respiraie fiziolo#ic, esle de 3>3, la pacienii obstructiviel trebuie educat la 3> - 3>,5 ceea ce inseamn dublarea duratei expirului fa de inspir, Fiste

22


23/37

explicabil aceast cerin, deoarece obstrucia este mai ales resimit in timpul expiraiei

relun#irea expirului permite i o mai bun #olire a compartimentelor slab ventilate

.ot in le#tur cu fazele respiratorii este recomandat ca dup inspirs se pstreze o pauz, o

scurt apnee, care va permite ameliorareadistribuiei aerului printr-o e#alizare a ventilaiei tuturor

compartimentelorpulmonare i, astfel, disprand difazarea in timp a diverselor uniti morfo-funcionale 0pneea postinspiratorie va fi antrenat spre un maxim posibil (uneori cat expirul sau

chiar mai mare)

d) -ontrolul fluxului de aer se refer in special la viteza imprimat aerului inspirat sau expirat 2-amai amintit, i se tie din mecanica ventilaiei, c vclocittile mari ale fluxului mresc rezistenele

dinamice ("a flux) i, in plus, schimb re#imul de cur#ere al aerului din laminar in turbulent 0ceste

rezultate a#raveaz serios distribuia intrapulmonar a aerului, lat de ce vom 7tempera8 setea de

aer a bolnavului dispneic, invandu-3 s respire la viteze lente "nspirul lent, in #eneral, se inva

mai uor YZ 5?) sau un bun control expirator se poate realiza prin suflarea intr-o lumanare incercand s fiemeninut flacra aplecat pe toat faza expiratoric .reptat distana de la #ur la flacr va fi

crescut dovedind nu numai un bun control al fluxului expirator, dar i o cretere a forei

musculaturii expiratorii

?. ,espiraia abdominal (diafragmatic) s-a dovedit a avea un rol important in distribuia aerului,ameliorand-o =um se realizeaz aceast respiraie s-a precizat mai sus


24/37

a adus astfel, in studiile noastre, o cretere de aproape 5D a capacitii de efort, ali autori

cuantificand intre 3'-@5D aceast cretere

=are sunt mecanismele prin care antrenamentul la efort crete tolerana bronhopulmonarului

este o problem care a preocupat in ultimii ' de ani pe muli cercettori rincipala explicaie este

efectul efortului asupra metabolismului tisular6

W efortul scade 9, tisular, ceea ce determin o cretere a #radientului a9,- 9, tisular

W curba de disociere a Nb9, este deviat spre dreapta datorit acidozei tisulare

W vasodilataie cu deschidere de noi capilare (in masa muscular), ceea ce mrete suprafaa de

difuziune a 9,

W cresc procesele oxidative

.oate aceste procese au un rezultat deosebit de important6 creterea extraciei de 9, din

san#ele arterial, deci scderea consecutiv a 9, in san#ele verios care se reintoarce la plman unde

va realiza in acest fel un #radient crescut raportat la presiunea 9, alveolar (09,) evident sczut

in procesul de hipoventilatie alveolar detcnninat de %:9 Jradicntul (0-v)9, crescut va da

posibilitatea unei mai mari cantiti de 9, posibil de preluat de san#e

=oncomitent, efortul determin creterea debitului circulator deci a transportului 9, spre

periferie

.rebuie adu#at c la o parte dintre bronhopulmonarii cronici cu insuficien pulmonar

moderat efortul (moderat) determin deschiderea de noi uniti alveolare i dilatare de capilare

pulmonare ceea ce se traduce cu o cretere a a9, in efort, care ar putea aprea paradoxal

=omparand parametrii respiratori la inceputul antrenamentului lanefort cu aceiai parametridup 5-B sptmani de antrenament se constatnevident scderea :9[ in efort, a ventilaiei i a

frecvenei respiratorii incardiace, toi fiind parametrii care tim c devin limitativi ai

efortuluinatunci cand cresc

utem deci considera c introducerea antrenamentului la efort la aceti pacieni are drept

rezultat creterea toleranei la efort prin6

- ameliorarea ventilaiei printr-o mai bun coordonare a 7pompeinmotrice8 toraco-abdominale,

printr-un bun antrenament al musculaturii respiratorii, ceea ce duce la o cheltuial ener#etic

mainmic

- creterea suprafeei de schimb alveolo-capilar pulmonare cu ameliorarea in multe cazuri a

raportului :>H 0meliorarea difuziunii 9-,

- creterea extraciei periferice a '7 imbuntirea utilizrii lui in respiraia tisular

