L’ERRORE:

MECCANISMI COGNITIVI

E

STRATEGIE DI PREVENZIONE

Pietro Ragni

2013

GLI ERRORI IN SANITA’

In vari Paesi sono stati prodotti rapporti

richiesti da Enti organizzativi, sugli errori

in campo sanitario

Il primo e più importante:

“To Err is human. Building a safer health

care system” 1999, U.S.A. (Institute of Medicine -

IOM)

Da qui, il tema della sicurezza ha acquisito

enorme importanza a livello internazionale

ERRORE

Fallimento nella pianificazione o

nell’esecuzione di una sequenza di azioni

che determina il mancato raggiungimento, non

attribuibile al caso, dell’obiettivo desiderato

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(segue)

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AUGUSTO MURRI (1841–1932)

Occorre educare i giovani allo spirito critico.Solo gli sciocchi e i semidei, che si credono invulnerabili, prendono la critica per avversione. Invece la critica non sarà la più alta, ma certo è la più fondamentale dote dello spirito, perché la più efficace profilassi dell’errore. (Lezione d’apertura al corso di Clinica Medica 1906-1907)

E’ mediante l’aiuto della critica che ogni giorno si corregge un errore, ogni giorno si migliora una verità, ogni giorno si impara a saper meglio quello che possiamo fare di bene,

ogni giorno erriamo meno della vigilia.

Errare, sì! È una parola che fa spavento al pubblico.

La meraviglia pare giustissima, l'accusa pare grave!

Eppure, o avventurarsi al pericolo d'un errore o rinunziare ai benefizi

del sapere. Non c'è altra strada.

L'uomo, che non erra, non c'è.

La pretesa di non errar mai è un’idea da matti

La critica non sarà la più alta, ma certo è la più fondamentale dote

dello spirito, perché la più efficace profilassi dell'errore.

Nella clinica come nella vita, bisogna dunque avere un preconcetto,

uno solo, ma inalienabile — il preconcetto che tutto ciò che si afferma

e che par vero può essere falso.

Karl R. Popper, 1902 - 1994

Facciamo progressi perché (e soltanto se) siamo disposti a imparare dai

nostri sbagli, ossia a riconoscere i nostri errori

e, invece d’insistere in essi dogmaticamente, a utilizzarli con giudizio

critico.

Il punto fondamentale è riconoscere gli errori e correggerli al più presto

possibile, prima che facciano troppo danno.

Di conseguenza, l’unico peccato imperdonabile è nascondere un

errore

L’Approccio di

sistema di Reason

�Gli errori sono conseguenze dell’agire organizzato e non causa del fallimento del sistema

�I sistemi organizzati presentano:

Condizioni latenti di insicurezza (latent failure) in cui si collocano le azioni umane

Azioni/Omissioni (active failure)

l’incidente si realizza quando le azioni del singolo

trovano crepe nella sicurezza del sistema

Il modello a formaggio svizzero

James Reason

Prescrizioni dell’inizio del XIX secolo,

provincia di Reggio Emilia

Prescrizioni dell’inizio del XXI secolo,

provincia di Reggio Emilia

Che cos’è il Rischio clinico

Il rischio clinico esprime la probabilità che un

paziente subisca un evento avverso, cioè riceva un

qualsiasi danno o disagio imputabile,

involontariamente, agli interventi clinici o assistenziali

prestati durante il periodo di assistenza, che causa un

prolungamento del periodo di assistenza o di

ricovero, un peggioramento delle condizioni di salute

o il decesso.

Il nuovo approccio

Karl R. Popper

La cultura della sicurezza

Facciamo progressi perché (e soltanto se)

siamo disposti a imparare dai nostri sbagli,

ossia a riconoscere i nostri errori

e, invece d’insistere in essi dogmaticamente, a utilizzarli

con giudizio critico

La cultura della sicurezza

Karl R. Popper

Il punto fondamentale è riconoscere gli errori e

correggerli al più presto possibile, prima che facciano

troppo danno

La cultura della sicurezza

Di conseguenza, l’unico peccato imperdonabile è

nascondere un errore

La cultura della sicurezza

Karl R. Popper

James Reason

La cultura della sicurezza

Il nuovo approccio

L’organizzazione

“Le persone,

in quanto esseri umani, sbagliano.

