Lavaggio broncoalveolare

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BAL: BAL: una una finest finest ra ra aperta aperta sul sul

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BAL: BAL: una una finestra finestra aperta sul aperta sul polmonepolmone

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Lavaggio Bronchiolo AlveolareLavaggio Bronchiolo Alveolare(B.A.L.)(B.A.L.)

Si effettua mediante broncoscopio flessibile: Si effettua mediante broncoscopio flessibile: la punta dello strumento si introduce in un la punta dello strumento si introduce in un bronco segmentario e si “lava” il settore di bronco segmentario e si “lava” il settore di

polmone a valle con soluzione fisiologica per polmone a valle con soluzione fisiologica per recuperare il lining bronchiolo-alveolarerecuperare il lining bronchiolo-alveolare

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UTILIZZO DIAGNOSTICO DELLA BRONCOSCOPIAUTILIZZO DIAGNOSTICO DELLA BRONCOSCOPIA

IspettivaIspettiva

Biopsia Biopsia transbronchialetransbronchiale

Biopsia Biopsia endobronchialeendobronchiale

SpazzolamentoSpazzolamento

BALBAL

AgoaspiratoAgoaspiratotransbronchialetransbronchialesotto fluoroscopiasotto fluoroscopia

AgoaspiratoAgoaspiratotransbronchialetransbronchialedi linfonodidi linfonodi

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Broncoscopia RigidaBroncoscopia Rigida 1897 Gustav Killian 1897 Gustav Killian

Padre della broncoscopiaPadre della broncoscopia

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Broncoscopia RigidaBroncoscopia Rigida

• 1897 Germania-Dr. G.Killian1897 Germania-Dr. G.Killian

• 1898 USA-Dr. A.Coolidge1898 USA-Dr. A.Coolidge

• 1899 USA-Dr. C.Jackson 1899 USA-Dr. C.Jackson

• 1912 Comicia l’era d’oro della 1912 Comicia l’era d’oro della Broncoscopia (Philadelphia)Broncoscopia (Philadelphia)

• Dr. E.Broyles Ottiche telescopicheDr. E.Broyles Ottiche telescopiche

• Dr. P.Holinger Sistema fotograficoDr. P.Holinger Sistema fotografico

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Broncoscopia RigidaBroncoscopia Rigida

• 1965 - Dr. H.A. Andersen Biopsia nelle malattie 1965 - Dr. H.A. Andersen Biopsia nelle malattie interstiziali diffuseinterstiziali diffuse

• 1972 – uno studio su 450 casi dimostra il basso 1972 – uno studio su 450 casi dimostra il basso rischio e l’elevato vantaggio della Biopsia rischio e l’elevato vantaggio della Biopsia Transbronchiale Transbronchiale

• 1967-70 compaiono i primi broncoscopi flessibili1967-70 compaiono i primi broncoscopi flessibili

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Lavaggio Bronchiolo AlveolareLavaggio Bronchiolo Alveolare(B.A.L.)(B.A.L.)

3 iniezioni di 50 ml di fisiologica a 37°3 iniezioni di 50 ml di fisiologica a 37°

con successivo recupero e centrifugazione.con successivo recupero e centrifugazione.

SupernatanteSupernatante: mediatori infiammazione: mediatori infiammazione

CelluleCellule: N° assoluto e %, morfologia: N° assoluto e %, morfologia

Indagini MicrobiologicheIndagini Microbiologiche..

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Cellule normali del BALCellule normali del BAL

• 10-15 milioni di cellule per 100 ml 10-15 milioni di cellule per 100 ml lavaggiolavaggio

• Macrofagi: 80-90%Macrofagi: 80-90%

• Linfociti: 10%Linfociti: 10%

• Neutrofili: 1-2%Neutrofili: 1-2%

• Eosinofili, Basofili <1%Eosinofili, Basofili <1%

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BAL: una finestra aperta sul polmoneBAL: una finestra aperta sul polmone

Il lavaggio bronco-alveolare (BAL) è Il lavaggio bronco-alveolare (BAL) è considerato il metodo più efficace, accurato e considerato il metodo più efficace, accurato e sicuro per il riconoscimento e la diagnosi sicuro per il riconoscimento e la diagnosi microbiologica delle infezioni polmonari.microbiologica delle infezioni polmonari.

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BAL: una finestra aperta sul polmoneBAL: una finestra aperta sul polmone

Inoltre, è uno Inoltre, è uno strumento unico per strumento unico per valutare le popolazioni valutare le popolazioni cellulari del tratto cellulari del tratto respiratorio inferiore. respiratorio inferiore.

