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BAL: BAL: una una finestra finestra aperta sul aperta sul polmonepolmone
Lavaggio Bronchiolo AlveolareLavaggio Bronchiolo Alveolare(B.A.L.)(B.A.L.)
Si effettua mediante broncoscopio flessibile: Si effettua mediante broncoscopio flessibile: la punta dello strumento si introduce in un la punta dello strumento si introduce in un bronco segmentario e si “lava” il settore di bronco segmentario e si “lava” il settore di
polmone a valle con soluzione fisiologica per polmone a valle con soluzione fisiologica per recuperare il lining bronchiolo-alveolarerecuperare il lining bronchiolo-alveolare
UTILIZZO DIAGNOSTICO DELLA BRONCOSCOPIAUTILIZZO DIAGNOSTICO DELLA BRONCOSCOPIA
IspettivaIspettiva
Biopsia Biopsia transbronchialetransbronchiale
Biopsia Biopsia endobronchialeendobronchiale
SpazzolamentoSpazzolamento
BALBAL
AgoaspiratoAgoaspiratotransbronchialetransbronchialesotto fluoroscopiasotto fluoroscopia
AgoaspiratoAgoaspiratotransbronchialetransbronchialedi linfonodidi linfonodi
Broncoscopia RigidaBroncoscopia Rigida 1897 Gustav Killian 1897 Gustav Killian
Padre della broncoscopiaPadre della broncoscopia
Broncoscopia RigidaBroncoscopia Rigida
• 1897 Germania-Dr. G.Killian1897 Germania-Dr. G.Killian
• 1898 USA-Dr. A.Coolidge1898 USA-Dr. A.Coolidge
• 1899 USA-Dr. C.Jackson 1899 USA-Dr. C.Jackson
• 1912 Comicia l’era d’oro della 1912 Comicia l’era d’oro della Broncoscopia (Philadelphia)Broncoscopia (Philadelphia)
• Dr. E.Broyles Ottiche telescopicheDr. E.Broyles Ottiche telescopiche
• Dr. P.Holinger Sistema fotograficoDr. P.Holinger Sistema fotografico
Broncoscopia RigidaBroncoscopia Rigida
• 1965 - Dr. H.A. Andersen Biopsia nelle malattie 1965 - Dr. H.A. Andersen Biopsia nelle malattie interstiziali diffuseinterstiziali diffuse
• 1972 – uno studio su 450 casi dimostra il basso 1972 – uno studio su 450 casi dimostra il basso rischio e l’elevato vantaggio della Biopsia rischio e l’elevato vantaggio della Biopsia Transbronchiale Transbronchiale
• 1967-70 compaiono i primi broncoscopi flessibili1967-70 compaiono i primi broncoscopi flessibili
Lavaggio Bronchiolo AlveolareLavaggio Bronchiolo Alveolare(B.A.L.)(B.A.L.)
3 iniezioni di 50 ml di fisiologica a 37°3 iniezioni di 50 ml di fisiologica a 37°
con successivo recupero e centrifugazione.con successivo recupero e centrifugazione.
SupernatanteSupernatante: mediatori infiammazione: mediatori infiammazione
CelluleCellule: N° assoluto e %, morfologia: N° assoluto e %, morfologia
Indagini MicrobiologicheIndagini Microbiologiche..
Cellule normali del BALCellule normali del BAL
• 10-15 milioni di cellule per 100 ml 10-15 milioni di cellule per 100 ml lavaggiolavaggio
• Macrofagi: 80-90%Macrofagi: 80-90%
• Linfociti: 10%Linfociti: 10%
• Neutrofili: 1-2%Neutrofili: 1-2%
• Eosinofili, Basofili <1%Eosinofili, Basofili <1%
BAL: una finestra aperta sul polmoneBAL: una finestra aperta sul polmone
Il lavaggio bronco-alveolare (BAL) è Il lavaggio bronco-alveolare (BAL) è considerato il metodo più efficace, accurato e considerato il metodo più efficace, accurato e sicuro per il riconoscimento e la diagnosi sicuro per il riconoscimento e la diagnosi microbiologica delle infezioni polmonari.microbiologica delle infezioni polmonari.
BAL: una finestra aperta sul polmoneBAL: una finestra aperta sul polmone
Inoltre, è uno Inoltre, è uno strumento unico per strumento unico per valutare le popolazioni valutare le popolazioni cellulari del tratto cellulari del tratto respiratorio inferiore. respiratorio inferiore.
