L’ERRORE: MECCANISMI COGNITIVI E STRATEGIE...
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L’ERRORE: MECCANISMI COGNITIVI E STRATEGIE DIPREVENZIONE Pietro Ragni 2013
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L’ERRORE:
MECCANISMI COGNITIVI
E
STRATEGIE DI PREVENZIONE
Pietro Ragni
2013
GLI ERRORI IN SANITA’
In vari Paesi sono stati prodotti rapporti
richiesti da Enti organizzativi, sugli errori
in campo sanitario
Il primo e più importante:
“To Err is human. Building a safer health
care system” 1999, U.S.A. (Institute of Medicine -
IOM)
Da qui, il tema della sicurezza ha acquisito
enorme importanza a livello internazionale
ERRORE
Fallimento nella pianificazione o
nell’esecuzione di una sequenza di azioni
che determina il mancato raggiungimento, non
attribuibile al caso, dell’obiettivo desiderato
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TÄxáátÇwÜÉ `tÇéÉÇ|
(segue)
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AUGUSTO MURRI (1841–1932)
Occorre educare i giovani allo spirito critico.Solo gli sciocchi e i semidei, che si credono invulnerabili, prendono la critica per avversione. Invece la critica non sarà la più alta, ma certo è la più fondamentale dote dello spirito, perché la più efficace profilassi dell’errore. (Lezione d’apertura al corso di Clinica Medica 1906-1907)
E’ mediante l’aiuto della critica che ogni giorno si corregge un errore, ogni giorno si migliora una verità, ogni giorno si impara a saper meglio quello che possiamo fare di bene,
ogni giorno erriamo meno della vigilia.
Errare, sì! È una parola che fa spavento al pubblico.
La meraviglia pare giustissima, l'accusa pare grave!
Eppure, o avventurarsi al pericolo d'un errore o rinunziare ai benefizi
del sapere. Non c'è altra strada.
L'uomo, che non erra, non c'è.
La pretesa di non errar mai è un’idea da matti
La critica non sarà la più alta, ma certo è la più fondamentale dote
dello spirito, perché la più efficace profilassi dell'errore.
Nella clinica come nella vita, bisogna dunque avere un preconcetto,
uno solo, ma inalienabile — il preconcetto che tutto ciò che si afferma
e che par vero può essere falso.
Karl R. Popper, 1902 - 1994
Facciamo progressi perché (e soltanto se) siamo disposti a imparare dai
nostri sbagli, ossia a riconoscere i nostri errori
e, invece d’insistere in essi dogmaticamente, a utilizzarli con giudizio
critico.
Il punto fondamentale è riconoscere gli errori e correggerli al più presto
possibile, prima che facciano troppo danno.
Di conseguenza, l’unico peccato imperdonabile è nascondere un
errore
L’Approccio di
sistema di Reason
�Gli errori sono conseguenze dell’agire organizzato e non causa del fallimento del sistema
�I sistemi organizzati presentano:
Condizioni latenti di insicurezza (latent failure) in cui si collocano le azioni umane
Azioni/Omissioni (active failure)
l’incidente si realizza quando le azioni del singolo
trovano crepe nella sicurezza del sistema
Il modello a formaggio svizzero
James Reason
Prescrizioni dell’inizio del XIX secolo,
provincia di Reggio Emilia
Prescrizioni dell’inizio del XXI secolo,
provincia di Reggio Emilia
Che cos’è il Rischio clinico
Il rischio clinico esprime la probabilità che un
paziente subisca un evento avverso, cioè riceva un
qualsiasi danno o disagio imputabile,
involontariamente, agli interventi clinici o assistenziali
prestati durante il periodo di assistenza, che causa un
prolungamento del periodo di assistenza o di
ricovero, un peggioramento delle condizioni di salute
o il decesso.
Il nuovo approccio
Karl R. Popper
La cultura della sicurezza
Facciamo progressi perché (e soltanto se)
siamo disposti a imparare dai nostri sbagli,
ossia a riconoscere i nostri errori
e, invece d’insistere in essi dogmaticamente, a utilizzarli
con giudizio critico
La cultura della sicurezza
Karl R. Popper
Il punto fondamentale è riconoscere gli errori e
correggerli al più presto possibile, prima che facciano
troppo danno
La cultura della sicurezza
Di conseguenza, l’unico peccato imperdonabile è
nascondere un errore
La cultura della sicurezza
Karl R. Popper
James Reason
La cultura della sicurezza
Il nuovo approccio
L’organizzazione
“Le persone,
in quanto esseri umani, sbagliano.