- creterea a9, la o bun parte dintre bolnavi

- ameliorarea performanei cardiace prin efortul dozat

- ameliorarea condiiei psihice prin scderea treptat a senzaiei de dependen, prin dispariia

senzaiei de team in faa efortului =a i la antrenamentul la efort al cardiacului (vezi subcapitolul

respectiv) abordarea metodolo#ic a antrenamentului la efort "a bolnavii cu A9= ridic o seric de

probleme %esi#ur c o corect prescriere a acestui antrenament trebuie s porneasc de la

24


25/37

rezultatele testrii capacitii bolnavului la efort, testare care nu este deloc simpl cerand o

aparatur adecvat inclusiv pentru analiza #azelor san#uine

%in fericire, practica ne-a artat c marea ma1oritate a acestor pacieni nu au neaprat

nevoie de o testare aa complex 2e excepteaz de la aceast afirmaie bronhopulmonarii in

insuficiena acut respiratorie care trebuie s inceap activitatea fizic i, de asemenea,cei cu cordpulmonar cronic decompensat sau cu coexistena unei cardiopatii, independent de boala

respiratorie, dar desi#ur a#ravat de aceasta (tulburri de ritm, cardiopatie ischemic, valvulopatie,

hipertensiune arterial) 0titudinea in aceste cazuri, in ceea ce privete antrenamentul la efort, se

suprapune principiilor discutate la subcapitolul despre 7robleme de recuperare in afeciunile

cardiovasculare8 motiv pentru care nu vom mai reveni aici

entru ma1oritatea bolnavilor cu %:9, medicul de familie va putea s prescrie la domiciliu

in deplin si#uran un pro#ram de antrenament la efort inainte ins de a face aceast prescripie,

medicul va urmri la un efort dat caiva parametri uzuali clinici6

- clin anamnez va stabili #radul dispneci de efort (in funcie de tipul efortului) de care s-a amintitceva mai inainte

- va urmri personal comportamentul bolnavului la un test de efort (mers, urcat scri, #enuflexiuni,

bicicleta er#ometric etc) fcut chiar la domiciliu prin urmtorii parametri6

- apariia sau creterea dispifeci, a strii de disconfort ventilator

- apariia sau creterea respiraiei z#omotoase, a +heezin#ului

- instalarea tahipneei (peste @'>min)

- instalarea tahicardiei (peste 33'>3'>min) sau a unei aritmii

- apariia unor dureri toracice de tip constructiv sau presiune

preslcmal


26/37

3 $ ecupciaiea meditat h rtoi+cilml bulnauilui - cil 3@- ?? :

$ntrenamentul la scri este utilizat fie intr-o prim faz de inceput a relurii efortului, fie dupo perioad mai lun# de repaus, fie in condiii atmosferice neprielnice curei de teren

"nstalaia este simpl6 o scri cu trepte de @ cm treapta x>&

A 6 @ Q B'

L E puterea (efortului) in Latti

Jr - #reutatea in # a subiectului

C,I3 E cifra de transformare in +atti a #m (3 #m E C,I3 L)

" E inlimea in metri a treptelorf E *r de urcri pe minut,

sau mai simplu, calculm travaliul in # metri, prin formula6

7gm&mm ---------------$-----------

"n #eneral, bolnavii cu A9= in disfunclic medic pot pcrforma cel puin 3'' #m>min

=a antrenament, urcarea pe scri, prin monotoneitate este plictisitor i a1un#e s solicite

consumuri de 9, disproporionate cu intensitatea efortului, motiv pentru care nu trebuie s

depeasc maxim 3' min

=a variant a acestui #en de antrenament este simpla urcare i coborarea scrilor din bloc,

dozat dup nr treptelor sau eventual eta1elor

@$ntrenamentul la piscin este o modalitate de antrenament care s-a extins mult pentru bolnaviirespiratori in rile dezvoltate, unde piscinele de bloc sau bazinele de inot au devenit obinuite