BAL: una finestra aperta sul polmoneBAL: una finestra aperta sul polmone
Il BAL fornisce informazioni diagnostiche Il BAL fornisce informazioni diagnostiche in diverse affezioni polmonari:in diverse affezioni polmonari:
• proteinosi alveolare proteinosi alveolare
• istiocitosi X di Langerhansistiocitosi X di Langerhans
• emorragia alveolareemorragia alveolare
• tumori maligni polmonaritumori maligni polmonari
• esposizione a polveriesposizione a polveri
Proteinosi alveolareProteinosi alveolare
Istiocitosi XIstiocitosi X
Emorragia alveolareEmorragia alveolare
Carcinoma bronchioloalveolareCarcinoma bronchioloalveolare
Esposizione a polveriEsposizione a polveri
Pneumoconiosi Pneumoconiosi (( accumulo di polveri minerali nei polmoniaccumulo di polveri minerali nei polmoni
reazioni infiammatorie del tessuto alla loro presenzareazioni infiammatorie del tessuto alla loro presenza
DIMENSIONIDIMENSIONI
5 5
0,5 0,5
11--2 2
Polveri Polveri sclerogenesclerogene
Polveri inertiPolveri inerti
•quarzoquarzo
•amiantoamianto
•berillioberillio
•metalli durimetalli duri
•carbonecarbone
•ferroferro
•stagnostagno
•caolinocaolino
Polveri miste ad azione infiammatoria incertaPolveri miste ad azione infiammatoria incerta
••TalcoTalco
••Solfato di rame Solfato di rame
••Calcare Calcare
••GessoGesso
••Fibre di vetroFibre di vetro
Fibre di vetro (ManFibre di vetro (Man--Made Vitreous FibersMade Vitreous Fibers, MMVF), MMVF)
Vetro fibrosoVetro fibroso
fibre tipo lana (3fibre tipo lana (3--8 8 ))
fibre tessili (6fibre tessili (6--15 15 ))
Lana mineraleLana minerale
Fibre di ceramicaFibre di ceramica
La La clearance clearance delle MMVF avviene per rottura trasversale delle MMVF avviene per rottura trasversale
(accorciamento) e non longitudinale come per l’asbesto.(accorciamento) e non longitudinale come per l’asbesto.
La diagnosi di La diagnosi di pneumoconiosi pneumoconiosi si fonda essenzialmente si fonda essenzialmente
sull’anamnesi lavorativa.sull’anamnesi lavorativa.
Limiti:Limiti:
--sovrastimasovrastima (d.d. con FID di altra natura)(d.d. con FID di altra natura)
--sottostimasottostima (indoor e outdoor (indoor e outdoor pollutionpollution))
La metodica del BAL consente di esplorare l’ambiente La metodica del BAL consente di esplorare l’ambiente
bronchiolo alveolare alla ricerca di bronchiolo alveolare alla ricerca di polluttanti polluttanti
ambientali veicolati dai flussi aerei.ambientali veicolati dai flussi aerei.
Riconoscimento morfologicoRiconoscimento morfologico
Analisi della composizione chimicaAnalisi della composizione chimica
Microscopia otticaMicroscopia ottica
utile per il riconoscimento morfologico di:utile per il riconoscimento morfologico di:
corpuscoli dell’asbestocorpuscoli dell’asbesto
fibre nude (dubbio)fibre nude (dubbio)
macrofagimacrofagi con inclusi con inclusi
Nessuna informazione sulla composizione chimicaNessuna informazione sulla composizione chimica
Colorazione di Colorazione di Perls Perls per gli inclusi per gli inclusi siderinicisiderinici
EDXA (analisi di dispersione energetica a Raggi X) e EDXA (analisi di dispersione energetica a Raggi X) e
SEM (microscopia elettronica a scansione):SEM (microscopia elettronica a scansione):
metodica che consente il riconoscimento morfologico e metodica che consente il riconoscimento morfologico e
la definizione della composizione chimica degli la definizione della composizione chimica degli
inquinanti minerali nel polmone.inquinanti minerali nel polmone.
Limiti:Limiti:
elevata sensibilitàelevata sensibilità
presenza di silicati nei presenza di silicati nei MM di fumatori normali (di fumatori normali (kaolinitekaolinite))
Soluzioni:Soluzioni:
rapporto Si/S>0,95rapporto Si/S>0,95
analisi a tutto analisi a tutto stubstub, analisi media su 100 , analisi media su 100 MM
Materiali e metodiMateriali e metodi
BALBAL
Allestimento vetrini (Allestimento vetrini (May Grunwald Giemsa May Grunwald Giemsa e e PerlsPerls))
Fissazione in Fissazione in gluteraldeidegluteraldeide
Disidratazione con passaggi seriali in alcoolDisidratazione con passaggi seriali in alcool
Stub Stub in grafite e metallizzazione con carbone (SEMin grafite e metallizzazione con carbone (SEM--EDXA)EDXA)
Stub Stub in metallo e metallizzazione con in metallo e metallizzazione con Au Au palladio (SEM)palladio (SEM)
Casistica:Casistica:
10 pazienti, maschi, fumatori, con quadro radiologico e 10 pazienti, maschi, fumatori, con quadro radiologico e fisiopatologico fisiopatologico suggestivo di patologia interstiziale suggestivo di patologia interstiziale polmonarepolmonare
Anamnesi lavorativa:Anamnesi lavorativa:
oo addetti alla produzione di manufatti in cemento amianto (2 casi)addetti alla produzione di manufatti in cemento amianto (2 casi)
oo minatori in cave estrattive (2 casi)minatori in cave estrattive (2 casi)
oo addetti alla produzione di manufatti in ceramica (1 caso)addetti alla produzione di manufatti in ceramica (1 caso)
oo addetti alla addetti alla coibentazione coibentazione in ambito industriale (3 casi)in ambito industriale (3 casi)
oo impiegati pubblici (2 casi)impiegati pubblici (2 casi)
Considerazioni conclusiveConsiderazioni conclusive
L’analisi EDXAL’analisi EDXA--SEM è un’indagine ad elevata sensibilità che SEM è un’indagine ad elevata sensibilità che
consente di riconoscere la presenza di consente di riconoscere la presenza di particolati particolati inorganici in inorganici in
campioni di cellule di origine broncocampioni di cellule di origine bronco--alveolare.alveolare.