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BAL: una finestra aperta sul polmoneBAL: una finestra aperta sul polmone

Il BAL fornisce informazioni diagnostiche Il BAL fornisce informazioni diagnostiche in diverse affezioni polmonari:in diverse affezioni polmonari:

• proteinosi alveolare proteinosi alveolare

• istiocitosi X di Langerhansistiocitosi X di Langerhans

• emorragia alveolareemorragia alveolare

• tumori maligni polmonaritumori maligni polmonari

• esposizione a polveriesposizione a polveri

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Proteinosi alveolareProteinosi alveolare

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Istiocitosi XIstiocitosi X

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Emorragia alveolareEmorragia alveolare

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Carcinoma bronchioloalveolareCarcinoma bronchioloalveolare

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Esposizione a polveriEsposizione a polveri

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Pneumoconiosi Pneumoconiosi (( accumulo di polveri minerali nei polmoniaccumulo di polveri minerali nei polmoni

reazioni infiammatorie del tessuto alla loro presenzareazioni infiammatorie del tessuto alla loro presenza

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DIMENSIONIDIMENSIONI

5 5

0,5 0,5

11--2 2

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Polveri Polveri sclerogenesclerogene

Polveri inertiPolveri inerti

•quarzoquarzo

•amiantoamianto

•berillioberillio

•metalli durimetalli duri

•carbonecarbone

•ferroferro

•stagnostagno

•caolinocaolino

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Polveri miste ad azione infiammatoria incertaPolveri miste ad azione infiammatoria incerta

••TalcoTalco

••Solfato di rame Solfato di rame

••Calcare Calcare

••GessoGesso

••Fibre di vetroFibre di vetro

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Fibre di vetro (ManFibre di vetro (Man--Made Vitreous FibersMade Vitreous Fibers, MMVF), MMVF)

Vetro fibrosoVetro fibroso

fibre tipo lana (3fibre tipo lana (3--8 8 ))

fibre tessili (6fibre tessili (6--15 15 ))

Lana mineraleLana minerale

Fibre di ceramicaFibre di ceramica

La La clearance clearance delle MMVF avviene per rottura trasversale delle MMVF avviene per rottura trasversale

(accorciamento) e non longitudinale come per l’asbesto.(accorciamento) e non longitudinale come per l’asbesto.

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La diagnosi di La diagnosi di pneumoconiosi pneumoconiosi si fonda essenzialmente si fonda essenzialmente

sull’anamnesi lavorativa.sull’anamnesi lavorativa.

Limiti:Limiti:

--sovrastimasovrastima (d.d. con FID di altra natura)(d.d. con FID di altra natura)

--sottostimasottostima (indoor e outdoor (indoor e outdoor pollutionpollution))

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La metodica del BAL consente di esplorare l’ambiente La metodica del BAL consente di esplorare l’ambiente

bronchiolo alveolare alla ricerca di bronchiolo alveolare alla ricerca di polluttanti polluttanti

ambientali veicolati dai flussi aerei.ambientali veicolati dai flussi aerei.

Riconoscimento morfologicoRiconoscimento morfologico

Analisi della composizione chimicaAnalisi della composizione chimica

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Microscopia otticaMicroscopia ottica

utile per il riconoscimento morfologico di:utile per il riconoscimento morfologico di:

corpuscoli dell’asbestocorpuscoli dell’asbesto

fibre nude (dubbio)fibre nude (dubbio)

macrofagimacrofagi con inclusi con inclusi

Nessuna informazione sulla composizione chimicaNessuna informazione sulla composizione chimica

Colorazione di Colorazione di Perls Perls per gli inclusi per gli inclusi siderinicisiderinici

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EDXA (analisi di dispersione energetica a Raggi X) e EDXA (analisi di dispersione energetica a Raggi X) e

SEM (microscopia elettronica a scansione):SEM (microscopia elettronica a scansione):

metodica che consente il riconoscimento morfologico e metodica che consente il riconoscimento morfologico e

la definizione della composizione chimica degli la definizione della composizione chimica degli

inquinanti minerali nel polmone.inquinanti minerali nel polmone.

Limiti:Limiti:

elevata sensibilitàelevata sensibilità

presenza di silicati nei presenza di silicati nei MM di fumatori normali (di fumatori normali (kaolinitekaolinite))

Soluzioni:Soluzioni:

rapporto Si/S>0,95rapporto Si/S>0,95

analisi a tutto analisi a tutto stubstub, analisi media su 100 , analisi media su 100 MM

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Materiali e metodiMateriali e metodi

BALBAL

Allestimento vetrini (Allestimento vetrini (May Grunwald Giemsa May Grunwald Giemsa e e PerlsPerls))

Fissazione in Fissazione in gluteraldeidegluteraldeide

Disidratazione con passaggi seriali in alcoolDisidratazione con passaggi seriali in alcool

Stub Stub in grafite e metallizzazione con carbone (SEMin grafite e metallizzazione con carbone (SEM--EDXA)EDXA)

Stub Stub in metallo e metallizzazione con in metallo e metallizzazione con Au Au palladio (SEM)palladio (SEM)

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Casistica:Casistica:

10 pazienti, maschi, fumatori, con quadro radiologico e 10 pazienti, maschi, fumatori, con quadro radiologico e fisiopatologico fisiopatologico suggestivo di patologia interstiziale suggestivo di patologia interstiziale polmonarepolmonare