Ciò avviene a dispetto del loro migliore

impegno, capacità e motivazione”

La cultura della sicurezza

“Il contesto (organizzativo e culturale)

in cui avviene l’errore

è più importante di chi l’ha commesso”

La cultura della sicurezza

“Partiamo dal presupposto che

abilità, motivazione e conoscenze

siano sempre da rinforzare e migliorare e

organizziamo il lavoro in base a questi assunti”

La cultura della sicurezza

L’Approccio disistema di Reason

�Gli errori sono conseguenze dell’agire organizzato e non causa del fallimento del sistema

�I sistemi organizzati presentano:

Errori attiviActive failures

Sono quelli commessi dagli operatori direttamente a contatto con i pazienti. Possono

essere azioni o omissioni.

Hanno conseguenze immediate

Errori latentiLatent failures

Sono condizioni latenti di insicurezza in cui si collocano

le azioni umane : errori di progettazione, di

manutenzione delle attrezzature, errori gestionali…

Sono gli errori organizzativi e di sistema, che

influenzano il comportamento degli operatori e possono

facilitare l’errore attivo.

I loro effetti possono rimanere silenti per lunghi periodi

Evento che procura un danno a un paziente, legato alla gestione sanitaria e non dipendente dalla sua malattia

(To err is human. Institute of Medicine, 2000)

È successo qualcosa di imprevisto che ha avuto conseguenze negative sul paziente

Evento avverso (incidente)

Evento

Accadimento che aveva la potenzialità di dare origine ad un danno per il paziente

È successo qualcosa di imprevisto, ma il paziente non ha avuto conseguenze

Quasi evento (near miss)

Situazione che avrebbe potuto provocare un evento per il paziente (evitato per abilità dei professionisti o per fortuna)

Stava per succedere qualcosa di imprevisto, ma non è successooppure è successo qualcosa di imprevisto, ma è stato intercettato prima di arrivare al paziente

EVENTO ( Incident )

Accadimento che ha causato un danno o che ne aveva le

potenzialità per farlo nei confronti di un paziente (rischio

clinico), di un visitatore o di un operatore.

Oppure

Ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il

danneggiamento o la perdita di attrezzature.

Oppure

Ogni evento che può dare luogo a un contenzioso.

Le nuove responsabilità

Il primo compito per un dirigente clinico deve essere quello di rendere consapevoli medici e infermieri sugli errori, e di insegnare loro a individuarne i fattori favorenti o causali

I dirigenti dovrebbero assumersi la responsabilitI dirigenti dovrebbero assumersi la responsabilitàà per gli erroriper gli errori

Non la Non la ““responsabilitresponsabilità”à” di prendersi la colpa, di prendersi la colpa,

ma quella dima quella di

• Rendere visibili gli errori

• Adottare sistemi per prevenirli

• Ridurne le conseguenze

4

Il medico opera al fine di:

- garantire le più idonee condizioni di sicurezza del paziente

-contribuire all'adeguamento dell'organizzazione sanitaria e alla

prevenzione e gestione del rischio clinico

anche attraverso la rilevazione, segnalazione e valutazione

degli errori al fine del miglioramento della qualità delle cure.

segue…

Art. 14

Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico (1)

Il medico al tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili

- per comprendere le cause di un evento avverso

- per mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la

ripetizione.

Tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-

professionale, riservata,

volta alla identificazione dei rischi, alla correzione delle procedure

e alla modifica dei comportamenti.

Art. 14

Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico (2)

Ieri: attenzione ai problemi specifici

Oggi: rendere piùsicuro il sistema

Errori e processi decisionali

La diagnosi corretta è mancante nel 5% - 14% dei

ricoveri in ospedale

Neale G, et al. 2001

Gli studi sulle autopsie confermano errori diagnostici

nel 10-20% dei casi

Chellis M,et al. 2001

La maggioranza degli errori diagnostici,

probabilmente più del 75%, può essere attribuita ad

errori cognitivi del medico (Graber 2005)

I processi cognitivi sottesi al ragionamento clinico

sono complessi e multifattoriali, e sono oggi

considerati di fondamentale interesse

(Groopman 2007; Montgomery 2006)

Sono stati descritti più di 40 meccanismi confondenti

(bias) cognitivi e affective(Croskerry et al. 2008; Croskerry 2008)

Non più del 10% dei clinici, se intervistato, ammette

di aver commesso almeno un errore diagnostico

nell’anno precedente

Tuttavia, fino al 40% di diagnosi autoptiche delle

quali i clinici erano certi può risultare sbagliata

all’autopsia.