:irtuile unui astfel de antrenament ar fi6

- poziia orizontal in ap omo#enizeaz distribuia circulaiei pulmonare, mrind suprafaa de

schimb

- aerul cald i umed de la nivelul apei oprete pierderea de cldur a mucoasei tractului respirator i,prin aceasta, oprete apariia bronhospasmului (ca in astmul de efort) %e asemenea, imbuntete

evacuarea secreiilor bronice prin umidificare bronic dar i prin mobilizarea toracoabdominal

din timpul inotului

- apa cald a piscinei stimuleaz circulaia periferic, are rol sedativ

- presiunea hidrostatic faciliteaz expirul prin presiunea extern peabdomen

- asuplizeaz articulaiile coloanei, umerilor, oldurilor .onific musculatura

0ntrenamentul la piscin este in special utilizat la astmatici i cu deosebire la cel indus de efort

inotul este extrem de favorabil la copii i tineri (nu cra+l-ul care tonific scalenii,sternocleidomastoidienii i trapezul superior)

26


27/37

0ntrenamentul "a piscin incepe cu 3' min i crete ca durat pan la B' min pe edin

4$ntrenamentul prin terapie ocupaional

.erapia ocupaional ca 7terapie prin micare8 este o modalitate de prim importan in

asistena de recuperare, de a recati#a funcii pierdute nu numai ale aparatului locomotor, ci i a

celui cardiovascular i respirator Utilizand mi1loace recreative sau lucrative practice, terapia

ocupaional este o continuare perfecionat a inetoterapiei specifice i, referindu-ne la bolnavii

respiratori, ea se poate adresa obiectivelor de recuperare de1a discutate mai sus6 controlul fluxului

aerian, fora muscular expiratorie, tipul respiraiei etc, aa cum se intampl 1ucancl pe o mas

special o 7partid de fotbal8, sufland printr-o eava (de diverse diametre) spre o min#e de pin#-

pon# pentru a o introduce intr-o poart

%ar o serie de mi1loace ale terapiei ocupaionalc ne pun la dispoziie tot atatea posibiliti de

antrenament la efort pentru bolnavul respirator 4 de ore, deci cam de acelai ordin de mrime ca travaliul

cardiac

%atele de mai sus nu urmresc un scop de teoretizare, ci au o aplicaie practic imediat;edicul va inele#e de ce in cas, sau in orice alt parte, un bronhopulmonar obstructiv cronic

27


28/37

trebuie s-i desfoare activitatea fizic sau antrenamentul de efort, respirand un aer peste '] i cu

o umiditate relativ crescut

entru paicienii cu 7astm indus de efort8 se va ine seama in mod cu totul special de aceste

date %e aceea, antrenamentul la efort, la piscin, este modalitatea ideal pentru aceti bolnavi

:ariaia :3";2 in funcie de efort (valoarea :"-) i de condiiile fizice ale acrului inspirat

(@ i umiditate) la astmatici

'$1'0$! 1)($)"P')#1$)!*6


29/37

3 0fectarea centrilor nervoi de comand respiratorie6

- "ntoxicaii cu barbiturice, morfin etc

- .raumatismul cranio-cerebral

- =ome diverse

- /eziuni vasculare etc

0fectarea cilor nervoase dintre centrii nervoi i or#anul efector6

- oliomielita

- 2indromul Juillain-Aarre

- /eziuni de mduv cervical (tetraple#ie)

-aralizia frenicului

- *evral#ii ale nervilor intercostali

@ 0fectarea or#anului efector cinetic (muchiul)6

- ;iastenia #ravis

- %istrofia muscular pro#resiv

- ;iotonia

- ;iozite, contracturi antal#ice etc

4 0feclarea direct a capacitii de mobilizare a sistemului6

-=ifoscolioza

- 2pondilita anilopoietic

- !racturi costale

- ahipleurita, plcurezii, pneumotorax

- 2echele postoperatorii toracoabdominale

- 9bezitate

- !ibroza, tumori pulmonare, pneumopatii etc

- 0scita, sarcina, tumori abdominale

- Nernie diafra#matic etc

B' (lasificarea dup substratul mecanic pe care il determin

" Aoli care supraincarc mecanic sistemul (7mechanical overload8) in aceast cate#orie intr6

afeciunile de "a punctul 4 din clasificarea de mai sus

Aoli care scad fora motorie a sistemului (7loss of motor po+-er8) 0ici sunt cuprinse afeciunile

de la punctele 3, , @ din clasificarea anterioar

29


30/37

@ Aoli cu supraincrcare mecanic i pierderea senzitivo-motorie (7mechanical overload and

motor-senzorP loss8) in aceast cate#orie intr tetraple#ia

0ceast clasificare intocmit de N us are avanta1ul orientrii inc de la inceput nu numai

asupra centrelor de recuperare i componenilor echipelor de recuperare, ci i a metodolo#iei de

abordat %e altfel, pe aceast clasificare fiziopatolo#ica se vor prezenta i problemele le#ate derecuperarea medical la domiciliul bolnavului