Ciò avviene a dispetto del loro migliore
impegno, capacità e motivazione”
La cultura della sicurezza
“Il contesto (organizzativo e culturale)
in cui avviene l’errore
è più importante di chi l’ha commesso”
La cultura della sicurezza
“Partiamo dal presupposto che
abilità, motivazione e conoscenze
siano sempre da rinforzare e migliorare e
organizziamo il lavoro in base a questi assunti”
La cultura della sicurezza
L’Approccio disistema di Reason
�Gli errori sono conseguenze dell’agire organizzato e non causa del fallimento del sistema
�I sistemi organizzati presentano:
Errori attiviActive failures
Sono quelli commessi dagli operatori direttamente a contatto con i pazienti. Possono
essere azioni o omissioni.
Hanno conseguenze immediate
Errori latentiLatent failures
Sono condizioni latenti di insicurezza in cui si collocano
le azioni umane : errori di progettazione, di
manutenzione delle attrezzature, errori gestionali…
Sono gli errori organizzativi e di sistema, che
influenzano il comportamento degli operatori e possono
facilitare l’errore attivo.
I loro effetti possono rimanere silenti per lunghi periodi
Evento che procura un danno a un paziente, legato alla gestione sanitaria e non dipendente dalla sua malattia
(To err is human. Institute of Medicine, 2000)
È successo qualcosa di imprevisto che ha avuto conseguenze negative sul paziente
Evento avverso (incidente)
Evento
Accadimento che aveva la potenzialità di dare origine ad un danno per il paziente
È successo qualcosa di imprevisto, ma il paziente non ha avuto conseguenze
Quasi evento (near miss)
Situazione che avrebbe potuto provocare un evento per il paziente (evitato per abilità dei professionisti o per fortuna)
Stava per succedere qualcosa di imprevisto, ma non è successooppure è successo qualcosa di imprevisto, ma è stato intercettato prima di arrivare al paziente
EVENTO ( Incident )
Accadimento che ha causato un danno o che ne aveva le
potenzialità per farlo nei confronti di un paziente (rischio
clinico), di un visitatore o di un operatore.
Oppure
Ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il
danneggiamento o la perdita di attrezzature.
Oppure
Ogni evento che può dare luogo a un contenzioso.
Le nuove responsabilità
Il primo compito per un dirigente clinico deve essere quello di rendere consapevoli medici e infermieri sugli errori, e di insegnare loro a individuarne i fattori favorenti o causali
I dirigenti dovrebbero assumersi la responsabilitI dirigenti dovrebbero assumersi la responsabilitàà per gli erroriper gli errori
Non la Non la ““responsabilitresponsabilità”à” di prendersi la colpa, di prendersi la colpa,
ma quella dima quella di
• Rendere visibili gli errori
• Adottare sistemi per prevenirli
• Ridurne le conseguenze
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Il medico opera al fine di:
- garantire le più idonee condizioni di sicurezza del paziente
-contribuire all'adeguamento dell'organizzazione sanitaria e alla
prevenzione e gestione del rischio clinico
anche attraverso la rilevazione, segnalazione e valutazione
degli errori al fine del miglioramento della qualità delle cure.
segue…
Art. 14
Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico (1)
Il medico al tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili
- per comprendere le cause di un evento avverso
- per mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la
ripetizione.
Tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-
professionale, riservata,
volta alla identificazione dei rischi, alla correzione delle procedure
e alla modifica dei comportamenti.
Art. 14
Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico (2)
Ieri: attenzione ai problemi specifici
Oggi: rendere piùsicuro il sistema
Errori e processi decisionali
La diagnosi corretta è mancante nel 5% - 14% dei
ricoveri in ospedale
Neale G, et al. 2001
Gli studi sulle autopsie confermano errori diagnostici
nel 10-20% dei casi
Chellis M,et al. 2001
La maggioranza degli errori diagnostici,
probabilmente più del 75%, può essere attribuita ad
errori cognitivi del medico (Graber 2005)
I processi cognitivi sottesi al ragionamento clinico
sono complessi e multifattoriali, e sono oggi
considerati di fondamentale interesse
(Groopman 2007; Montgomery 2006)
Sono stati descritti più di 40 meccanismi confondenti
(bias) cognitivi e affective(Croskerry et al. 2008; Croskerry 2008)
Non più del 10% dei clinici, se intervistato, ammette
di aver commesso almeno un errore diagnostico
nell’anno precedente
Tuttavia, fino al 40% di diagnosi autoptiche delle
quali i clinici erano certi può risultare sbagliata
all’autopsia.