Podbregar, Should we confirm our clinical diagnostic

certainty by autopsies? Intensive Care Med 2001

La maggior parte degli errori nel ragionamento

clinico è dovuta non ad incompetenza o a conoscenza

della materia inadeguata,

ma alla fragilità del pensiero umano sottoposto a

condizioni di complessità, di incertezza, e al poco

tempo a disposizione.

Gli errori connessi ai processi decisionali risentono

(ovviamente) dei meccanismi cognitivi e delle

modalità con cui le scelte vengono adottate.

Errori legati agli aspetti cognitivi

- La consapevolezza della situazione – Situational

awareness

- Le modalità decisionali

Modalità decisionali

1) Intuitive

- Sistema 1 (Pensiero veloce)

2) Analitiche

Sistema 2 (pensiero lento)

Es. Algoritmi, Teorema di Bayes

Responsivitàmodulare

Deliberazione senza

attenzione

EffettoGestalt

Thinslicing

Ragionamento induttivo

Recognitionprimed

Euristiche e pregiudizi

Ragionamento ipotetico - deduttivo

Normative reasoning

Ragionamento Bayesiano

Robustdecisionmaking

ExhaustionStrategy

Razionalitàdelimitata

APPROCCI DECISIONALI

INTUITIVO(sistema 1)

ANALITICO(sistema 2)

Raggruppamento delle strategie per il continuum intuitivo – analitico

Responsivitàmodulare

Deliberazione senza

attenzione

EffettoGestalt

Thinslicing

Ragionamento induttivo

Recognitionprimed

Euristiche e pregiudizi

Ragionamento ipotetico - deduttivo

Normative reasoning

Ragionamento Bayesiano

Robustdecisionmaking

ExhaustionStrategy

Razionalitàdelimitata

APPROCCI DECISIONALI

INTUITIVO(sistema 1)

ANALITICO(sistema 2)

Raggruppamento delle strategie per il continuum intuitivo – analiticoda Croskerry 2009, mod.

LE EURISTICHE

LE EURISTICHE

Sono scorciatoie cognitive

Qualsiasi principio o espediente

che contribuisca alla riduzione

della normale ricerca della soluzione

(dal greco “trovare, scoprire”)

Le E. costituiscono un modo di affrontare e risolvere i

problemi secondo regole empiriche generali e “buon senso”.

Dovrebbero condurre alla soluzione del quesito (spesso

diagnostico) attraverso l’utilizzazione dell’esperienza

accumulata in precedenza.

Le E. non portano il decisore a raggiungere una situazione

ottimale, ma lo conducono a sviluppare soluzioni

soddisfacenti

In medicina, l’approccio euristico è indicato nei casi

di “problemi aperti”:

- non esiste alcuna procedura o regola definita che

si possa applicare (ad es.) quando si devono

affrontare avvenimenti inattesi o malattie nuove o

rare

LE EURISTICHE

Vantaggi delle E.

• economiche

• rapide

• inconsapevoli (!)

• discretamente efficienti

Il processo E può avvenire a livello consapevole o

inconsapevole

Euristica

(quando ce la complica)

Bias

(quando ci semplifica la vita)

Euristica della disponibilità

Conduce a stimare la probabilità di un evento sulla base della facilità con

cui siamo in grado di rievocare nella nostra memoria eventi simili.

Riteniamo che siano più probabili quegli eventi che riusciamo a mettere

in relazione con gli eventi che ricordiamo meglio in quanto:

- unici o rari

- o frequenti

- e/o drammatici

- e/o che ci hanno coinvolto personalmente

Es. di Euristica della disponibilità

Un medico vede una bambina di 6 anni con linfoadenopatia

inguinale che al termine del percorso diagnostico risulta

essere espressione di un linfoma.

Successivamente, ogni bambino con linfoadenopatia

inguinale viene valutato per escludere un linfoma a causa

della vivacità del ricordo del caso precedente

Euristica della rappresentatività

Porta a fare stime sulla base della similarità tra l’evento in esame e la

categoria di appartenenza. Sopravvaluta le evidenze che ricordano una

classe di eventi.

Si fa riferimento ad un “prototipo”.

Porta a trascurare:

- la probabilità reale associata ad ogni malattia;

- il fatto che risultati su piccoli campioni possono essere poco

rappresentativi della popolazione di riferimento

La trappola: vedere un insieme di reperti comuni significativamente

rappresentativi di una specifica diagnosi. Tuttavia la diagnosi è così rara e i

reperti così comuni che il medico sovrastima la probabilità diagnostica.