Anamnesi lavorativa:Anamnesi lavorativa:

oo addetti alla produzione di manufatti in cemento amianto (2 casi)addetti alla produzione di manufatti in cemento amianto (2 casi)

oo minatori in cave estrattive (2 casi)minatori in cave estrattive (2 casi)

oo addetti alla produzione di manufatti in ceramica (1 caso)addetti alla produzione di manufatti in ceramica (1 caso)

oo addetti alla addetti alla coibentazione coibentazione in ambito industriale (3 casi)in ambito industriale (3 casi)

oo impiegati pubblici (2 casi)impiegati pubblici (2 casi)

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Considerazioni conclusiveConsiderazioni conclusive

L’analisi EDXAL’analisi EDXA--SEM è un’indagine ad elevata sensibilità che SEM è un’indagine ad elevata sensibilità che

consente di riconoscere la presenza di consente di riconoscere la presenza di particolati particolati inorganici in inorganici in

campioni di cellule di origine broncocampioni di cellule di origine bronco--alveolare.alveolare.

In caso di sospetto di malattia professionale può confermare In caso di sospetto di malattia professionale può confermare

l’avvenuta esposizione precisando la composizione elementare degl’avvenuta esposizione precisando la composizione elementare degli li

inclusi inclusi macrofagici macrofagici e del materiale fibroso in fase extracellulare.e del materiale fibroso in fase extracellulare.

Il riconoscimento di fibre di lana vetro nel polmone di soggettiIl riconoscimento di fibre di lana vetro nel polmone di soggetti con con

FID sembra confermare la potenziale tossicità di tale materiale.FID sembra confermare la potenziale tossicità di tale materiale.

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I campioni di BAL frequentemente contengono I campioni di BAL frequentemente contengono residui pigmentiferi intracellulari. residui pigmentiferi intracellulari.

In genere, il materiale carbonaceo trovato nei macrofagi In genere, il materiale carbonaceo trovato nei macrofagi alveolari si associa a: inquinamento ambientale, fumo di alveolari si associa a: inquinamento ambientale, fumo di sigaretta, esposizione professionale. sigaretta, esposizione professionale.

L’anamnesi lavorativa del paziente era negativa per L’anamnesi lavorativa del paziente era negativa per esposizioni a rischio.esposizioni a rischio.

Il paziente era un fumatore abituale di Crack.Il paziente era un fumatore abituale di Crack.

.

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Il Crack si prepara bollendo una mistura di cocaina, Il Crack si prepara bollendo una mistura di cocaina, bicarbonato e acqua fino a ottenere un composto bicarbonato e acqua fino a ottenere un composto gommoso che si fuma con la pipa che abitualmente gommoso che si fuma con la pipa che abitualmente non viene pulita.non viene pulita.

Il residuo è infatti riutilizzato aggiungendo nuovo Il residuo è infatti riutilizzato aggiungendo nuovo Crack nel fornello.Crack nel fornello.

.Studi in vitro sulla funzione dei macrofagi dei Studi in vitro sulla funzione dei macrofagi dei fumatori di Crack hanno dimostrato una ridotta fumatori di Crack hanno dimostrato una ridotta capacità di queste cellule ad uccidere batteri e cellule capacità di queste cellule ad uccidere batteri e cellule tumorali.tumorali.

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BAL: una finestra aperta sul polmoneBAL: una finestra aperta sul polmone

Il lavaggio bronco-alveolare (BAL) è Il lavaggio bronco-alveolare (BAL) è diventato una procedura diagnostica diventato una procedura diagnostica standardizzata nella maggioranza dei pazienti standardizzata nella maggioranza dei pazienti con malattia interstiziale polmonare. con malattia interstiziale polmonare.

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BAL: una finestra aperta sul polmoneBAL: una finestra aperta sul polmone

Il BAL consente di riconoscere l’infiammazione a Il BAL consente di riconoscere l’infiammazione a livello alveolare che può essere distinta in:livello alveolare che può essere distinta in:

• Linfocitica (sarcoidosi, AAE)Linfocitica (sarcoidosi, AAE)

• Macrofagica (pneumoconiosi da polveri inerti)Macrofagica (pneumoconiosi da polveri inerti)

• Neutrofila (pneumoconiosi da polveri irritanti, Neutrofila (pneumoconiosi da polveri irritanti, FID) FID)

• Eosinofila (aspergilli, parassiti)Eosinofila (aspergilli, parassiti)

•Pattern cellulare mistoPattern cellulare misto

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BAL: una finestra aperta sul polmoneBAL: una finestra aperta sul polmone

Se I risultati del BAL sono compatibili con il Se I risultati del BAL sono compatibili con il sospetto diagnostico nel contesto di sospetto diagnostico nel contesto di appropriati quadri clinico anamnestici e appropriati quadri clinico anamnestici e radiologici,radiologici,

ciò può essere sufficiente per confermare la ciò può essere sufficiente per confermare la diagnosi.diagnosi.

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René René MagritteMagritte

““La La condizione condizione umana”umana”