Podbregar, Should we confirm our clinical diagnostic
certainty by autopsies? Intensive Care Med 2001
La maggior parte degli errori nel ragionamento
clinico è dovuta non ad incompetenza o a conoscenza
della materia inadeguata,
ma alla fragilità del pensiero umano sottoposto a
condizioni di complessità, di incertezza, e al poco
tempo a disposizione.
Gli errori connessi ai processi decisionali risentono
(ovviamente) dei meccanismi cognitivi e delle
modalità con cui le scelte vengono adottate.
Errori legati agli aspetti cognitivi
- La consapevolezza della situazione – Situational
awareness
- Le modalità decisionali
Modalità decisionali
1) Intuitive
- Sistema 1 (Pensiero veloce)
2) Analitiche
Sistema 2 (pensiero lento)
Es. Algoritmi, Teorema di Bayes
Responsivitàmodulare
Deliberazione senza
attenzione
EffettoGestalt
Thinslicing
Ragionamento induttivo
Recognitionprimed
Euristiche e pregiudizi
Ragionamento ipotetico - deduttivo
Normative reasoning
Ragionamento Bayesiano
Robustdecisionmaking
ExhaustionStrategy
Razionalitàdelimitata
APPROCCI DECISIONALI
INTUITIVO(sistema 1)
ANALITICO(sistema 2)
Raggruppamento delle strategie per il continuum intuitivo – analitico
Responsivitàmodulare
Deliberazione senza
attenzione
EffettoGestalt
Thinslicing
Ragionamento induttivo
Recognitionprimed
Euristiche e pregiudizi
Ragionamento ipotetico - deduttivo
Normative reasoning
Ragionamento Bayesiano
Robustdecisionmaking
ExhaustionStrategy
Razionalitàdelimitata
APPROCCI DECISIONALI
INTUITIVO(sistema 1)
ANALITICO(sistema 2)
Raggruppamento delle strategie per il continuum intuitivo – analiticoda Croskerry 2009, mod.
LE EURISTICHE
LE EURISTICHE
Sono scorciatoie cognitive
Qualsiasi principio o espediente
che contribuisca alla riduzione
della normale ricerca della soluzione
(dal greco “trovare, scoprire”)
Le E. costituiscono un modo di affrontare e risolvere i
problemi secondo regole empiriche generali e “buon senso”.
Dovrebbero condurre alla soluzione del quesito (spesso
diagnostico) attraverso l’utilizzazione dell’esperienza
accumulata in precedenza.
Le E. non portano il decisore a raggiungere una situazione
ottimale, ma lo conducono a sviluppare soluzioni
soddisfacenti
In medicina, l’approccio euristico è indicato nei casi
di “problemi aperti”:
- non esiste alcuna procedura o regola definita che
si possa applicare (ad es.) quando si devono
affrontare avvenimenti inattesi o malattie nuove o
rare
LE EURISTICHE
Vantaggi delle E.
• economiche
• rapide
• inconsapevoli (!)
• discretamente efficienti
Il processo E può avvenire a livello consapevole o
inconsapevole
Euristica
(quando ce la complica)
Bias
(quando ci semplifica la vita)
Euristica della disponibilità
Conduce a stimare la probabilità di un evento sulla base della facilità con
cui siamo in grado di rievocare nella nostra memoria eventi simili.
Riteniamo che siano più probabili quegli eventi che riusciamo a mettere
in relazione con gli eventi che ricordiamo meglio in quanto:
- unici o rari
- o frequenti
- e/o drammatici
- e/o che ci hanno coinvolto personalmente
Es. di Euristica della disponibilità
Un medico vede una bambina di 6 anni con linfoadenopatia
inguinale che al termine del percorso diagnostico risulta
essere espressione di un linfoma.
Successivamente, ogni bambino con linfoadenopatia
inguinale viene valutato per escludere un linfoma a causa
della vivacità del ricordo del caso precedente
Euristica della rappresentatività
Porta a fare stime sulla base della similarità tra l’evento in esame e la
categoria di appartenenza. Sopravvaluta le evidenze che ricordano una
classe di eventi.
Si fa riferimento ad un “prototipo”.
