Post on 06-Jun-2020
La Ventilazione non invasiva
Principi e Uso in Pediatria
Renato Cutrera Dir. U.O.C. Broncopneumologia
Dipartimento Medicina Pediatrica (Prof. A.G. Ugazio) Ospedale Pediatrico Bambino Gesù IRCCS - Roma
R. Cutrera, 2014 - cutrera@opbg.net
NIV: supporto ventilatorio utilizzando tecniche che non richiedono posizionamento di devices endotracheali. Il supporto ventilatorio viene effettuato con l’uso di interfacce (maschere o devices similari) attraverso il naso e/o la bocca del paziente. Per definizione questa tecnica è distinta dalle tecniche di ventilazione che bypassano le vie aeree superiori del paziente mediante l’uso di vie aeree artificiali (tubo endotracheale, [ETT], maschera laringea, tracheostomia).
DEFINIZIONE NIV
(THORAX 2000)
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The signal change that led to the recent proliferation of noninvasive ventilation came in the early 1980s with the introduction of the nasal continuous positive airway pressure (CPAP) mask for the treatment of obstructive sleep apnea.
Rideau and colleagues (25) of France proposed in 1984 that such masks should be used with positive pressure ventilators to achieve nocturnal respiratory muscle rest in patients with Duchenne muscular dystrophy (DMD), so that disease progression could thereby be slowed.
Lancet 1981 Apr 18;1(8225):862-5 Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Five patients with severe obstructive sleep apnoea were treated with continuous positive airway pressure (CPAP) applied via a comfortable nose mask through the nares. Low levels of pressure (range 4.5-10 cm H2O) completely prevented upper airway occlusion during sleep in each patient and allowed an entire night of uninterrupted sleep. Continuous positive airway pressure applied in this manner provides a pneumatic splint for the nasopharyngeal airway and is a safe,simple treatment for the obstructive sleep apnoea syndrome.
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Physiopathology of respiratory failure
Respiratory load Cystic fibrosis
COPD Upper airway obstruction
Respiratory muscles capacity
Neuromuscular disorders
Alveolar hypoventilation PaO2 and PaCO2
Ventilatory drive Ondine’s course
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Mechanical ventilation unloads the respiratory muscles
Respiratory load
Respiratory muscles
Mechanical
ventilation
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OBIETTIVI DELLA NIV A breve termine (compresi acuti): 1. Alleviare i sintomi 2. Ridurre il lavoro respiratorio 3. Migliorare o stabilizzare gli scambi gassosi 4. Ottimizzare il livello di confort percepito dal paziente 5. Buona sincronia paziente-ventilatore 6. Minimizzare il rischio 7. Evitare l’intubazione A lungo termine: 1. Miglioramento della durata e della qualità del sonno 2. Massimizzare la qualità di vita 3. Migliorare lo stato funzionale 4. Prolungare la sopravvivenza
Noninvasive Ventilation. Metha S an Hill N S. Am J Respir Crit Care Med, Vol 163.pp 540 – 577, 2001
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Preservare: Deglutizione Alimentazione Fonazione Tosse Riduce la necessità di: Intubazione Tracheostomia Previene: Danni alle corde vocali Danni alla trachea Infezione basse vie aeree
VANTAGGI NIV
Noninvasive Ventilation. Metha S an Hill N S. Am J Respir Crit Care Med, Vol 163.pp 540 – 577, 2001
Non-invasive positive pressure ventilation: current status in paediatric patients. W. Gerald Teague. PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2005) 6, 52–60
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Neuromuscular disorders Duchenne muscular dystrophy Spinal muscular atrophy Nemaline myopathy Rib cage and chest wall anomalies Progressive idiopathic and juvenile scoliosis Mild forms of asphyxiating thoracic dystrophy Advanced cystic fibrosis complicated by hypercarbia Obesity hypoventilation disorders Prader-Willi syndrome Morbid obesity with obstructive sleep apnoea syndrome Overlap syndromes (upper airway obstruction and restrictive lung dysfunction) Spina bifida (pulmonary complications – Arnold-Chiari malformation, restrictive lung dysfunction, upper airway obstruction) Cerebral palsy (laryngeal dystonia and restrictive lung dysfunction) Chronic upper airway obstruction Obstructive apnoea syndrome complicated by hypercarbia Down’s syndrome (maxillary hypoplasia, large tongue) Craniofacial syndromes with mid-facial or mandibular hypoplasia Chronic obstructive airways diseases – advanced cystic fibrosis NPPV less well established in treatment but with promise Laryngotracheomalacia Disorders with central alveolar hypoventilation
Non-invasive positive pressure ventilation: current status in paediatric patients.. W. Gerald Teague - PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2005) 6, 52–60
INDICAZIONI ALLA NIV
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CPAP: Continuous Positive Airway Pressure
Non Invasive Mechanical Ventilation
Ventilation VolumeTargeted Ventilation Pressure Targeted
Bi - level PAP
Bi – level PAP: Bi - level Positive Airway Pressure
CPAP
PSV PCV
PSV: Pressure Support Ventilation
PCV: Pressure Control Ventilation
NIV: MODALITA’
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Non Invasive Mechanical Ventilation
Ventilation Pressure Targeted
CPAP
CPAP: Continuous Positive Airway Pressure
NIV: MODALITA’
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Non assiste attivamente la inspirazione E’ basata sulla erogazione di una pressione continua, pre-definita, costante per l’intero ciclo respiratorio Elevazione pressione intraluminale vie aeree superiori a livelli superiori pressione transmurale critica che determina collasso vie aeree superiori (mantenendole pervie) Rilassamento muscoli dilatatori vie aeree superiori (azione mediata dai nervi sensitivi delle UA) Riduzione attività muscolare inspiratoria delle vie aeree superiori e del diaframma