In caso di sospetto di malattia professionale può confermare In caso di sospetto di malattia professionale può confermare
l’avvenuta esposizione precisando la composizione elementare degl’avvenuta esposizione precisando la composizione elementare degli li
inclusi inclusi macrofagici macrofagici e del materiale fibroso in fase extracellulare.e del materiale fibroso in fase extracellulare.
Il riconoscimento di fibre di lana vetro nel polmone di soggettiIl riconoscimento di fibre di lana vetro nel polmone di soggetti con con
FID sembra confermare la potenziale tossicità di tale materiale.FID sembra confermare la potenziale tossicità di tale materiale.
I campioni di BAL frequentemente contengono I campioni di BAL frequentemente contengono residui pigmentiferi intracellulari. residui pigmentiferi intracellulari.
In genere, il materiale carbonaceo trovato nei macrofagi In genere, il materiale carbonaceo trovato nei macrofagi alveolari si associa a: inquinamento ambientale, fumo di alveolari si associa a: inquinamento ambientale, fumo di sigaretta, esposizione professionale. sigaretta, esposizione professionale.
L’anamnesi lavorativa del paziente era negativa per L’anamnesi lavorativa del paziente era negativa per esposizioni a rischio.esposizioni a rischio.
Il paziente era un fumatore abituale di Crack.Il paziente era un fumatore abituale di Crack.
.
Il Crack si prepara bollendo una mistura di cocaina, Il Crack si prepara bollendo una mistura di cocaina, bicarbonato e acqua fino a ottenere un composto bicarbonato e acqua fino a ottenere un composto gommoso che si fuma con la pipa che abitualmente gommoso che si fuma con la pipa che abitualmente non viene pulita.non viene pulita.
Il residuo è infatti riutilizzato aggiungendo nuovo Il residuo è infatti riutilizzato aggiungendo nuovo Crack nel fornello.Crack nel fornello.
.Studi in vitro sulla funzione dei macrofagi dei Studi in vitro sulla funzione dei macrofagi dei fumatori di Crack hanno dimostrato una ridotta fumatori di Crack hanno dimostrato una ridotta capacità di queste cellule ad uccidere batteri e cellule capacità di queste cellule ad uccidere batteri e cellule tumorali.tumorali.
BAL: una finestra aperta sul polmoneBAL: una finestra aperta sul polmone
Il lavaggio bronco-alveolare (BAL) è Il lavaggio bronco-alveolare (BAL) è diventato una procedura diagnostica diventato una procedura diagnostica standardizzata nella maggioranza dei pazienti standardizzata nella maggioranza dei pazienti con malattia interstiziale polmonare. con malattia interstiziale polmonare.
BAL: una finestra aperta sul polmoneBAL: una finestra aperta sul polmone
Il BAL consente di riconoscere l’infiammazione a Il BAL consente di riconoscere l’infiammazione a livello alveolare che può essere distinta in:livello alveolare che può essere distinta in:
• Linfocitica (sarcoidosi, AAE)Linfocitica (sarcoidosi, AAE)
• Macrofagica (pneumoconiosi da polveri inerti)Macrofagica (pneumoconiosi da polveri inerti)
• Neutrofila (pneumoconiosi da polveri irritanti, Neutrofila (pneumoconiosi da polveri irritanti, FID) FID)
• Eosinofila (aspergilli, parassiti)Eosinofila (aspergilli, parassiti)
•Pattern cellulare mistoPattern cellulare misto
BAL: una finestra aperta sul polmoneBAL: una finestra aperta sul polmone
Se I risultati del BAL sono compatibili con il Se I risultati del BAL sono compatibili con il sospetto diagnostico nel contesto di sospetto diagnostico nel contesto di appropriati quadri clinico anamnestici e appropriati quadri clinico anamnestici e radiologici,radiologici,
ciò può essere sufficiente per confermare la ciò può essere sufficiente per confermare la diagnosi.diagnosi.
René René MagritteMagritte
““La La condizione condizione umana”umana”