Porta a trascurare:
- la probabilità reale associata ad ogni malattia;
- il fatto che risultati su piccoli campioni possono essere poco
rappresentativi della popolazione di riferimento
La trappola: vedere un insieme di reperti comuni significativamente
rappresentativi di una specifica diagnosi. Tuttavia la diagnosi è così rara e i
reperti così comuni che il medico sovrastima la probabilità diagnostica.
Es. In un pz asintomatico il medico osserva diverse emorragie puntiformi
sotto le unghie delel manie un’acchimosi sotto la pianta del piede. Il
medico nota un soffio da eiezione polmonare di grado II/VI. Richiede tre
emocolture per sosp. endocardite batterica subacuta.
Commento. Il paziente non ha l’endocardite.
L’endocardite è piuttosto rara, i sintomi rilevati comuni. Occorreva
considerare anche altre ipotesi diagnostiche.
Euristica dell’ancoraggio
Il decisore, posto di fronte a un dilemma
decisionale, sceglie una delle alternative presentate
“ancorandosi” a delle informazioni di riferimento
(ad es. la prima impressione!), trascurandone altre.
Esempio di Euristica dell’ancoraggio
Una donna di 72 anni con mal di schiena ha una frattura vertebrale
compressiva diagnosticata con Rx.
L’anemia normocitica è attribuita a sindrome mielodisplastica.
Queste diagnosi basate sulla prima impressione portano a non
considerare la diagnosi alternativa (e corretta) di mieloma multiplo con
impegno osseo.
Confirmation Bias
o Tendenza alla conferma
I medici che devono porre una diagnosi fanno riferimento
alle informazioni già raccolte nella storia clinica del paziente,
agli esami e ai test di laboratorio e cercano di confermarle
Euristica dell’’hindsight
(guardare all’indietro)
Esprime una relazione con l’esperienza passata. La conoscenza del
risultato di una certa scelta diagnostica condiziona la percezione degli
eventi passati e di ciò che è realmente accaduto.
La conoscenza degli eventi passati va a incidere sulla valutazione degli
eventi presenti.
E’ il Bias che può condizionare il sanitario chiamato a dare un secondo
parere sulla base del primo.
Framing effect
(Bias di contesto)
Un insieme di informazioni può presentare percorsi cognitivi
differenti in base alla forma che essi assumono, ovvero alle
modalità di presentazione utilizzate
Framing effect
Esempio
Un’Azienda farmaceutica presenta un nuovo farmaco
antiipertensivo per il trattamento dell’ipertensione di livello
moderato, spiegando che può ridurre il rischio di ictus del
30% in confronto alle terapie attuali.
Non spiega però che ciò rappresenta una riduzione del
rischio assoluto di solo l’1% in 5 anni, che significa che per
prevenire un episodio di ictus devono essere trattate 100
persone per 5 anni.
Framing effect
Altro esempio
Presentare un intervento chirurgico o una chemioterapia
prospettando il 90% di successo porta a decisioni diverse
rispetto a prospettare il 10% di insuccesso
Bias del miglior esito possibile
E’ la tendenza a preferire diagnosi con esiti favorevoli,
tralasciando più o meno inconsciamente di approfondire
indizi legati a queste ultime e sopravvalutando quelli relativi
alle prime.
Gli individui tendono a utilizzare solo le informazioni che
confermano le proprie ipotesi favorevoli, e ignorare le
informazioni negative.
Bias del rammarico, o rimpianto, o regret
Compare quando il medico sceglie un’opzione e poi prova rimpianto per
le alternative lasciate.
L’esperienza del rimpianto influisce fortemente sulla decisione.
Può portare anche a sovrastimare le probabilità di una diagnosi con
possibili gravi conseguenze per evitare il rimorso per una mancata
diagnosi
Questo Bias può portare fuori strada anche professionisti valenti ed
esperti
Bias del Rimpianto (Regret)
Esempio
La paura associata a scegliere una terapia aggressiva può indurre il
medico a valutare terapie alternative sopravvalutando l’effettiva portata
aggressiva del trattamento.
Euristica della chiusura prematura
(tipo particolare di E dell’ancoraggio)
E’ la tendenza a dichiarare chiuso prematuramente
un processo decisionale
Euristica della chiusura prematura
Esempio
Un uomo di 55 anni, grande fumatore, con diabete scarsamente
controllato viene visitato per vomito protratto.
Il suo medico, sospettando una gastroparesi diabetica, richiede una
radiografia dell’addome, che mostra una bolla gastrica aumentata.
Considerando la diagnosi confermata, il clinico non valuta altre possibili
cause neurologiche di vomito e non rileva l’edema papillare bilaterale e
l’atassia centrale.