D&!FUNC&/NALA#EA IN D"R


31/37

- "nsuficiena cord drept

- 0ritmii I -erebral - resiune inlracraniana crescut -=onfuzie -=oma & l de hipoventilaie, prinprocesele compensatorii (poli#lobulie, tahicardie, tahipnee, iar mai apoi i prin restabilirea

#radienilor de presiune alveol-san#e ale 9, prin scderea marcat a v9, datorit devierii spre

partea abrupt a curbei de disociere a 9,), se poate prezenta clinic cu un echilibru metabolic relativstabil, iluzionand bolnavii cu o stare de perfect sntate %e altfel, bolnavii cu %: nici nu prea

sunt dispneici, avand mult timp o bun toleran la efort 0a cum se sublinia i mai sus, aceast

stare de bine poate s fie oricand intrerupt prin decompensarea echilibrului metabolic cu creterea

in primul rand a retcniei de =9, i instalarea acidozei respiratorii, dar i prin a#ravarea hipoxemiei

*u trebuie uitat faptul c %: cu hipoventilaia alveolar este cea mai frecvent cauz a cordului

pulmonar prin vasoconstricia pulmonar reflex care incearc reacordarea raportului :0>H

(reflexul von


32/37

0ceste boli (vezi mai sus) determin o cretere important a travaliului ventilator, cci impiedic

destinderea liber a sistemului toracopulmonar prezentand o complian sczut, fie pulmonar

(fibrozelc pulmonare, pahipleuritele etc), !ie toracal (cifoscolioza, spondilita anilozant,

obezitatea etc), fie ambele (pneumotoraxul, toracoplas-tiile etc) %eci, la aceti bolnavi, pentru a

obine l 3 aer inspirat, musculatura inspiratorie trebuie s munceasc de cateva ori mai din #reu

decat la persoanele sntoase 0stfel pentru un volum curent (:=) de B'' ml este necesar un

travaliu de 5 ori mai mare la aceti bolnavi 9rice incercare de a mri := determin o cretere

disproporionat a travaliului (pentru&o dublare de := travaliul se cvadrupleaz i invers)

Aolnavii caut sin#uri s se adapteze la aceast realitate prin scderea treptat a :=, dar cu

creterea frecvenei respiratorii pentru a menine ventilaia pe minut constant %esi#ur aceast

scdere are nite limite cci un := prea mic va ventila aproape doar spaiul mort pulmonar, in

alveole a1un#and o cot de aer prea mic pentru a fi suficient schimbului #azos alveolo-capilar

(hipoventilaie alveolar) e de alt parte, tahipneea solicit mai mult musculatura respiratorie

instalandu-se 7oboseala8 muscular de care s-a mai amintit i la %:9


33/37

%up cum s-a subliniat de1a, procesul central fiziopatolo#ic in %: este hipoventilaia alveolar i

deci este normal ca i scopul central al pro#ramului de recuperare in %: s fie ameliorarea

ventilaiei alveolare utem a1un#e la acest scop prin6

$ .ratarea cauzei supraincrcrii mecanice de care a fost vorba "a punctul precedent (a)

- =reterea expansiunii localizate %epistarea zonelor toracale sau toracoabdominale cu deficite

vizibile de ampiiaie ventilatorie este absolut necesar pentru a executa asupra lor o reeducare a

mobilitii acestora, mrind deci diametrele sistemului toracoabdominal i realizand in inspir o

cretere a volumelor i capacitilor pulmonare

0ceste zone pot fi de mrimi variabile de la un se#ment toracal la un intre# hemitorace sau

la aproape totalitatea toracelui rintr-o #imnastic special de reeducare, asistat la inceput direct

de mainile inctoterapeutului, se poate obine o reexpansionare a zonelor blocate

%e acest #en de #imnastic beneficiaz in mod deosebit pacienii cu cifoscolioze, spondile,

deformri toracice, pahipleurite ctc

%esi#ur c aceast reeducare cere o anumit tehnicitate din partea inctoterapeutului i deci

pacientul va fi trimis intr-un serviciu de specialitate

- 2cderea travaliului ventilator "n %:, prin supraincrcarea mecanic, 7costul8 ventilator este

toarte marc educerea important in #reutate a obezului, corectarea deformrii toracice la

cifoscoliolic sau spondilitic ctc desi#ur c ar aduce spectacular o scdere a trava liului ventilator,