Es. In un pz asintomatico il medico osserva diverse emorragie puntiformi

sotto le unghie delel manie un’acchimosi sotto la pianta del piede. Il

medico nota un soffio da eiezione polmonare di grado II/VI. Richiede tre

emocolture per sosp. endocardite batterica subacuta.

Commento. Il paziente non ha l’endocardite.

L’endocardite è piuttosto rara, i sintomi rilevati comuni. Occorreva

considerare anche altre ipotesi diagnostiche.

Euristica dell’ancoraggio

Il decisore, posto di fronte a un dilemma

decisionale, sceglie una delle alternative presentate

“ancorandosi” a delle informazioni di riferimento

(ad es. la prima impressione!), trascurandone altre.

Esempio di Euristica dell’ancoraggio

Una donna di 72 anni con mal di schiena ha una frattura vertebrale

compressiva diagnosticata con Rx.

L’anemia normocitica è attribuita a sindrome mielodisplastica.

Queste diagnosi basate sulla prima impressione portano a non

considerare la diagnosi alternativa (e corretta) di mieloma multiplo con

impegno osseo.

Confirmation Bias

o Tendenza alla conferma

I medici che devono porre una diagnosi fanno riferimento

alle informazioni già raccolte nella storia clinica del paziente,

agli esami e ai test di laboratorio e cercano di confermarle

Euristica dell’’hindsight

(guardare all’indietro)

Esprime una relazione con l’esperienza passata. La conoscenza del

risultato di una certa scelta diagnostica condiziona la percezione degli

eventi passati e di ciò che è realmente accaduto.

La conoscenza degli eventi passati va a incidere sulla valutazione degli

eventi presenti.

E’ il Bias che può condizionare il sanitario chiamato a dare un secondo

parere sulla base del primo.

Framing effect

(Bias di contesto)

Un insieme di informazioni può presentare percorsi cognitivi

differenti in base alla forma che essi assumono, ovvero alle

modalità di presentazione utilizzate

Framing effect

Esempio

Un’Azienda farmaceutica presenta un nuovo farmaco

antiipertensivo per il trattamento dell’ipertensione di livello

moderato, spiegando che può ridurre il rischio di ictus del

30% in confronto alle terapie attuali.

Non spiega però che ciò rappresenta una riduzione del

rischio assoluto di solo l’1% in 5 anni, che significa che per

prevenire un episodio di ictus devono essere trattate 100

persone per 5 anni.

Framing effect

Altro esempio

Presentare un intervento chirurgico o una chemioterapia

prospettando il 90% di successo porta a decisioni diverse

rispetto a prospettare il 10% di insuccesso

Bias del miglior esito possibile

E’ la tendenza a preferire diagnosi con esiti favorevoli,

tralasciando più o meno inconsciamente di approfondire

indizi legati a queste ultime e sopravvalutando quelli relativi

alle prime.

Gli individui tendono a utilizzare solo le informazioni che

confermano le proprie ipotesi favorevoli, e ignorare le

informazioni negative.

Bias del rammarico, o rimpianto, o regret

Compare quando il medico sceglie un’opzione e poi prova rimpianto per

le alternative lasciate.

L’esperienza del rimpianto influisce fortemente sulla decisione.

Può portare anche a sovrastimare le probabilità di una diagnosi con

possibili gravi conseguenze per evitare il rimorso per una mancata

diagnosi

Questo Bias può portare fuori strada anche professionisti valenti ed

esperti

Bias del Rimpianto (Regret)

Esempio

La paura associata a scegliere una terapia aggressiva può indurre il

medico a valutare terapie alternative sopravvalutando l’effettiva portata

aggressiva del trattamento.

Euristica della chiusura prematura

(tipo particolare di E dell’ancoraggio)

E’ la tendenza a dichiarare chiuso prematuramente

un processo decisionale

Euristica della chiusura prematura

Esempio

Un uomo di 55 anni, grande fumatore, con diabete scarsamente

controllato viene visitato per vomito protratto.

Il suo medico, sospettando una gastroparesi diabetica, richiede una

radiografia dell’addome, che mostra una bolla gastrica aumentata.

Considerando la diagnosi confermata, il clinico non valuta altre possibili

cause neurologiche di vomito e non rileva l’edema papillare bilaterale e

l’atassia centrale.