Una successiva TC encefalica evidenzia lesioni multiple della fossa
posteriore.
Obbedienza cieca
Interruzione del processo decisionale in virtù di una
fonte di autorità, vera o presunta
Bias di genere
Tendenza a evitare diagnosi di malattia nel sesso
meno colpito
Bias sul numero di alternative
Scegliere più spesso un’opzione di trattamento
quando vi sarebbero più alternative
Influiscono poi sul processo decisionale:
- l’esperienza del medico
- la storia personale del medico
- la formazione del medico
- il tempo disponibile
- il contesto (ambulatorio, domicilio, urgenza, …)
-il comportamento del paziente
-i vincoli e le politiche di incentivazione dei medici
Strategie per migliorare il ragionamento clinico
Strategia Meccanismo o azione
Potenziare la componente critica nel ragionamento clinico
Prevedere un addestramento formale al pensiero critico nella formazione dei medici
Sviluppare l’intuizione e la consapevolezza
Fornire descrizioni dettagliate di CDR conosciuti con molteplici esempi clinici che ne illustrano gli effetti
Considerare le alternativePrevedere la valutazione obbligata delle possibili alternative: Che altro potrebbe essere?
da Croskerry 2009, mod.
Strategia Meccanismo o azione
Ridurre il ricorso alla memoriaMigliorare la precisione dei giudizi attraverso supporti cognitivi: promemoria, linee guida per la pratica clinica, algoritmi, palmari
Simulazione
Sviluppare prove mentali, strategie cognitive di accompagnamento o scenari clinici specifici per permettere il manifestarsi dei bias cognitivi e l’analisi delle loro conseguenze
Ottimizzare le condizioni di lavoroAssicurare adeguate risorse e ottimizzare gli orari di lavoro per ridurre fatica, stress, privazione e debito di sonno
da Croskerry 2009, mod.
Strategia Meccanismo o azione
Minimizzare la pressione del tempoFornire tempo adeguato per un processo decisionale di qualità
Fornire feedback
Fornire ai decisori un feedback il più possibile rapido e affidabile, in modo che gli errori vengano subito riconosciuti, compresi e corretti, permettendo una migliore calibrazione da parte dei decisori
da Croskerry 2009, mod.
I METODI LOGICI
• Algoritmi
•Teorema di Bayes
L’Algoritmo
Metodo generale che risolve un problema attraverso
una sequenza definita di mosse.
O: sequenza di istruzioni che porta a compimento
un percorso conoscitivo e di azione codificato.
L’Algoritmo
(dal nome del matematico Ja’fal Muhammad ibn Musa al-Khawarizmi (780-840),
originario della città di Khawarizm, Uzbekistan)
Metodo generale che risolve un problema attraverso una
sequenza definita di mosse
Oppure:
Sequenza di istruzioni che porta a compimento un
percorso conoscitivo e di azione codificato.
IL TEOREMA DI BAYES
Considerando un insieme di alternative A1,A2,...An (partizione dello spazio degli eventi) si trova la seguente espressione per la probabilità condizionata:
P(A) è la probabilità a priori o probabilità marginale di A. "A priori" significa che non tiene conto di nessuna informazione riguardo E.
P(A|E) è la probabilità condizionata di A, noto E. Viene anche chiamata probabilità a posteriori, visto che è derivata o dipende dallo specifico valore di E.
P(E|A) è la probabilità condizionata di E, noto A.
P(E) è la probabilità a priori di E, e funge da costante di normalizzazione.
Intuitivamente, il teorema descrive il modo in cui le opinioni nell'osservare A siano arricchite dall'aver osservato l'evento E.
IL TEOREMA DI BAYES
Il teorema di Bayes (conosciuto anche come teorema della
probabilità delle cause), viene impiegato per calcolare la
probabilità di una causa che ha scatenato l'evento verificato.
Per esempio si può calcolare la probabilità che una certa
persona soffra della malattia per cui ha eseguito il test
diagnostico (nel caso in cui questo sia risultato negativo) o
viceversa non sia affetta da tale malattia (nel caso in cui il test
sia risultato positivo), conoscendo la frequenza con cui si
presenta la malattia e la percentuale di efficacia del test
diagnostico.
GLI STRUMENTI CHE
AUMENTANO LA SICUREZZA
• Il coinvolgimento del paziente (SharingSharing decisiondecision
makingmaking)
• Il lavoro in équipe
•S.E.A.
Grazie per l’attenzione