CPAP: Continuous Positive Airway Pressure
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Aumenta l’FRC ed apre gli alveoli collassati o ipoventilati, riducendo lo shunt destro – sinistro intrapolmonare e migliorando l’ossigenazione. L’aumento della FRC può anche migliorare la compliance polmonare, riducendo il lavoro respiratorio Riducendo la pressione transmurale del ventricolo destro, CPAP può ridurre il post carico e aumentare l’output cardiaco
CPAP: Continuous Positive Airway Pressure
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Non Invasive Mechanical Ventilation
Ventilation Pressure Targeted
Bi - level PAP
Bi – level PAP: Bi - level Positive Airway Pressure
NIV MODALITA’: Bi - level PAP
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Ventilazione a Pressione Positiva Bi – fasica:
(Lower) Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP o PEEP)
(Higher) Inspiratory Positive Airway Pressure (IPAP o PIP)
tempo
Press
ione
EPAP IPAP PEEP
PS
NIV MODALITA’: Bi – level PAP
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Caratteristiche del ventilatore
THORAX 2000
EQUIPAGGIAMENTO
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Performance of ventilators for noninvasive positive-pressure ventilation in children
B. Fauroux, K. Leroux, G. Desmarais, D. Isabey, A. Clément, F. Lofaso, and B. Louis Eur Respir J 2008; 31: 1300–1307
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- Appropriata selezione della misura dell’interfaccia - Indossare correttamente l’interfaccia - Modelli possibilmente trasparenti - Volume dello spazio morto - Non stringere troppo i supporti all’interfaccia - Le interfacce dovrebbero essere spesso cambiate
INTERFACCIA NIV
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Umidificazione sistematica non necessaria
Umidificazione può alterare: - Compliance e resistenze del circuito - funzionamento dei triggers inspiratorio ed espiratorio - spazio morto
Secchezza eccessiva, però: - Aumento delle resistenze nasali - Aumento del lavoro respiratorio
Modifiche devono essere monitorate
UMIDIFICAZIONE NIV
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- Ventilatori NIV impiegano aria ambiente - Sorgente di O2 posizionata prossimalmente (FiO2 35%): nel circuito o direttamente nella maschera. - Arricchimenti più elevati richiedono un premiscelamento che necessita di O2 ad elevata pressione: disponibile per ventilatori concepiti per l’uso in T.I.
SUPPLEMENTAZIONE OSSIGENO IN NIV
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EFFETTI COLLATERALI E COMPLICANZE NIV
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THORAX 2000
CONTROINDICAZIONI ALLA NIV
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INSUFFICIENZA DEL TRATTAMENTO
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Interventions in the paediatric sleep laboratory: The use and titration of respiratory support therapies Karen Waters PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2008) 9, 181–192
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Sleep studies frequently lead to changes in respiratory support in children Eunicia Tan,1,2 Gillian M Nixon3 and Elizabeth A Edwards1,2 Journal of Paediatrics and Child Health 43 (2007) 560–563
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All patients living in Italy younger than 18 years on LTV at
home or in an institution on January 1st 2007
LTV defined as: “any child who, when medically stable, continued to
need a ventilator for at least 6 hours daily three months after the
institution of ventilation Medically stable was left to the judgment of
the child's consultant.
Modes of ventilatory support included CPAP, positive pressure
ventilation, negative pressure ventilation, phrenic nerve stimulation and
the use of ventilatory adjuncts, such as glossopharyngeal breathing
Pediatr Pulmonol. 2011 Jun;46(6):566-72.
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Detailed
information
obtained on
378 children
from 30
centres.
535 children identified from 57
centres .
.
Each centre received a brief postal questionnaire, querying the number of
children followed in that centre, who met the study criteria.
All centres not returning the questionnaire were subsequently contacted by telephone to confirm they had no children on LTV
For each paediatric patient receiving LTV, a second anonymous questionnaire was sent to
all 57 centres
1° questionnaire
2° questionnaire
Double counting of patients was avoided by matching sex, date and place of birth.
prevalence of LTV paediatric users
4.3/100,000 (95% CI: 3,9-4,8)
children younger than 18 years
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Esperienza U.O.C. Broncopneumologia OPBG Roma
Pazienti in NIV (216 pazienti)
7%
3%
21%6%
6%
6%
14%
3%
10%24%
Distrofie muscolari FCmiopatie obesitàPCI PWSSMA encefalopatieOndine/Rohhad altro
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136
4
28
29
6
8
6
20
7
4
3
2
Dati al 31.12.12 253 pz
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NIV in progressiva diffusione in età pediatrica nella gestione di molte patologie croniche (disordini da ipoventilazione, applicabilità a domanda) Non sono disponibili linee guida pediatriche, nè studi a lungo termine e su casistiche numerose e selezionate Esistono problemi tecnici irrisolti legati alle caratteristiche tecniche del ventilatore ed alla selezione di una adeguata interfaccia che coinvolge in modo particolare i bambini più piccoli. Le richieste di supporto respiratorio sono dinamiche a causa della crescita e della storia naturale della malattia di base Monitoraggi routinari possono portare a modifiche gestionali mirate
CONCLUSIONI
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VI Corso riservato a pediatri ospedalieri a
numero chiuso
Se siete interessati:
Arrivederci a Roma
Il 4 -6 Dicembre
Grazie a tutti per la attenzione
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