Una successiva TC encefalica evidenzia lesioni multiple della fossa

posteriore.

Obbedienza cieca

Interruzione del processo decisionale in virtù di una

fonte di autorità, vera o presunta

Bias di genere

Tendenza a evitare diagnosi di malattia nel sesso

meno colpito

Bias sul numero di alternative

Scegliere più spesso un’opzione di trattamento

quando vi sarebbero più alternative

Influiscono poi sul processo decisionale:

- l’esperienza del medico

- la storia personale del medico

- la formazione del medico

- il tempo disponibile

- il contesto (ambulatorio, domicilio, urgenza, …)

-il comportamento del paziente

-i vincoli e le politiche di incentivazione dei medici

Strategie per migliorare il ragionamento clinico

Strategia Meccanismo o azione

Potenziare la componente critica nel ragionamento clinico

Prevedere un addestramento formale al pensiero critico nella formazione dei medici

Sviluppare l’intuizione e la consapevolezza

Fornire descrizioni dettagliate di CDR conosciuti con molteplici esempi clinici che ne illustrano gli effetti

Considerare le alternativePrevedere la valutazione obbligata delle possibili alternative: Che altro potrebbe essere?

da Croskerry 2009, mod.

Strategia Meccanismo o azione

Ridurre il ricorso alla memoriaMigliorare la precisione dei giudizi attraverso supporti cognitivi: promemoria, linee guida per la pratica clinica, algoritmi, palmari

Simulazione

Sviluppare prove mentali, strategie cognitive di accompagnamento o scenari clinici specifici per permettere il manifestarsi dei bias cognitivi e l’analisi delle loro conseguenze

Ottimizzare le condizioni di lavoroAssicurare adeguate risorse e ottimizzare gli orari di lavoro per ridurre fatica, stress, privazione e debito di sonno

da Croskerry 2009, mod.

Strategia Meccanismo o azione

Minimizzare la pressione del tempoFornire tempo adeguato per un processo decisionale di qualità

Fornire feedback

Fornire ai decisori un feedback il più possibile rapido e affidabile, in modo che gli errori vengano subito riconosciuti, compresi e corretti, permettendo una migliore calibrazione da parte dei decisori

da Croskerry 2009, mod.

I METODI LOGICI

• Algoritmi

•Teorema di Bayes

L’Algoritmo

Metodo generale che risolve un problema attraverso

una sequenza definita di mosse.

O: sequenza di istruzioni che porta a compimento

un percorso conoscitivo e di azione codificato.

L’Algoritmo

(dal nome del matematico Ja’fal Muhammad ibn Musa al-Khawarizmi (780-840),

originario della città di Khawarizm, Uzbekistan)

Metodo generale che risolve un problema attraverso una

sequenza definita di mosse

Oppure:

Sequenza di istruzioni che porta a compimento un

percorso conoscitivo e di azione codificato.

IL TEOREMA DI BAYES

Considerando un insieme di alternative A1,A2,...An (partizione dello spazio degli eventi) si trova la seguente espressione per la probabilità condizionata:

P(A) è la probabilità a priori o probabilità marginale di A. "A priori" significa che non tiene conto di nessuna informazione riguardo E.

P(A|E) è la probabilità condizionata di A, noto E. Viene anche chiamata probabilità a posteriori, visto che è derivata o dipende dallo specifico valore di E.

P(E|A) è la probabilità condizionata di E, noto A.

P(E) è la probabilità a priori di E, e funge da costante di normalizzazione.

Intuitivamente, il teorema descrive il modo in cui le opinioni nell'osservare A siano arricchite dall'aver osservato l'evento E.

IL TEOREMA DI BAYES

Il teorema di Bayes (conosciuto anche come teorema della

probabilità delle cause), viene impiegato per calcolare la

probabilità di una causa che ha scatenato l'evento verificato.

Per esempio si può calcolare la probabilità che una certa

persona soffra della malattia per cui ha eseguito il test

diagnostico (nel caso in cui questo sia risultato negativo) o

viceversa non sia affetta da tale malattia (nel caso in cui il test

sia risultato positivo), conoscendo la frequenza con cui si

presenta la malattia e la percentuale di efficacia del test

diagnostico.

GLI STRUMENTI CHE

AUMENTANO LA SICUREZZA

• Il coinvolgimento del paziente (SharingSharing decisiondecision

makingmaking)

• Il lavoro in équipe

•S.E.A.

Grazie per l’attenzione