dar aceste obiective de la un anumit moment sunt #reu sau imposibil de realizat in aceste situaii,

va trebui s reducem travaliul #eneral muscular (efortul) itmul respirator va fi lsat liber s se

adapteze spontan, la nivelul cel mai convenabil, care inseamn cost ventilator minim posibil in

condiiile date 0cest ritm, aa cum s-a mai artat, este ins tahipneic, cci trebuie s

compensczevolumul curent mic

0dministrarea diureticelor uneori este urmat de o mare uurare a travaliului ventilator (la

pacienii cu %: i ==) datorit eliminrii edemului peretelui toracic, nesesizabil clinic de obicei

- 0plicarea 7respiraiei in presiune pozitiv intermitent8 (3) in prezent, la noi in ar, astfel de

aparate nu sunt la dispoziia pa cienilor la domiciliu Utilitatea lor la aceti bolnavi a fost

comparat cu cea a dializei pentru insuficiena renal entru bolnavul cu insuficien respiratorie

de hipoventilalic, aplicarea " determin o rapid corectare a #azelor san#uine i, in primul rand,

eliminarea =9,,dovad a ameliorrii ventilaiei alveolare =oncomitent, sub " se reduce mult

efortul ventilator, iar compliana toraco-pulmonar crete


34/37

metodolo#ice in %:, efortul poate determina desaturri de 9, ale san#elui prin mecanisme

diferite, unele necorectate nici de administrarea de 9, %e aceea, orice antrenament la efort va fi

precedai de o testare atent a 2a9,, "ar i cu administrare de 9, i pleura, ceea ce va altera funcional atat

rezistena la flux (crete), cat i compliana (scade)

%in prima cate#orie se inele#e uor c orice bolnav cu %: care va face o bronit cronic,

un emfizem pulmonar sau un astm bronic va deveni un bolnav cu %:; %e obicei, aceasta se

intampl cand aceti bolnavi cu disfuncii restrictive ventilatorii (cifoscoliotici, spondilitici, obezi,

sechclari ai unor intervenii chirur#icale toraco-pleuropulmonare etc) nu renun la fumat

%in a doua cate#oric exist dou #rupuri de boli care formeaz marea mas a bolnavilor cu%:;6 pneumoconiozele i sindromul posttuberculos

"')'& PNEUMOCONIO1ELE34


35/37

0ceste boli sunt reunite la un loc, inlr-un #rup unitar, datorit mecanismului lor de

producere, prin inhalarea unor pulberi minerale sau or#anice, dar sub raport al tiuiilor

anatomopatolo#ice create i deci i a deficitului funcional exist o mare variabilitate =auza acestei

variabiliti lezionale i funcionale st in tipul, cantitatea i durata inhalrii pulberilor


36/37

"n #eneral, in faa unui pacient cu pneumoconioz, medicul are in minte cateva obiective i

principii de baz pentru asistena recupera-torie a acestuia6

a) 9prirea sau incetinirea bolii 0cest obiectiv se poate realiza prin6

- dia#nosticarea cat mai precoce a bolii i a strii exacte patomorfo-funcionale

- scoaterea imediat a pacientului din mediul poluant sau luarea de msuri de evitare a contactului

cu pulberile

- scoaterea bolnavului de sub influena tuturor factorilor a#resionani bronhopulmonari (fumat,

alcool, infecii intercurente etc,)

- cure repetate i prelun#ite de climatoterapie in special in zone cu bo#at incrcare in ioni

electrone#ativi

-expuneri zilnice in camere incrcate cu ioni electrone#ativi - creterea #eneral a capacitii de

aprare a or#anismului, antrenarea i clirea lui

b) .ratarea A9= care poate domina tabloul clinic intr-o faz incipient (vezi recuperarea in %:9)

c) 2tabilizarea deficitului funcional i incercarea de a se compensa acest deficit in funcie de

rezultatul testrii funcionale (vezi recuperarea in %:9 i %:)

"')'( !INDROAMELE PO!##UBERCULOA!E

0l doilea marc #rup de bolnavi care pot dezvolta %:; sunt recrutai din fotii bacilari


37/37

liidroterapia alternant (sau duuri cu rcire treptat), friciuni cu un prosop inmuiat in ap rece,

micare in aer liber (chiar sporturi necompetitive etc)

$ %rena1ul de postur zilnic, mai ales in formele broniectazice

$

Recuperare respiratorie

Documents

Transcript of Recuperare respiratorie